頸動(dòng)脈硬化2Microsoft PowerPoint 演示文稿

頸動(dòng)脈粥樣硬化靳華副主任醫(yī)師洛陽市第一中醫(yī)院2021年1月25日

〔一〕發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但有研究說明：脂類代謝異常、平滑肌細(xì)胞增殖和炎癥因子刺激相互和影響是引起動(dòng)脈粥樣硬化各種病理改變的重要機(jī)制。研究指出，高血壓、糖尿病、膽固醇增高及吸煙等多種應(yīng)激因素也對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不良影響，而引起不同程度損傷后會(huì)發(fā)生以下變化。1、血液中的單核、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集和沉積在內(nèi)皮受損處，同時(shí)釋放血管活性物質(zhì)促使動(dòng)脈壁中層的平滑肌細(xì)胞大量增殖而突向管腔。2、內(nèi)皮細(xì)胞受損后，一氧化碳合成減少，此結(jié)果一方面導(dǎo)致血小板和白細(xì)胞分泌生長因子，這些生長因子擴(kuò)散到動(dòng)脈中層后也刺激平滑肌細(xì)胞的大量增生，另一方面刺激血管收縮，也加速平滑肌的增殖和動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。3、大量增殖的平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞攝取脂類變成泡沫細(xì)胞，從而形成動(dòng)脈粥腫，隨著平滑肌細(xì)胞的大量增生和纖維化進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)榘邏K，并由于斑塊的存在和血管剪切力的改變使斑塊外表破潰、出血及血栓形成使斑塊體積增大，管腔狹窄。有文獻(xiàn)報(bào)道斑塊發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處的病例占70.2%，發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和頸總動(dòng)脈其他部位的占29.8%，在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的病例很少，研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊較右側(cè)頸動(dòng)脈多見，常為首發(fā)。2、病變過程內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的早期改變。早期病變常位于頸動(dòng)脈球部的外側(cè)壁和后側(cè)壁。病情開展出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜脂紋形成，內(nèi)膜局限性隆起、外表光滑，不造成狹窄性改變。此種病變有可逆性。當(dāng)病變進(jìn)一步開展累及中層和外膜，形成纖維斑塊，造成中層平滑肌和外膜彈性纖維損壞。當(dāng)斑塊凸向管腔內(nèi)便引起不同程度的狹窄，當(dāng)狹窄程度.>70%時(shí)便會(huì)出現(xiàn)臨床病癥。隨著細(xì)胞性增生，脂類沉積、鈣化、出血、潰瘍和血栓形成，使斑塊病變更為復(fù)雜。斑塊潰瘍、出血和纖維帽破裂使正常情況下被覆蓋在斑塊內(nèi)的碎片被沖入腦循環(huán)中，成為短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死的原因。3、組織成分斑塊的病理組織成分主要有以下五大類：1〕膽固醇脂類；2〕彈性蛋白和氨基葡聚糖等結(jié)締組織；3〕平滑肌細(xì)胞；4〕巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞；5〕炎性細(xì)胞；和鈣鹽沉積。斑塊的組織成分決定其穩(wěn)定性。目前，多數(shù)人認(rèn)為，脂質(zhì)成分多的斑塊與腦缺血神經(jīng)系統(tǒng)病癥密切相關(guān)，并且斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量與斑塊內(nèi)出血及出血量呈正相關(guān)。另外，有腦缺血病癥患者的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生破裂的例數(shù)較無病癥患者多，斑塊的纖維帽薄，并有泡沫細(xì)胞清潤。4、病程進(jìn)展頸動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在老年，病變進(jìn)展一般比較緩慢，幾個(gè)月、幾年斑塊的大小、形態(tài)沒有明顯的改變，但當(dāng)斑塊增大造成頸動(dòng)脈狹窄和血流動(dòng)力學(xué)改變后開展速度不一，有的經(jīng)過數(shù)周到數(shù)月的時(shí)間，就會(huì)開展到明顯狹窄，而也有一些病例病變根本不開展，多年保持此狀態(tài)。而頸動(dòng)脈狹窄突然加重可能與動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、斑塊內(nèi)出血及附壁血栓形成有關(guān)，也不除外一些病例有夾層動(dòng)脈瘤形成。

〔三〕病理生理

頸動(dòng)脈粥樣硬化主要病理生理改變是引發(fā)腦缺血，其機(jī)制有兩種：1、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰的碎片或狹窄處形成的血栓被血流沖擊到遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈，甚至經(jīng)大腦WILLIS環(huán)進(jìn)入主要的腦動(dòng)脈，從而產(chǎn)生小的顱內(nèi)動(dòng)脈持久或短暫的閉塞，即所謂的“為栓塞理論〞；2、頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重狹窄后，側(cè)支建立不良而出現(xiàn)大腦灌注衰竭，在這些局部循環(huán)衰竭的部位形成血栓而發(fā)生腦梗死〔四〕臨床表現(xiàn)有長期吸煙、高血壓、糖尿病和高血脂病史的老年男性是發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群。頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者根據(jù)有無神經(jīng)系統(tǒng)病癥分為無病癥和有病癥兩類。無病癥性頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者沒有任何臨床病癥，即使通過影像學(xué)等檢查手段已經(jīng)證明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在并已造成不同程度的狹窄，甚至局部患者已有腔隙性腦梗死的影像學(xué)征象。局部病例在病變側(cè)頸部可以聽到由于頸動(dòng)脈狹窄而引起的血管雜音，并以此病癥而就診。有病癥性頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者是以短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕和缺血性腦卒中為主要表現(xiàn)。短暫性腦缺血發(fā)作是指：持續(xù)時(shí)間在24h以內(nèi)，典型發(fā)作在幾分鐘之內(nèi)的神經(jīng)功能異常，表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺麻痹、運(yùn)動(dòng)障礙、失語和暫短性單盲或稱黑曚，恢復(fù)后沒有病癥。有學(xué)者報(bào)道，源于頸動(dòng)脈粥樣硬化閉塞疾病的缺血性腦卒中的患者中有短暫性腦缺血發(fā)作的病例占50%---70%.當(dāng)患者發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)，便出現(xiàn)持續(xù)的、不能恢復(fù)的頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域腦梗死所致的臨床癥候群，以突出的視野缺損、失語以及不同程度的對(duì)側(cè)感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征。

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，可以沒有頸動(dòng)脈局部體征。在嚴(yán)重狹窄的患者中，有70%---87%可以在頸動(dòng)脈分叉的部位聽到血管雜音；另一體征是面動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，這與頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞后側(cè)支循環(huán)通過頸外動(dòng)脈分支建立有關(guān)。

〔五〕二維圖像

二位圖像檢查內(nèi)容主要包括：頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈和頸動(dòng)脈分叉部內(nèi)、外徑寬度，內(nèi)膜厚度、狹窄程度和動(dòng)脈收縮—舒張運(yùn)動(dòng)情況；病變的位置、形態(tài)、面積大小、外表光滑度、回聲情況等。在頸動(dòng)脈長軸切面上，可以顯示頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸外動(dòng)脈近段有不同程度的病變，常以頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和頸總動(dòng)脈多發(fā)，而頸外動(dòng)脈病變少見。早期的病變較輕，動(dòng)脈壁的三層結(jié)構(gòu)清楚，僅表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)那么樣增厚.>1mm，或有局限性的、直徑<0.5mm的斑點(diǎn)，病變局部的內(nèi)膜回聲增強(qiáng).當(dāng)病變進(jìn)一步開展，內(nèi)膜的動(dòng)脈粥腫增大、累及中層和外膜形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，此時(shí)，病變的頸動(dòng)脈管壁的強(qiáng)—弱—強(qiáng)三層結(jié)構(gòu)不清、成不規(guī)那么的強(qiáng)回聲，動(dòng)脈壁的收縮運(yùn)動(dòng)減弱，可見局限的、形態(tài)各異、大小不均、回聲不等斑塊突入管腔造成不同程度的狹窄；當(dāng)血栓形成時(shí)，引起管腔不同程度的狹窄，嚴(yán)重者管腔被完全阻塞。

〔六〕彩色多普勒血流圖像

彩色多普勒血流圖像可以大大提高粥樣硬化斑塊的檢出率。由于二維圖像上的低回聲或弱回聲斑塊的灰階亮度與管腔內(nèi)的血液相近，僅靠二維圖像難以發(fā)現(xiàn)這種斑塊的存在，而通過彩色血流“充盈缺損〞征象，很容易確定斑塊的存在和位置，并根據(jù)充盈缺損的形態(tài)、面積大小來判定斑塊的大小和狹窄的程度。同時(shí)提供斑塊外表潰瘍、內(nèi)出血等不穩(wěn)定因素的信息，準(zhǔn)確的判定斑塊的性質(zhì)和血流動(dòng)力學(xué)改變情況。當(dāng)病變較輕、僅為內(nèi)膜增厚或小的斑塊改變時(shí)，彩色多普勒血流圖像無明顯變化，僅表現(xiàn)出單純的血流邊緣1不光滑。當(dāng)斑塊凸入管腔而引起一定程度的狹窄時(shí)，斑塊局部彩色血流信號(hào)缺損，呈現(xiàn)出彩色血流“充盈缺損區(qū)〞，這一征象對(duì)與組織回聲相近的低回聲或弱回聲斑塊的診斷有重要意義。同時(shí)，狹窄段血流增快而使血流顏色變亮可形成湍流，當(dāng)血栓形成時(shí)腔內(nèi)狹窄進(jìn)一步加重至完全阻塞時(shí)，腔內(nèi)血流可呈零星樣或無血流信號(hào)顯示。

〔七〕頻譜多普勒?qǐng)D像

頸動(dòng)脈粥樣硬化的頻譜改變情況與斑塊大小、狹窄程度及血流動(dòng)力學(xué)情況有直接關(guān)系。小的斑塊不引起血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，沒有頻譜的改變。一般當(dāng)狹窄的殘腔內(nèi)徑減少50%或同心圓形狹窄面積>75%時(shí)將有頻譜的改變。當(dāng)斑塊造成管腔明顯狹窄時(shí)，在狹窄的部位可出現(xiàn)湍流頻譜，頻譜形態(tài)異常，頻窗充填、收縮期最大峰速明顯增加，舒張期速度增快，而狹窄遠(yuǎn)端血流頻譜為阻塞樣頻譜波峰圓鈍，頻窗充填，頻帶增寬、最大峰速不同程度的減低，嚴(yán)重阻塞的病例甚至測不到血流頻譜?！舶恕嘲邏K的超聲圖像特征與其性質(zhì)的關(guān)系1、二維圖像判定斑塊性質(zhì)一般根據(jù)斑塊的回聲特征，將斑塊分為強(qiáng)回聲、等回聲、低回聲斑塊，又根據(jù)斑塊內(nèi)不同程度回聲面積的大小分為均質(zhì)性與非均質(zhì)性斑塊。以斑塊內(nèi)有超過20%面積的回聲與其他局部回聲不同定位為非均質(zhì)性斑塊，該特征與斑塊內(nèi)出血、血栓和潰瘍等病變有關(guān)，就斑塊回聲特點(diǎn)而言，低回聲斑塊和非均質(zhì)性斑塊是危險(xiǎn)性斑塊。扁平型斑塊是指基底面較大、外表光滑、被認(rèn)為是相對(duì)穩(wěn)定的斑塊。而不規(guī)那么型斑塊的外表也有不同程度的破潰、出血或血栓附著，并且凸入管腔局部較大，更易受血流的沖擊而脫落，因此，與潰瘍型斑塊一樣被認(rèn)為是極易引起微栓子脫落，阻塞遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈的危險(xiǎn)性斑塊。

有人根據(jù)斑塊的病理成分和相應(yīng)的組織回聲，將斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑塊。軟斑是由脂肪細(xì)胞、膠原和彈性纖維及炎性細(xì)胞包裹形成的動(dòng)脈粥腫，超聲圖像為均勻或不均勻的、形態(tài)不定的弱、低回聲；硬斑是軟斑大量的鈣鹽沉積后呈現(xiàn)較強(qiáng)回聲可伴有聲影的斑塊?；旌习邏K也稱復(fù)雜斑塊，該類斑塊由大量的脂肪、纖維、鈣化、血栓及細(xì)胞碎片組成，表現(xiàn)為回聲不均勻的、強(qiáng)度不等的、形態(tài)極不規(guī)那么的、范圍較廣，常發(fā)生斑塊潰瘍、斑塊內(nèi)出血及壞死，容易造成嚴(yán)重的狹窄和栓子脫落，被認(rèn)為是引起腦栓塞的危險(xiǎn)性斑塊。2、彩色多普勒血流圖像判定斑塊性質(zhì)彩色多普勒血流圖像在判定斑塊性質(zhì)方面也起重要的作用。由于弱回聲斑塊在單純的二維圖像上很難與管腔內(nèi)的血流相區(qū)別，因此，有時(shí)給診斷造成一定的困難。通過彩色血流“充盈缺損〞區(qū)域可以判定各種回聲斑塊，特別是弱回聲斑塊的存在，形態(tài)和大小。有文獻(xiàn)報(bào)道，彩色血流“充盈缺損〞區(qū)域，在確定斑塊外表附著的，近期形成弱回聲血栓，斑塊外表潰瘍及斑塊內(nèi)出血等病變方面起重要的作用。如斑塊外表附著的弱回聲血栓時(shí)，可見斑塊彩色血流“充盈缺損〞區(qū)域超過二維圖像顯示的斑塊范圍，此而多余的、呈弱回聲區(qū)域考慮為斑塊外表的附著新鮮血栓或出血的存在。但此征象的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究，并且對(duì)弱回聲斑塊伴有血栓、出血和潰瘍的病變時(shí)，依靠此征象很難做出正確判斷的。這種情況下應(yīng)結(jié)合其他檢查來綜合判定。

〔九〕頸動(dòng)脈狹窄程度的判定

1〕、超聲形態(tài)學(xué)判定狹窄程度：根據(jù)頸動(dòng)脈二維和彩色多普勒血流圖像測定頸動(dòng)脈病變部位內(nèi)徑或面積狹窄百分率確定狹窄程度，而選擇后種測定方法更能真實(shí)反映管腔狹窄情況，一般將頸動(dòng)脈狹窄程度分為四級(jí)：輕度狹窄〔面積狹窄百分率<50%〕、中度狹窄〔面積狹窄百分率50%—69%〕、重度狹窄〔面積狹窄百分率70%—99%〕和完全閉塞?，F(xiàn)在每個(gè)醫(yī)院采用不同的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表6—3、表6—4、

表6—3頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)1表6—4頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)2然而，很多因素影響血流速度，如高血壓能引起血流速度增快，而心力衰竭血流速度減低。除此之外，頸動(dòng)脈局部的病變也會(huì)影響血流速度和狹窄程度的測定。多發(fā)的，分散的或范圍較廣的頸動(dòng)脈斑塊存在時(shí)，近端和遠(yuǎn)端的斑塊造成不同程度的狹窄和血流壓力的減小，使狹窄部位的減低。特別當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段有斑塊時(shí)，超聲不能顯示它的存在，往往忽略了其對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流動(dòng)力學(xué)的影響。如果異常頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，顱內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)Wills環(huán)和頸內(nèi)一外動(dòng)脈吻合支開放，在一定程度上可見維持腦的供血，而不產(chǎn)生嚴(yán)重的腦缺血病癥，而顱內(nèi)，外循環(huán)建立后，狹窄對(duì)側(cè)的頸總、頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈將隨之出現(xiàn)代償性的血流速度增快等一系列血流動(dòng)力學(xué)改變，此時(shí)單以血流速度進(jìn)行判斷會(huì)造成狹窄對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈狹窄的錯(cuò)誤診斷。腦血管痙攣等疾病都會(huì)引起頸動(dòng)脈血流速度不同程度的地增快，從而影響頸動(dòng)脈狹窄程度的判定病例一患者：某女，41歲主訴：頭暈Bp：110/70mmHg自頸內(nèi)動(dòng)脈起始段遠(yuǎn)端1cm處可見管腔呈梭形明顯變細(xì)，最窄處內(nèi)徑約1.6mm，內(nèi)血流緩慢，血流頻譜失常。PS:12.6cm/s。超聲診斷：1.頸部大動(dòng)脈硬化并粥樣斑塊形成。2.右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈先天性發(fā)育異常狹窄〔并血栓？〕。上圖：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜以下圖：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段血流頻譜右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈上圖：狹窄前血流頻譜以下圖：狹窄處血流頻譜自頸內(nèi)動(dòng)脈起始段遠(yuǎn)端1cm

處可見管腔呈梭形明顯變細(xì)，最窄處內(nèi)徑約1.6mm，內(nèi)血流緩慢，血流頻譜失常。PS:12.6cm/s。

圖1：頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈圖2：頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈圖3：頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈病例二：患者：某女，73