陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑全套

陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑全套一、陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤植入）（ICD-10：O72.0/O72.2），行手取胎盤術(shù)或清宮（ICD-9-CM-3：75.4/69.02/69.52）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）和《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）]和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.病史：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。檢查胎盤見部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔考慮胎盤部分殘留；產(chǎn)后30分鐘胎盤仍不排出考慮胎盤滯留或胎盤粘連。2.體征：檢查宮底較高，胎盤剝離不全或胎盤剝離后滯留于宮腔。3.排除軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）]和《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》（謝幸、孔北華、段濤主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年）。1.一般處理：建立雙靜脈通路維持血液循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測出血量和生命體征；留置尿量，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。2.胎盤因素（不包括胎盤植入）的處理：根據(jù)患者具體病情采用手取胎盤術(shù)和（或）清宮術(shù)。3.加強(qiáng)子宮收縮：胎盤清理后有宮縮乏力。4.預(yù)防性抗菌藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日3～7天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：O72.0/O72.2陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤植入）疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）凝血功能、血型和交叉配血、肝腎功能。（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）。（4）心電圖。（5）超聲（需注意觀察胎盤植入可能）。2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：大便常規(guī)、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白等。（七）治療開始于診斷當(dāng)日（八）治療選擇1.建立靜脈通道。2.對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕裂，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。3.如有宮腔操作可酌情使用抗菌藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血色素≥70g/L,不需要輸血治療2.子宮復(fù)舊佳，無壓痛，陰道流血量少。3.復(fù)查超聲宮腔內(nèi)無胎盤殘留。（十）變異及原因分析1.手取胎盤極度困難或活動(dòng)性出血考慮胎盤植入，退出此路徑。2.治療過程中出現(xiàn)感染、貧血及其他合并癥者，則退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。

二、陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為經(jīng)陰道分娩因胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤植入）（ICD-10:O72.0/O72.2）行手取胎盤術(shù)或清宮術(shù)（ICD-9-CM-3:75.4/69.02/69.52）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天內(nèi)時(shí)間手術(shù)當(dāng)日術(shù)后第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫、開實(shí)驗(yàn)室檢查單□上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷□抗休克，加強(qiáng)宮縮及對(duì)癥治療□支持治療□手取胎盤術(shù)或清宮術(shù)（必要時(shí)需要麻醉輔助）□

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用□向患者家屬交代病情及注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估產(chǎn)后出血治療效果□繼續(xù)對(duì)癥支持治療□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□普通飲食□心電監(jiān)護(hù)（產(chǎn)后2～4小時(shí)）至平穩(wěn)□留置導(dǎo)尿（必要時(shí)）□吸氧□預(yù)防感染□促宮縮治療□會(huì)陰擦洗，每日2次□監(jiān)測宮縮及產(chǎn)后出血情況臨時(shí)醫(yī)囑：□手取胎盤術(shù)或清宮術(shù)□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)□血交叉配血（必要時(shí)）□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）□心電圖□超聲□液體復(fù)蘇治療（晶體、膠體）□成分血輸入（必要時(shí)）長期醫(yī)囑:□產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□普通飲食□預(yù)防感染□促宮縮治療□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□必要時(shí)輸注血制品□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評(píng)估□進(jìn)行入院健康教育并發(fā)放宣教材料□靜脈抽血□觀察患者病情變化□保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰消毒2次/日□測體溫2次/日□飲食指導(dǎo)□夜間巡視□觀察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間術(shù)后第2天住院第4天住院第5～6天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者家屬交代病情、注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書□醫(yī)師查房□完成病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄□開出院醫(yī)囑□通知患者及家屬，交代出院后注意事項(xiàng)□醫(yī)師查房明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、產(chǎn)假證明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等□向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□普通飲食□抗感染治療□促宮縮治療□對(duì)癥支持治療□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□超聲□血hCG（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□普通飲食□對(duì)癥支持治療□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:□血常規(guī)□其他醫(yī)囑期醫(yī)囑□產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□普通飲食□對(duì)癥支持□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪主要護(hù)理工作□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)□產(chǎn)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□夜間巡視□觀察產(chǎn)婦情況：排尿、排便等□指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)□