起搏器隨訪及程控課件

歡送光臨百多力公司起搏培訓(xùn)班PacemakerFollow-upandProgramming

起搏器隨訪及程控德國百多力公司中國區(qū)培訓(xùn)經(jīng)理楊羽3建立隨訪機(jī)制4隨訪目的了解起搏器及起搏器病人的狀況根據(jù)需要調(diào)整起搏參數(shù)，優(yōu)化起搏程序

起搏器自身程序的優(yōu)化

起搏器與病人之間的優(yōu)化

病人生活質(zhì)量的優(yōu)化及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥資料存檔病案5隨訪相關(guān)設(shè)備程控儀心電圖機(jī)磁鐵檢查床

建議：在給病人進(jìn)行測試和程控時，應(yīng)讓病人臥位或半臥位，以防不測發(fā)生6與隨訪有關(guān)的檢查心電圖動態(tài)心電圖起搏器功能，心律失常，病癥與起搏的關(guān)系超聲心動圖心功能評估，某些參數(shù)調(diào)整：如AV間期、VV間期X線透視或胸片導(dǎo)線位置、導(dǎo)線斷裂、絕緣層破損平板或踏車運(yùn)動試驗活動耐量評估、頻率適應(yīng)性評估7起搏器功能分析思路A起搏器功能起搏功能感知功能心房起搏功能心室起搏功能心房感知功能心室感知功能分析問題原因解決問題8起搏器功能分析思路B起搏器功能心房功能心室功能心房起搏功能心房感知功能心室起搏功能心室感知功能分析問題原因解決問題9臨床評估起搏系統(tǒng)評估起搏系統(tǒng)測試起搏器程控隨訪內(nèi)容資料存檔10臨床評估起搏系統(tǒng)評估起搏系統(tǒng)測試起搏器程控

資料存檔11臨床評估病癥體征心功能心律失常生活質(zhì)量起搏器傷口及囊袋12臨床評估起搏系統(tǒng)評估起搏系統(tǒng)測試起搏器程控

隨訪資料存檔13初始ECG記錄磁頻ECG記錄詢問+打印〔程控參數(shù)+統(tǒng)計報告〕測量電池/導(dǎo)線參數(shù)P波和R波振幅心房、心室閾值逆?zhèn)鲿r間〔可選那么的〕IEGM〔可選擇的〕起搏系統(tǒng)測試步驟14初始ECG記錄

記錄一小段心電圖

了解起搏器當(dāng)前的工作狀況

要在磁鐵或程控頭放上之前記錄初始ECG記錄盡管初始ECG記錄看上去正常，但額外的測試還是應(yīng)該進(jìn)行的！15初始ECG記錄DDD，心室為偽融合波16初始ECG記錄VVI，起搏不奪獲，感知正常17磁頻ECG通常，放上磁鐵會導(dǎo)致起搏器數(shù)跳或持續(xù)非同步起搏如果病人為自主心律，可放上磁鐵，強(qiáng)制起搏核對電池狀況。對大局部起搏器來說，磁鐵頻率是電池狀態(tài)的指示，磁鐵頻率將隨時間的推移而逐漸降低或階梯式降低ERI時的磁鐵頻率由各制造商提供記錄磁頻ECG，應(yīng)先走紙，再放磁鐵！磁頻ECG18BIOTRONIK的磁鐵頻率BIOTRONIK起搏器，如果磁鐵效應(yīng)程控為“自動〞，那么前10個心動周期為磁鐵頻率，頻率為90ppm，10個心動周期后，恢復(fù)原起搏方式及頻率BIOTRONIK磁鐵頻率BOS：90ppmERI：80ppm根底頻率減少11%電池電壓2.8V2.5V19磁頻ECG12345678910放磁鐵后，DDD

DOO，AVI=100msMagnetApplication20詢問+打印當(dāng)程控頭放在起搏器上時，目前絕大多數(shù)起搏器都可自動詢問詢問出來的數(shù)據(jù)〔程控參數(shù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)〕，將暫時保存在程控儀內(nèi)建議在進(jìn)行任何測試和程控之前，先進(jìn)行打印，防止重要統(tǒng)計數(shù)據(jù)喪失！初步印象評估詢問+打印21測量內(nèi)容

測量

測量電池/導(dǎo)線參數(shù)電池狀態(tài)：OK，ERI電池電壓：BOS：2.8V，ERI:

2.5V電池內(nèi)阻：會隨電量的減少而增加導(dǎo)線阻抗：400~2000

慢性期導(dǎo)線阻抗的絕對值并不重要，重要的是兩次隨訪之間的相對值…

有意義的阻抗降低，預(yù)示著短路發(fā)生，如絕緣層破損…

有意義的阻抗升高，預(yù)示著斷路發(fā)生，如導(dǎo)線斷裂、脫位等22電池/導(dǎo)線測試23測量P波或R波振幅

測量

測量P波或R波振幅測量心房或心室的心內(nèi)自主信號的振幅，測試結(jié)果用來優(yōu)化設(shè)定心房或心室的感知靈敏度通過暫時降低起搏頻率或改變起搏模式，讓所測試的心腔為自主心律值得注意的問題：降低起搏頻率通常不要低于40ppm，降低起搏頻率后，要時刻關(guān)注病人對慢心率的耐受程度24測量P波振幅25測量閾值測量測量心房和心室起搏閾值閾值：能夠引起心臟除極的最小電量，它由電壓和脈寬共同表述，如0.5V@0.4ms根據(jù)強(qiáng)度-脈寬曲線，脈寬越寬，獲得的電壓就越低；反之，脈寬越窄，獲得的電壓就越高習(xí)慣上都用0.4ms〔出廠值〕的脈寬測量閾值26強(qiáng)度-脈寬曲線0,511,52,02,5123Amplitude(V)Pulsduration(ms)effectivestimulationineffectivestimulationRheobase=URheo27測量閾值方法：通過暫時增加起搏頻率或改變起搏模式，讓所測試的心腔全部奪獲起搏頻率：比自身心率快10~20ppm起搏模式的選擇：測量心房閾值，可用DDD、DVI、AAI？、AOO？等測量心室閾值可選DDD，VVI，VOO等通常的做法是，讓脈寬恒定，逐漸降低電壓直到失奪獲，從而得到能夠持續(xù)奪獲心臟的最小電壓值得注意的問題：

三度房室阻滯的病人禁用AAI和AOO；病人對快起搏頻率的耐受性28心房閾值測量實例29心房閾值結(jié)果30測量VA傳導(dǎo)測量測量VA傳導(dǎo)時間〔BIOTRONIK〕測量心室起搏后是否有VA傳導(dǎo)以及VA傳導(dǎo)的時間指導(dǎo)程控：ARP或PVARPVA標(biāo)準(zhǔn)〔PMT預(yù)防〕過長的ARP或PVARP設(shè)定，可影響最大1:1跟蹤頻率31方法：起搏器以VDI模式起搏，測量心室起搏與隨后的心房感知事件之間的時間如果VA時間恒定，那么存在VA傳導(dǎo)測量VA傳導(dǎo)32測量VA傳導(dǎo)33IEGM

測量

IEGM對于某些復(fù)雜和疑難問題，可借助IEGM來判斷34IEGMDDD，心房未奪獲發(fā)現(xiàn)什么異常？35休息15分鐘36臨床評估起搏系統(tǒng)評估起搏系統(tǒng)測試起搏器程控

資料存檔37常用程控參數(shù)根底頻率：60~70ppm上限〔跟蹤〕頻率：120~160ppm夜間程序：頻率：50~55ppm開始時間：晚于上床30分鐘結(jié)束時間：早于起床30分鐘注意程控儀的時鐘38AV延遲程控：對于有自主AV傳導(dǎo)的病人，應(yīng)以促進(jìn)自主傳導(dǎo)為原那么優(yōu)點(diǎn)：保持心室天然的沖動順序雙心室同步節(jié)省電能，延長起搏器壽命盡量消除融合波和偽融合波，節(jié)省電能常用程控參數(shù)39感知靈敏度程控：按測得的P波或R波最小振幅的1/2設(shè)定感知靈敏度過高，可導(dǎo)致過感知，如感知肌電位等，抑制起搏脈沖發(fā)放；感知靈敏度過低，可導(dǎo)致感知缺乏，出現(xiàn)競爭性心律如果病人有陣發(fā)性AF，可適當(dāng)提高心房的感知靈敏度如果必須設(shè)定較高的感知靈敏度，應(yīng)采用雙極感知方式常用程控參數(shù)40模式轉(zhuǎn)換程控：對于有陣發(fā)性房顫、房撲或房速的病人，應(yīng)翻開模式轉(zhuǎn)換功能BIOTRONIK起搏器有兩種模式轉(zhuǎn)換算法ModeConversion：通過ARP的重整，ARP為模式轉(zhuǎn)換的頻率ModeSwitching：模式轉(zhuǎn)換的頻率，模式轉(zhuǎn)換后的起搏模式，X/8模式正轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)，Z/8模式逆轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)常用程控參數(shù)41WeeksafterimplantationThreshold(V)24681012014ChronicThresholdAcuteThreshold42常用程控參數(shù)輸出程控：根據(jù)測量到的閾值，通常將電壓設(shè)定為閾值電壓的2倍；起搏器依賴者，心室輸出可增加至2.5~3倍急性期過后，應(yīng)按上述原那么進(jìn)行調(diào)整。多數(shù)醫(yī)生喜歡設(shè)定為2.0~2.5V@0.4ms能量消耗公式：E=V2×t/R〔E:能量V:輸出電壓t:脈寬R:阻抗〕根據(jù)上述公式，當(dāng)需要較高輸出能量時，應(yīng)盡量采取延長脈寬的方法增加輸出能量，有利于節(jié)省起搏器的電能43BIOTRONIK起搏器的輸出電壓與能量消耗的關(guān)系EnergyConsumptionPacingVoltage2.4 4.8 7.2“倍壓器〞44BIOTRONIK起搏器輸出的優(yōu)化如何實現(xiàn)：如果閾值電壓2倍后>2.3V，那么采取延長脈寬重新測閾值，直到找到一閾值電壓2倍后，符合2.3V為止舉例：閾值=1.3V@0.4ms…1.2V@0.5ms…1.0V@0.75ms輸出設(shè)定=1.0V×2=2.0V/0.75msBIOTRONIK起搏器的輸出最好設(shè)定為

45省電的程控技巧遇高閾值時盡量采用低電壓，寬脈寬心房要是高輸出，降低心室輸出；心室要是高輸出，降低心房輸出延長AV延遲，讓自主房室傳導(dǎo)翻開AV滯后翻開頻率滯后夜間程序關(guān)閉導(dǎo)線阻抗監(jiān)測〔BIOTRONIK〕46導(dǎo)線極性程控：

起搏：單極/雙極；

感知：單極/雙極常用程控參數(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)雙極方式不易引起神經(jīng)/肌肉刺激抗干擾能力強(qiáng)不易發(fā)生交叉感知和遠(yuǎn)場感知起搏信號小，不易辨認(rèn)單極方式起搏信號大，易于辨認(rèn)易引起神經(jīng)/肌肉刺激抗干擾能力差易發(fā)生交叉感知和遠(yuǎn)場感知雙極導(dǎo)線越來越被廣闊臨床醫(yī)生接受！將有完全取代單極導(dǎo)線的趨勢！47臨床評估起搏系統(tǒng)評估起搏系統(tǒng)測試起搏器程控資料存檔

48資料存檔需要存檔的資料：初始ECG磁頻ECG統(tǒng)計打印測試結(jié)果打印最終程控參數(shù)打印