理賠基礎(chǔ)知識(shí)-客戶經(jīng)理培訓(xùn)

理賠根底知識(shí)

精選ppt壽險(xiǎn)理賠根底知識(shí)一、壽險(xiǎn)理賠根本概念二、壽險(xiǎn)理賠根本流程三、理賠環(huán)節(jié)本卷須知精選ppt〔一〕理賠的定義理賠是保險(xiǎn)人對(duì)可能導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任的人身保險(xiǎn)合同約定事故進(jìn)行核定并作出相應(yīng)處理的行為。理賠就是“有理由的賠付〞理賠就是申請(qǐng)、審核、給付的過程；理賠就是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)銷售保單時(shí)的承諾；理賠就是客戶獲得保障、實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)權(quán)益的具體表達(dá)；理賠就是迅速而準(zhǔn)確地向被保險(xiǎn)人或受益人支付保險(xiǎn)金，防止騙賠和錯(cuò)誤理賠。精選ppt〔二〕理賠的內(nèi)容身故、殘疾、重大疾病、意外傷害醫(yī)療、住院醫(yī)療及住院津貼等保險(xiǎn)金給付因發(fā)生保險(xiǎn)事故而返還保費(fèi)因適用責(zé)任免除事由而退還保單現(xiàn)金價(jià)值因解除保險(xiǎn)合同而退還保費(fèi)因到達(dá)保險(xiǎn)責(zé)任而豁免保費(fèi)精選ppt〔三〕理賠的功能實(shí)現(xiàn)保障創(chuàng)立品牌回憶并檢驗(yàn)條款回憶并檢驗(yàn)業(yè)務(wù)員品質(zhì)回憶并檢驗(yàn)新契約作業(yè)與核保等環(huán)節(jié)管理水平通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、反響提示風(fēng)險(xiǎn)防止騙賠和錯(cuò)誤理賠。精選ppt〔四〕理賠的宗旨與原那么最大限度地滿足保戶應(yīng)得的保險(xiǎn)保障提供主動(dòng)、熱情、誠(chéng)懇、周到的理賠效勞求實(shí)原那么公平原那么效率原那么保密原那么本錢效益原那么遵紀(jì)守法原那么垂直管理原那么精選ppt精選ppt精選ppt壽險(xiǎn)理賠根底知識(shí)一、壽險(xiǎn)理賠根本概念二、壽險(xiǎn)理賠根本流程三、理賠環(huán)節(jié)本卷須知精選ppt〔一〕報(bào)案1.報(bào)案的方式：、、郵件、上門2.報(bào)案的內(nèi)容：〔事故時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件經(jīng)過、就診醫(yī)院、目前現(xiàn)狀、客戶聯(lián)系等〕3.報(bào)案受理的原那么：一個(gè)事故者發(fā)生的一次事故進(jìn)行一次報(bào)案受理，4.報(bào)案對(duì)險(xiǎn)種效力的影響：死亡報(bào)案將導(dǎo)致相關(guān)險(xiǎn)種的暫停狀態(tài)5.注意條款理賠指定醫(yī)院的要求6.注意條款責(zé)任免除是由精選ppt〔一〕報(bào)案報(bào)案受理要點(diǎn)1．接待報(bào)案應(yīng)注意禮貌周到，不得隨意解釋，不允許做任何與結(jié)論有關(guān)的理賠承諾。2．盡可能詳細(xì)地了解事故經(jīng)過，如發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，記錄在備注欄內(nèi)，供理賠人參考。3．根據(jù)保險(xiǎn)合同的險(xiǎn)種、出險(xiǎn)事故類型，告知客戶理賠申請(qǐng)的索賠時(shí)效、索賠申請(qǐng)應(yīng)提供的相關(guān)單證等資料。涉及醫(yī)療險(xiǎn)的案件，應(yīng)告知條款指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，超過500元的檢查需事先通知保險(xiǎn)公司。4．如報(bào)案時(shí)間延遲，應(yīng)告知對(duì)方條款規(guī)定的報(bào)案時(shí)限及延遲報(bào)案對(duì)理賠可能導(dǎo)致的影響，并了解報(bào)案延遲的原因。5．保險(xiǎn)事故涉及到傷殘責(zé)任者，應(yīng)特別指導(dǎo)報(bào)案人注意：在條款規(guī)定的傷殘鑒定時(shí)限〔一般為事故發(fā)生后180天〕到期前主動(dòng)與公司聯(lián)系進(jìn)行傷殘鑒定。6．涉及意外事故，應(yīng)了解事故的全過程，包括確切發(fā)生時(shí)間、原因、致傷物、受傷部位等。交通事故需向報(bào)案人了解所使用交通工具，及事故處理的交通部門名稱，但無需在報(bào)案階段強(qiáng)調(diào)免責(zé)內(nèi)容，如有效駕駛證、行駛證等，防止產(chǎn)生欺詐。涉及他人傷害賠案需了解涉及的公安部門。工傷事故提醒報(bào)案人申請(qǐng)索賠時(shí)提交單位出具的工傷證明。7．對(duì)于涉及身故、重大疾病和殘疾的理賠報(bào)案，報(bào)案受理人員應(yīng)在接到報(bào)案后立即電告壽險(xiǎn)報(bào)案：4008895569，健康險(xiǎn)報(bào)案：4008816816。8．理賠崗對(duì)理賠崗受理的報(bào)案，進(jìn)行報(bào)案確認(rèn)，并根據(jù)案件情況決定是否提起調(diào)查。精選ppt〔一〕報(bào)案接到以下報(bào)案案件必須展開即時(shí)調(diào)查：1．同一保險(xiǎn)事故死傷3人〔含〕以上或在當(dāng)?shù)赜兄卮笊鐣?huì)影響的。2．單個(gè)保險(xiǎn)標(biāo)的在一次保險(xiǎn)事故中，預(yù)計(jì)賠付金額在10萬〔含〕元以上的案件。3．對(duì)于重大疾病或患有慢性疾病的可疑醫(yī)療案件，報(bào)案時(shí)被保險(xiǎn)人仍在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的。4．對(duì)保險(xiǎn)事故責(zé)任認(rèn)定具有重要作用的相關(guān)證據(jù)可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)滅失的案件。5．可能涉及犯罪行為、責(zé)任免除事項(xiàng)的案件。6．其它認(rèn)為需要展開及時(shí)調(diào)查的案件。精選ppt〔二〕受理索賠申請(qǐng)時(shí)原那么上留存原始資料，但是可以留存復(fù)印件的資料，受理人員應(yīng)將復(fù)印資料與原件比照，核實(shí)無誤后由受理人員在復(fù)印件右上角空白處加蓋“原件已核對(duì)〞印章，并且受理人員和申請(qǐng)人〔或代理人〕簽署姓名與日期。對(duì)理賠后整個(gè)保險(xiǎn)合同效力終止的案件，應(yīng)將保險(xiǎn)合同原件收回。精選ppt〔二〕受理1.確認(rèn)申請(qǐng)人資格對(duì)被保險(xiǎn)人存活的保險(xiǎn)金〔高殘、傷殘、重大疾病、醫(yī)療等〕享有給付請(qǐng)求權(quán)的權(quán)利人是被保險(xiǎn)人本人或其法定監(jiān)護(hù)人。對(duì)身故保險(xiǎn)金享有給付請(qǐng)求權(quán)的權(quán)利人是被保險(xiǎn)人的身故受益人及其繼承人〔未指定身故保險(xiǎn)金受益人時(shí)為被保險(xiǎn)人的繼承人〕。權(quán)利人可以書面委托并授權(quán)親屬、朋友或代理人向保險(xiǎn)公司辦理索賠申請(qǐng)。精選ppt〔二〕受理2.銀行賬戶審核根據(jù)公司及監(jiān)管部門要求，所有理賠款項(xiàng)要求通過銀行轉(zhuǎn)賬的形式進(jìn)行支付。要求提供賬戶必須為受益人本人在銀行開設(shè)的個(gè)人結(jié)算賬戶。盡量提供銀行賬戶軟折的首頁(yè)復(fù)印件，對(duì)于提供硬卡的客戶需要同時(shí)提供開戶行的信息，包括行號(hào)〔至支行名稱〕、戶名、帳號(hào)。審核符合受理標(biāo)準(zhǔn)后，接受的原始證明和材料需要在?理賠文件交接憑證?上進(jìn)行登記，填寫日期，一式兩聯(lián)，客戶聯(lián)交客戶留存，業(yè)務(wù)聯(lián)隨案件流轉(zhuǎn)。精選ppt〔二〕受理3.索賠申請(qǐng)資料清單精選ppt〔二〕受理4.申請(qǐng)資料審核要點(diǎn)〔1〕身故保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)死亡證明須由公安部門或國(guó)家衛(wèi)生行政部門所屬的二級(jí)以上公立醫(yī)院出具。如被保險(xiǎn)人為宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡判決書。喪葬證明包括火化和土葬證明?；鸹C明由處理死者殯葬事宜的殯儀館出具；土葬證明由死者生前居住地的民政部門出具。戶籍注銷證明須由死者生前戶口所在地的戶籍登記機(jī)關(guān)出具。死亡證明、戶籍注銷證明、喪葬證明中應(yīng)保證其一為原件存檔或驗(yàn)證原件。精選ppt〔二〕受理4.申請(qǐng)資料審核要點(diǎn)〔2〕殘疾保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)殘疾鑒定書：在醫(yī)療終結(jié)后，由司法行政機(jī)關(guān)許可的具有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的對(duì)被保險(xiǎn)人肢體或功能狀況進(jìn)行明確詳盡說明的傷殘鑒定書。如要求公司協(xié)同進(jìn)行殘疾鑒定，需提供相關(guān)檢查報(bào)告及病歷。以上均要求提供原始件。精選ppt〔二〕受理4.申請(qǐng)資料審核要點(diǎn)〔3〕醫(yī)療保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)住院病歷一般包括住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄〔出院小結(jié)〕等。醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)：須為有國(guó)家財(cái)政部門監(jiān)制印章的正規(guī)有效收據(jù)。住院病歷的復(fù)印件需要由醫(yī)院蓋章確認(rèn)，醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)除涉及分割的外須為原始件。精選ppt〔二〕受理4.申請(qǐng)資料審核要點(diǎn)〔4〕涉及意外傷害事故之給付申請(qǐng)應(yīng)提供有關(guān)部門出具的事故證明原件，例如：工傷應(yīng)提供勞動(dòng)部門出具的?工傷事故責(zé)任認(rèn)定書?；交通事故應(yīng)提供交通管理部門出具的?交通事故責(zé)任認(rèn)定書?；涉及刑事責(zé)任者應(yīng)提供公安部門出具的證明材料。精選ppt〔二〕受理4.申請(qǐng)資料審核要點(diǎn)〔5〕境外出險(xiǎn)申請(qǐng)我公司健康險(xiǎn)和意外醫(yī)療險(xiǎn)條款原那么上不適用于國(guó)外出險(xiǎn)的索賠。遇境外出險(xiǎn)除須按照上述規(guī)定提供相應(yīng)索賠申請(qǐng)文件外，凡由境外當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)出具的索賠文件需依次辦理如下手續(xù)，本公司方可接收：經(jīng)當(dāng)?shù)睾戏üC機(jī)構(gòu)公證文件的有效性及真實(shí)性；經(jīng)當(dāng)?shù)赝饨粰C(jī)構(gòu)認(rèn)證上述公證文件；經(jīng)中國(guó)駐當(dāng)?shù)厮趪?guó)使領(lǐng)館認(rèn)可以上文件，并附使領(lǐng)館官方的中文翻譯件。精選ppt〔三〕立案1.立案條件立案必須同時(shí)符合以下條件：保險(xiǎn)事故確已發(fā)生；事故者是保險(xiǎn)單上的被保險(xiǎn)人；在保險(xiǎn)有效期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故；理賠申請(qǐng)?jiān)?保險(xiǎn)法?規(guī)定的時(shí)效之內(nèi)；事故損失屬保險(xiǎn)合同的保障范圍：對(duì)于不符合上述條件的案件，理賠人員將不予立案。精選ppt〔三〕立案2.可做撤消立案的案件有：客戶主動(dòng)申請(qǐng)撤消立案；經(jīng)核實(shí)我公司無其投保資料，客戶不能提供保單資料；不能提供與保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定有關(guān)的單證；其它確實(shí)可做撤消立案的事由。精選ppt〔四〕審核1.理賠審核概述理賠審核是指理賠人員通過審閱理賠案件的申請(qǐng)材料并依據(jù)保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)相關(guān)法律核定保險(xiǎn)事故及保險(xiǎn)責(zé)任并得出初步理賠意見的行為與過程。精選ppt〔四〕審核2.理賠資料審核內(nèi)容保單的審核理賠資料是否齊全、充分有效；保險(xiǎn)事故的原因與性質(zhì)；被保險(xiǎn)人和保障范圍的審核；是否屬合同責(zé)任免除范圍確定損失并理算保險(xiǎn)金額確定保險(xiǎn)給付受領(lǐng)人

精選ppt〔四〕審核3.理賠資料審核要求申請(qǐng)人、受托人、代理人的身份及身份證明的有效性、合法性。申請(qǐng)書是否受益人和投保單位〔團(tuán)險(xiǎn)〕簽章；注意申請(qǐng)人聯(lián)系方式以便確定在審核及調(diào)查環(huán)節(jié)中的聯(lián)系人。出險(xiǎn)時(shí)間及其保險(xiǎn)期限的關(guān)系；申請(qǐng)是否在索賠時(shí)效內(nèi)提出。注意出險(xiǎn)經(jīng)過的描述是否合理，是否與提交證明相符。出險(xiǎn)人所發(fā)生事故是否屬于該險(xiǎn)種保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。核定出險(xiǎn)人是否為保險(xiǎn)合同提供保障的人。審核理賠交接憑證上的文件形式、數(shù)量、票據(jù)號(hào)與案卷中的文件是否相符。精選ppt〔四〕審核4.保險(xiǎn)合同的相關(guān)內(nèi)容審核保單年度、繳費(fèi)次數(shù)。險(xiǎn)種責(zé)任：出險(xiǎn)所在保單年度，出險(xiǎn)當(dāng)期的保費(fèi)是否繳付，是否等待期出險(xiǎn)，是否為寬限期出險(xiǎn)，注意對(duì)照相應(yīng)版本條款進(jìn)行審核。保險(xiǎn)合同是否經(jīng)過復(fù)效，復(fù)效保單注意出險(xiǎn)時(shí)間與復(fù)效時(shí)間的關(guān)系，必要時(shí)根據(jù)出險(xiǎn)情況調(diào)閱投保書及復(fù)效告知書。投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的關(guān)系；保險(xiǎn)起止日期；繳費(fèi)期限、費(fèi)率〔有無加費(fèi)承?！?、投保人的職業(yè)、可能的收入；保額是否合理；投保日期與出單日期的關(guān)系，必要時(shí)調(diào)閱投保書及體檢報(bào)告書的原件。精選ppt〔四〕審核5.門診病歷材料的審核病歷是否符合醫(yī)院規(guī)定。首診日期及病史描述與出險(xiǎn)事實(shí)是否相符。每次就診記錄的連續(xù)性。病歷上記載的用藥及檢查治療與收據(jù)是否相符。精選ppt〔四〕審核6.住院病史的審核出具醫(yī)院是否符合條款要求。是否蓋有效的醫(yī)院病史復(fù)印章。精選ppt〔四〕審核7.醫(yī)療收據(jù)的審核〔1〕收據(jù)應(yīng)當(dāng)有財(cái)政部門的監(jiān)制章〔采用稅務(wù)監(jiān)制章的一般為民營(yíng)醫(yī)院〕，收據(jù)應(yīng)加蓋醫(yī)院的現(xiàn)金收訖章〔日期應(yīng)與病歷日期相對(duì)應(yīng)〕，急診應(yīng)有急診章。注意章印是否清晰，字體是否一致。收據(jù)有無涂改，大小寫是否統(tǒng)一，涂改處應(yīng)有醫(yī)院蓋章證明。〔2〕收費(fèi)工程與用藥、治療情況與出險(xiǎn)事實(shí)之間是否存在合理性。精選ppt〔四〕審核7.醫(yī)療收據(jù)的審核〔3〕注意高額檢查治療〔如CT、B超、核磁、電生理、心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖、PTCA等〕金額與收據(jù)所列金額是否相符，檢查費(fèi)與相應(yīng)報(bào)告或檢查結(jié)果與出險(xiǎn)事實(shí)是否相符?！?〕就診科別及治療內(nèi)容是否與出險(xiǎn)事實(shí)對(duì)應(yīng)。精選ppt〔四〕審核8.事故證明的審核注意真實(shí)性及可靠性。如不同證明的常規(guī)格式、通常的表達(dá)方式、章的規(guī)格。注意與申請(qǐng)人對(duì)出險(xiǎn)經(jīng)過描述的對(duì)應(yīng)性，是否存在不合理性。公安、交管部門出具的事故證明上往往有對(duì)事件的描述及責(zé)任的認(rèn)定。工傷事故要求出具勞動(dòng)部門的工傷事故責(zé)任認(rèn)定書必要時(shí)進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。精選ppt〔四〕審核9.死亡證明注意證明中記載的死亡原因、地點(diǎn)、導(dǎo)致死亡發(fā)生之疾病或事故開展情況。出具機(jī)構(gòu)的合法性〔由公安部門或二級(jí)以上公立醫(yī)院出具〕、證明的標(biāo)準(zhǔn)性。注意與出具人核實(shí)出險(xiǎn)情況和出具背景。精選ppt〔四〕審核10.居民死亡醫(yī)學(xué)證明介紹?居民死亡醫(yī)學(xué)證明書?由二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽發(fā)，?居民死亡推斷書?由各社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽發(fā)，?居民死亡確認(rèn)書?由公安機(jī)關(guān)簽發(fā)。?居民死亡醫(yī)學(xué)證明書?由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定格式，各級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理，共分四聯(lián)，第一聯(lián)為出證單位存根；第二聯(lián)為死亡個(gè)案信息聯(lián)，由出證單位定期寄送所在地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)；第三聯(lián)為戶籍管理部門注銷戶口憑證；第四聯(lián)為殯葬手續(xù)憑據(jù)。精選ppt精選ppt精選ppt〔四〕審核11.費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)審核補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)屬于損失補(bǔ)償性質(zhì)的業(yè)務(wù)，被保險(xiǎn)人不應(yīng)通過保險(xiǎn)獲得額外利益〔依照條款執(zhí)行〕。如醫(yī)療費(fèi)用在我司全額賠付時(shí)，須收取醫(yī)療原始收據(jù)。醫(yī)療險(xiǎn)理賠給付時(shí)，應(yīng)充分注意條款和協(xié)議的除外責(zé)任、等待期、既往史、比例給付、需社?；鹬Ц兜木植康挠嘘P(guān)特點(diǎn)和內(nèi)容執(zhí)行。精選ppt〔四〕審核12.定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)理算審核定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)在我司賠付時(shí)，可審核醫(yī)療費(fèi)原件后留存復(fù)印件，并在復(fù)印件上注明“已與原件核對(duì)無誤〞等字樣和復(fù)印人簽名，或提供收取收據(jù)原件機(jī)構(gòu)加蓋公章的復(fù)印件，并提供醫(yī)院住院費(fèi)用明細(xì)賬單。精選ppt〔五〕調(diào)查以下案件必須調(diào)查：所有身故案件；殘疾給付1萬元以上；保險(xiǎn)合同訂立2年內(nèi)，重大疾病保額3萬以上；意外事故死亡或人壽保險(xiǎn)合同訂立2年內(nèi)死亡的；醫(yī)療費(fèi)用給付金額5000〔含〕元以上的案件；住院日額保險(xiǎn)金申請(qǐng)給付住院天數(shù)30天〔含〕以上的案件；失能或身故豁免保費(fèi)3萬〔含〕元以上的案件；保險(xiǎn)合同生效或復(fù)效后2年內(nèi)因慢性疾病第一次申請(qǐng)理賠；申請(qǐng)次數(shù)頻繁者；醫(yī)院、被保險(xiǎn)人、業(yè)務(wù)員有不良記錄者；存在保險(xiǎn)欺詐、保險(xiǎn)犯罪或其它責(zé)任免除可能的案件；上級(jí)理賠人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)查的案件。精選ppt〔六〕審批目前采取總公司審批模式精選ppt〔七〕理賠角色定位您將在理