抗菌藥物在肺部感染時的應用進展課件

抗菌藥物在肺部感染時的應用進展1（優(yōu)選）抗菌藥物在肺部感染時的應用進展2

-內(nèi)酰胺類抗生素3青霉素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）

舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦頭孢菌素第一，二，三，四代碳青霉烯類頭酶素類

氧頭孢烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

-內(nèi)酰胺環(huán)4青霉素51928年弗萊明發(fā)明青霉素，1935年錢恩和弗羅里對之進行分離、提純和強化，1941年青霉素藥物上市，標志著人類進入

抗生素時代我國1953年試制成功青霉素6自然青霉素類抗菌譜：肺炎鏈球菌

β?溶血性鏈球菌金葡菌和表葡菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶應用：鏈球菌性心內(nèi)膜炎 大多數(shù)肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌腦膜炎藥代特點：半衰期短 間隔4-6小時使用氨基類青霉素抗菌譜：流感桿菌 腸類球菌 大腸桿菌對綠膿桿菌，克雷伯菌，腸桿菌等無作用特點：對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定口服變態(tài)反應多 皮疹耐青霉素酶的半合成青霉素 治療金葡菌甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林

MRSA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）MRSE（耐甲氧西林的表皮葡萄球菌）首選萬古霉素羧基青霉素

抗假單胞菌羧芐青霉素 第一個抗綠膿桿菌 現(xiàn)少用替卡西林 抗綠膿與氨基糖甙類有協(xié)同作用7青霉素8脲基青霉素美洛西林

氧哌嗪青霉素（哌拉西林）抗菌譜：綠膿桿菌

多數(shù)腸桿菌 流感桿菌 厭氧菌青霉素的不良反應抗生素中毒性較低超敏反應其他 粒細胞減少

血小板功能不良

溶血性貧血大劑量青霉素 抽搐甲氧西林間質(zhì)性腎炎β-內(nèi)酰胺酶抑制劑9克拉維酸（棒酸）+阿莫西林安美汀+替卡西林特美汀耐藥金葡菌綠膿桿菌厭氧菌舒巴坦（青霉烷砜鈉）+氨芐西林優(yōu)立新金葡菌流感桿菌腸桿菌科+頭孢哌酮舒普深葡萄球菌屬 假單胞菌屬脆弱類桿菌他唑巴坦+哌拉西林他唑仙特治星頭孢菌素第一代頭孢菌素頭孢噻吩 頭孢噻啶

頭孢來星

頭孢氨芐頭孢唑林

頭孢拉定抗菌特點對肺炎鏈球菌 金葡菌和表葡菌的作用較第二，三代為強對革蘭陰性菌的作用遠比第二，三，四代為弱3

腎毒性 頭孢唑啉

（先鋒Ⅴ號）10頭孢菌素11第二代頭孢菌素對腸桿菌科和克雷伯菌的作用較第一代為 強，對β-內(nèi)酰胺酶部分穩(wěn)定抗革蘭氏球菌的活性較第一代弱對綠膿桿菌及大多數(shù)腸桿菌，沙雷菌，不動桿菌等無效頭孢孟多頭孢呋辛頭孢克羅b-內(nèi)酰胺酶類抗生素的特點b-內(nèi)酰胺酶抑制劑六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用2

口服生物利用度好第二代抗菌譜更廣革蘭陽革蘭陰B-內(nèi)酰胺類：靶位是青霉素結(jié)合蛋白（PBP）和PBP1/PBP3。細菌性肺炎黃色粘稠量多根據(jù)嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗等選用無或低腎毒性的?？咕幬飳嵭蟹旨壒芾?

對絕大多數(shù)革蘭陰性桿菌具有較大的抗菌活性，抗菌譜擴大反復發(fā)作尿路畸形性傳播多用于呼吸道感染四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂衣原體和支原體感染凝血酶原/血小板功能影響。多粘菌素E/B

兩性霉素B制霉菌素

咪康唑 酮康唑主要由肝臟清除,但無明顯毒性反應發(fā)生，可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥,嚴密監(jiān)測肝功能。b-內(nèi)酰胺酶類抗生素的特點細胞膜通透性改變。1

對細菌的作用頭孢菌素12第三代頭孢菌素抗菌特點抗葡萄球菌的作用不如第一，第二代，對鏈球菌的抗菌活性比第一，第二代增強（部分）對絕大多數(shù)革蘭陰性桿菌具有較大的抗菌活性，抗菌譜擴大對大多數(shù)厭氧菌有抗菌活性對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但ESBLS能破壞其結(jié)構(gòu)大多數(shù)能通過血腦脊液屏障，常用于院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染頭孢菌素13第三代頭孢菌素的分組

氨基噻唑 亞氨基甲基頭孢菌素頭孢噻肟 頭孢三嗪對溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌具有強有力的活性，但對綠膿桿菌無效

抗綠膿桿菌頭孢菌素頭孢哌酮 頭孢他啶頭孢菌素14第四代頭孢菌素抗菌譜更廣 抗菌活性更強 對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定 包括誘導產(chǎn)生的染色體酶非常穩(wěn)定（MPC）對MRSA活性較低頭孢匹肟（馬斯平）頭霉素類抗菌素15

頭孢米諾鈉Cefminox

sodium（美士靈

Meicelin，明治制藥）1~2g

bid頭孢美唑Cefmetazon：（先鋒美他醇，三共制藥）對酶穩(wěn)定，對產(chǎn)ESBLs菌有效陽性，陰性，厭氧菌。頭孢西?。喊牒铣深^霉素C，穩(wěn)定頭孢替坦：G-〉一、二代。氧頭孢烯類抗生素16凝血酶原/血小板功能影響。 拉氧頭孢氟氧頭孢單環(huán)β-內(nèi)酰胺抗生素17抗菌譜相對較窄對革蘭陰性桿菌有較強的抗菌活性對革蘭陽性球菌，厭氧菌幾乎無抗菌作用與其它β-內(nèi)酰胺抗生素無明顯的交叉過敏反應氨曲南碳青霉烯類抗生素高效 快速殺菌作用廣譜

MRSA

嗜麥芽假單胞菌 伯克霍爾洋蔥假單胞菌耐酶明顯的抗生素后效應腎不全延長，透析可清除。泰能美平陰性菌/厭氧菌>亞胺培南2~16倍對金葡菌<

亞胺培南2~4倍中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道反應低腦脊液高，可用于腦膜炎。妊娠及哺乳期，小兒，老年慎用18β-內(nèi)酰胺酶類抗生素的特點19自然和耐青霉素酶的半合成青霉素，主要作用于革蘭陽性球菌特別是鏈球菌和金葡菌氨芐西林，羧基芐，脲基芐青霉素為廣譜青霉素，對許多需氧革蘭陰性菌感染的肺炎有效脲芐青霉素，氧哌嗪青霉素，羧芐青霉素和替卡西林對綠膿桿菌有效阿莫西林，替卡西林，氧哌嗪青霉素，氨芐西林和

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑相結(jié)合，可擴大抗菌譜，增強抗菌活性，對包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的細菌也有效β-內(nèi)酰胺酶類抗生素的特點20頭孢菌素，從第一到第二，再到第三，第四代，抗菌素的作用對需氧革蘭陰性桿菌的作用逐漸增強，而對革蘭陽性球菌的作用逐漸減弱。但第四代頭孢菌素對革蘭陽性球菌和腸球菌的作用，均比其他頭孢菌素為強。第三代頭孢菌素中，頭孢他啶抗綠膿最強。泰能美平具有廣泛的抗菌譜，可對厭氧和需氧的革蘭陽性和革蘭陰性菌都起作用。β-內(nèi)酰胺酶類抗生素治療肺部感染21社區(qū)獲得性肺炎健康者： 青霉素 大環(huán)內(nèi)酯類有基礎疾病：

β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素二代頭孢院內(nèi)獲得性肺炎標準療法 二代或三代頭孢

β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑綠膿 氧哌嗪青霉素 替卡西林 頭孢他啶 泰能特美汀 特治星+ 氨基糖甙類 喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類22細胞膜通透性改變。4

其他不明機制的作用b-內(nèi)酰胺酶類抗生素的特點我國1953年試制成功1928年弗萊明發(fā)明青霉素，無指征的預防藥物，

抗菌藥物預防性應用的基本原則提純和強化，1941年青霉素藥物上市，與b-內(nèi)酰胺酶類抗生素相比，抗菌譜抑制細菌外毒素或酶的形成抑制支氣管粘膜粘液的分泌 增進氣管上皮細胞的纖毛運動肝腎功能損害一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物癥狀、體征及血、尿常規(guī)等初步診斷確診為細菌性感染真菌、結(jié)核菌、支原體、衣原體、螺旋體缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。頭孢西?。喊牒铣深^霉素C，穩(wěn)定頭孢替坦：G-〉一、二代。5、細菌代謝狀態(tài)改變、營養(yǎng)缺欠、第二代抗菌譜更廣革蘭陽革蘭陰我國1953年試制成功氧氟沙星 加替沙星既往健康肺炎鏈球菌支原體5

大多數(shù)能通過血腦脊液屏障，常用于院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染14環(huán)：紅霉素、羅紅霉素(羅立得/欣 美羅/嚴迪)、地紅霉素、甲紅霉素、氟紅霉素?？死顾?長效)，諾邦（紅霉素衍生物）15環(huán)：阿齊紅霉素(希舒美，瑞奇，維路得，其仙)。16環(huán)：麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素。23大環(huán)內(nèi)酯類24大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特征對β-內(nèi)酰胺酶類抗生素無效的支原體，衣原體，軍團菌等有效。血藥濃度不高，但組織分布與細胞移行性良好。毒性低，變態(tài)反應少。大環(huán)內(nèi)酯類25大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的抗菌以外作用對細菌的作用破壞與抑制細菌生物膜的形成抑制細菌外毒素或酶的形成對炎癥和免疫細胞的作用降低中性粒細胞生成過多的氧自由基提高自然殺傷細胞的活性促進巨噬細胞分化對機體的其他作用增進氣管上皮細胞的纖毛運動抑制支氣管粘膜粘液的分泌4

其他不明機制的作用抗真菌，抗病毒作用大環(huán)內(nèi)酯類26大環(huán)內(nèi)酯類抗生素存在的缺點抗菌活性與β-內(nèi)酰胺酶類抗生素相比，抗菌譜偏窄，抗菌活性較弱。耐藥性多種細菌出現(xiàn)了耐藥性，大環(huán)內(nèi)酯之間存在交叉耐藥性。大環(huán)內(nèi)酯類27不良反應胃腸道刺激作用血管刺激作用肝臟毒副作用罕見副作用膽汁淤積型肝炎少見假膜性腸炎精神錯亂重癥肌無力惡化暴發(fā)性肝功能衰竭藥物相互作用較為多見增加地高辛，茶堿，華法令的濃度氨基糖苷類28分類第一類由鏈霉菌屬的培養(yǎng)濾液中提取鏈霉素

卡那霉素 妥布霉素第二類由小單胞菌屬的培養(yǎng)濾液中提取慶大霉素第三類 半合成糖苷類丁胺卡那 奈替米星氨基糖苷類29抗菌活性主要作用革蘭陰性桿菌和金葡菌對鏈球菌屬作用較差對厭氧菌無效特點較強的抗生素后效應每日一次給藥氨基糖苷類30臨床作用影響菌體蛋白合成的全過程，對靜止期細菌的殺滅作用較強。較少單獨應用，多聯(lián)合使用。與β-內(nèi)酰胺酶類抗生素聯(lián)合應用與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應用與糖肽類抗生素聯(lián)合使用與氟喹諾酮抗菌藥物聯(lián)合應用氨基糖苷類31不良反應神經(jīng)肌肉阻滯作用機制 抑制突觸前乙酰膽堿釋放阻滯突觸后乙酰膽堿受體表現(xiàn) 呼吸衰竭 機體癱瘓注意 快速注射

胸腹腔局部用藥腎毒性

可逆耳毒性

不可逆其他少見

血液系統(tǒng)

消化道癥狀喹諾酮類抗菌藥物32分類第一代 對革蘭陰性菌效果良好尿路感染氟哌酸 吡哌酸第二代 抗菌譜更廣 革蘭陽 革蘭陰多用于呼吸道感染氧氟沙星 加替沙星第三代 革蘭陽 革蘭陰 厭氧菌耐藥少莫西沙星喹諾酮類33特點抗菌譜廣革蘭陰 革蘭陽 厭氧菌非典型病原菌口服生物利用度好對組織和吞噬細胞具有較強的滲透性 體內(nèi)分布廣 應用范圍廣泛半衰期長可一天一次用藥相對便宜喹諾酮類34適應癥革蘭陰性桿菌引起的院內(nèi)獲得性肺炎治療MRSA所致的感染 患者不能耐受萬古霉素傷寒腸道感染如菌痢等衣原體和支原體感染結(jié)核（非首選藥物）喹諾酮類35不良反應胃腸道反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應過敏和皮膚反應

關節(jié)病肝腎功能損害糖肽類抗生素36抗菌活性 窄譜

革蘭陽

MRSA不良作用 耳毒性 腎毒性 過敏反應藥物 萬古霉素

替考拉寧去甲萬古霉素第一代對革蘭陰性菌效果良好肝臟毒副作用

膽汁淤積型肝炎

少見卡氏肺囊蟲 軍團病紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。強，對b-內(nèi)酰胺酶部分穩(wěn)定三、老年患者抗菌藥物的應用頭孢孟多頭孢呋辛頭孢克羅我國1953年試制成功卡氏肺囊蟲 軍團病甲氧西林苯唑西林氯唑西林根據(jù)嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗等選用無或低腎毒性的。革蘭陰革蘭陽 厭氧菌廣譜

MRSA

嗜麥芽假單胞菌

伯克霍爾洋蔥假根據(jù)患者腎功能減退程度以及藥物在體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。降低中性粒細胞生成過多的氧自由基氟哌酸吡哌酸間存在交叉耐藥性。3

對機體的其他作用抗菌譜：綠膿桿菌多數(shù)腸桿菌流感桿菌厭氧菌鏈球菌肺炎鐵銹色其他抗菌藥物37甲硝唑原蟲 厭氧菌二性霉素B深部真菌復方新諾明卡氏肺囊蟲 軍團病氯林可霉素吸入性肺炎B－內(nèi)酰胺類非B－內(nèi)酰胺類38抗生素作用機理質(zhì)粒1、干擾細菌細胞壁，不能生長繁殖。磷霉素環(huán)絲氨酸桿菌肽萬古霉素

B-內(nèi)酰胺類：靶位是青霉素結(jié)合蛋白（PBP）和PBP1/PBP3。(青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)類、其它非典型類)。2、損傷細胞膜，破壞屏障。多粘菌素E/B 兩性霉素B制霉菌素 咪康唑酮康唑3、影響細菌細胞的蛋白質(zhì)的合成，喪失生長繁殖的物質(zhì)基礎。氯霉素 四環(huán)素類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 氨基糖甙4、影響核酸的代謝，阻斷遺傳信息的復制。利福平 喹諾酮類5、影響葉酸合成?；前奉?、機理抑制結(jié)核環(huán)脂酸的合成。INH、乙硫異煙胺。39經(jīng)驗性治療前的病原學判斷40臨床資料細菌性肺炎黃色粘稠 量多克雷伯菌肺炎磚紅色 血樣或果凍樣鏈球菌肺炎鐵銹色綠膿桿菌肺炎綠色厭氧桿菌惡臭味白色念珠菌白色粘痰可拉成絲肺阿米巴感染巧克力樣腥臭味經(jīng)驗性治療前的病原學判斷影像學資料肺炎鏈球菌肺炎大葉性，肺段或亞肺段分布的均勻密度增高陰影

一般為單葉性 多發(fā)性肺段少見流感桿菌肺炎支氣管肺炎的改變 很少形成膿腫支原體肺炎形態(tài)多變模糊陰影呈游走性41經(jīng)驗性治療前的病原學判斷42影像學資料金葡菌肺炎多發(fā)肺浸潤 肺膿腫

肺氣囊

膿胸克雷伯菌肺炎多變早期為小葉浸潤

大葉實變 膿腫右肺

雙下肺

為好發(fā)部位葉間裂常常下垂綠膿桿菌肺炎彌漫性支氣管肺炎 多發(fā)性小膿腫經(jīng)驗性治療前的病原學判斷43肺部感染性質(zhì)1

社區(qū)獲得性肺炎既往健康肺炎鏈球菌支原體老弱病 綠膿桿菌

克雷伯菌 腸桿菌不動桿菌2

院內(nèi)獲得性肺炎革蘭陰61-75%金葡菌22-33%其他 厭氧菌 真菌經(jīng)驗性治療前的病原學判斷44肺部感染性質(zhì)吸入性肺炎混合感染 厭氧菌免疫力低下革蘭陰 厭氧菌

真菌卡氏肺囊蟲泌尿系45單純性 腸桿菌屬復雜性 變形桿菌

克雷伯桿菌

銅綠

不動反復發(fā)作 尿路畸形 性傳播消化道46幽門螺旋桿菌 阿莫西林 克拉霉素

甲硝唑腸道感染 喹諾酮類

氨基糖甙類病毒自限腹腔膿腫 厭氧菌 大腸

克雷伯

腸桿菌反復發(fā)作尿路畸形性傳播不合理使用和濫用結(jié)果：增加了藥品不良反應和藥源性疾病的發(fā)生；與糖肽類抗生素聯(lián)合使用三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，有不同的臨床適應證。四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂頭孢孟多頭孢呋辛頭孢克羅機制抑制突觸前乙酰膽堿釋放無指征治療用藥，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的抗菌以外作用綠膿氧哌嗪青霉素替卡西林頭孢他啶泰能肝臟毒副作用膽汁淤積型肝炎少見革蘭陰革蘭陽 厭氧菌凝血酶原/血小板功能影響。三、老年患者抗菌藥物的應用抗菌藥物在肺部感染時的應用進展與b-內(nèi)酰胺酶類抗生素相比，抗菌譜抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則其他 厭氧菌 真菌單胞菌的殺滅作用較強?？咕V：綠膿桿菌多數(shù)腸桿菌流感桿菌厭氧菌感染性心內(nèi)膜炎47溶血性鏈球菌葡萄球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)48通過血腦屏障骨和關節(jié)49金黃色葡萄球菌多見菌血癥 膿毒癥50血培養(yǎng)部位經(jīng)驗用藥聯(lián)合用藥氨基糖肽類+3代頭孢+抗假單胞菌+β-內(nèi)酰胺+酶抑制劑+碳青霉烯細菌耐藥的危害-后抗生素時代1928年弗萊明發(fā)明青霉素，1935年錢恩和弗羅里對之進行分離、提純和強化，1941年青霉素藥物上市，標志著人類進入

抗生素時代1944年發(fā)現(xiàn)金葡菌對青霉素耐藥抗生素（包括抗菌藥物磺胺類）G-銅綠假單胞菌耐藥

G+G-耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌（金葡菌）耐青霉素肺炎鏈球菌△1960’-

70’△1970’末-今天MRSA（E）VRE（SA）PRSPESBLsAMPC金屬酶其他耐碳青酶烯類部分G-桿菌

MDR-TB信號和警示△“抗生素時代”（1941-1975）已經(jīng)結(jié)束！我們將回到“抗生素前時代”！△多重耐藥預示我們進入了“后抗生素時代△我們將經(jīng)歷一段“脆弱期”，面臨著開創(chuàng)征服細菌感染的“第二個新時代”51細菌耐藥性機理細菌耐藥52突變耐藥性,分裂105-109代后。質(zhì)粒介導的耐藥性：R質(zhì)粒。染色體介導耐藥泵出機制1、產(chǎn)生滅活酶/純化酶超廣譜B－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）金屬B內(nèi)酰胺酶2、抗生素的滲透障礙：細胞壁/細胞膜通透性改變。3、靶位的改變：降低粘肽成分。4、拮抗物產(chǎn)量增加.5、細菌代謝狀態(tài)改變、營養(yǎng)缺欠、外界環(huán)境變化。(生物被膜)限制不合理用藥優(yōu)化抗生素治療提高療效減少和預防耐藥節(jié)藥醫(yī)療費目標53中華人民共和國衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會中華醫(yī)院管理學會全國藥學會《抗菌藥物2臨004床年1應0月用9日指導原則》54關于抗菌藥物不合理應用55抗菌藥物不合理應用主要表現(xiàn)。無指征的預防藥物，無指征治療用藥，選擇錯誤的品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。不合理使用和濫用結(jié)果：增加了藥品不良反應和藥源性疾病的發(fā)生；另外造成了細菌耐藥性的不斷增長，致抗菌藥物不斷減效甚至失效，危及人類身體健康和生命安全?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t56一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物癥狀、體征及血、尿常規(guī)等初步診斷確診為細菌性感染真菌、結(jié)核菌、支原體、衣原體、螺旋體缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。2

抗革蘭氏球菌的活性較第一代弱藥代特點：半衰期短 間隔4-6小時使用廣譜

MRSA

嗜麥芽假單胞菌

伯克霍爾洋蔥假強，對b-內(nèi)酰胺酶部分穩(wěn)定是否自乳汁分泌?,至今沒有任何藥物是安全的.我國1953年試制成功卡氏肺囊蟲 軍團病一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表1.廣譜

MRSA

嗜麥芽假單胞菌

伯克霍爾洋蔥假1935年錢恩和弗羅里對之進行分離、提高自然殺傷細胞的活性第三類 半合成糖苷類1935年錢恩和弗羅里對之進行分離、厭氧桿菌惡臭味大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的抗菌以外作用

磷霉素環(huán)絲氨酸桿菌肽萬古霉素根據(jù)嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗等選用無或低腎毒性的。阻滯突觸后乙酰膽堿受體第一代對革蘭陰性菌效果良好阿莫西林，替卡西林，氧哌嗪青霉素，氨芐西林和b-內(nèi)酰胺酶抑制劑相結(jié)合，可擴大抗菌譜，增強抗菌活性，對包括產(chǎn)生b-內(nèi)酰胺酶的細菌也有效一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物癥狀、體征及血、尿常規(guī)等初步診斷確診為細菌性感染真菌、結(jié)核菌、支原體、衣原體、螺旋體缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。與糖肽類抗生素聯(lián)合使用二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物根據(jù)病原菌種類及對抗菌藥物敏感或耐藥獲取病原學:住院病人在治療前，先留標本，送培養(yǎng)，門診病人可以根據(jù)病情開展藥敏工作。危重患者:發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬?7況經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥58各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂59根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬镱A防性應用的基本原則60抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則61一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表1.1）62

（一）基本原則：許多藥物主要經(jīng)腎排出.腎功能減退者的原則。盡量避免使用腎毒性藥物或調(diào)整方案。根據(jù)嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗等選用無或低腎毒性的。根據(jù)患者腎功能減退程度以及藥物在體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，可應用，但需調(diào)整。腎毒性藥物避免用.如確有指征，需進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥；需嚴密監(jiān)測患者腎功能。二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表1.2）藥物在肝臟代謝過程復雜.注意幾種情況。主要由肝臟清除,但無明顯毒性反應發(fā)生，可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥,嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。主要經(jīng)肝臟清除或代謝，并可導致毒性反應,避免使用(氯霉素、利福平、紅霉素酯化物)。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，同時有腎功能減退的需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。63三、老年患者抗菌藥物的應用生理性退變，免疫功能減退.需注意以下事項。1.

腎功能呈生理性減退，主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，正常治療量的2/3～1/2。(β內(nèi)酰胺類)2. 宜選用毒性低并具殺菌作用(β內(nèi)酰胺類),有腎毒性避免使用(