局部解剖與手術(shù)學(xué)課件

肺、縱隔肺（lungs）肺門（第一肺門）（pulmonaryhilum）：

縱隔面中部的凹陷，有主支氣管，肺動(dòng)、靜脈，支氣管動(dòng)、靜脈，淋巴管和肺叢出入處。肺（lungs）第二肺門（secondpulmonaryhilum）：各肺葉的葉支氣管和肺血管的分、屬支等出入處。出入肺門各結(jié)構(gòu)的總稱排列關(guān)系（前后V上ABV下）：肺上靜脈肺動(dòng)脈主支氣管肺下靜脈肺根（pulmonaryroot）：排列關(guān)系：上下：左：肺動(dòng)脈主支氣管肺上、下靜脈（ABV上下）排列關(guān)系：上下：右：上葉支氣管肺動(dòng)脈中下葉支氣管肺上、下靜脈（B上AB中下V上下）支氣管肺段支氣管樹（bronchialtree）：主支氣管（一級(jí)），肺葉支氣管（二級(jí)），肺段支氣管（三級(jí)）等逐級(jí)分支形成的樹支狀結(jié)構(gòu)支氣管肺段（肺段）（bronchopulmonarysegment）肺段支氣管及其所屬的肺組織含肺段支氣管，肺段動(dòng)脈和支氣管血管支呈錐形，尖朝向肺門，底向肺表面?zhèn)确稳~肺葉支氣管肺段支氣管支氣管肺段右上葉上葉支氣管尖段支氣管BI尖段SI后段支氣管BII后段SII前段支氣管BIII前段SIII中葉中葉支氣管外側(cè)段支氣管BIV外側(cè)段SIV內(nèi)側(cè)段支氣管BV內(nèi)側(cè)段SV下葉下葉支氣管上段支氣管BVI上段SVI內(nèi)側(cè)底段支氣管BVII內(nèi)側(cè)底段SVII前底段支氣管BVIII前底段SVIII外側(cè)底段支氣管BIX外側(cè)底段SIX后底段支氣管BX后底段SX側(cè)肺葉肺葉支氣管肺段支氣管支氣管肺段左上葉上葉支氣管上干尖后段支氣管尖后段

BI+BIISI+SII前段支氣管BIII前段SIII

上葉支氣管下干上舌段支氣管BIV上舌段SIV下舌段支氣管BV下舌段SV下葉下葉支氣管

上段支氣管BVI上段SVI內(nèi)側(cè)前底段支氣管內(nèi)側(cè)前底段

BVII+BVIIISVII+SVIII外側(cè)底段支氣管BIX外側(cè)底段SIX后底段支氣管BX后底段SX肺段切除的標(biāo)志：段間靜脈肺的淋巴肺的淋巴管：淺、深兩組，兩組肺內(nèi)較少吻合，肺門處明顯吻合，最后注入支氣管肺淋巴結(jié)淺組：臟胸膜深面深組：肺內(nèi)各級(jí)支氣管周圍肺淋巴結(jié)：肺內(nèi)支氣管周圍支氣管肺淋巴結(jié)：肺門周圍縱隔（mediastinum）

位置：胸腔正中偏左，矢狀位，分割左右胸膜囊及肺界限：

前—后：胸骨和肋軟骨內(nèi)側(cè)部—脊柱胸段上—下：胸廓上口—膈兩側(cè)：縱隔胸膜內(nèi)容：器官，結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織縱隔（mediastinum）分區(qū)：

四分法：上縱隔

下縱隔

前縱隔中縱隔后縱隔縱隔（mediastinum）分區(qū)：

三分法：前縱隔后縱隔上縱隔下縱隔上縱隔前層

胸腺左、右頭臂靜脈上腔靜脈上縱隔中層

主動(dòng)脈弓和三大分支迷走神經(jīng)膈神經(jīng)上縱隔后層

氣管食管左喉返神經(jīng)胸導(dǎo)管下縱隔前縱隔胸膜囊縱隔前淋巴結(jié)疏松結(jié)締組織淋巴結(jié)中縱隔心包心心大血管根部膈神經(jīng)心包膈血管返回下縱隔食管，胸主動(dòng)脈，奇靜脈，半奇靜脈，副半奇靜脈，胸導(dǎo)管，迷走神經(jīng)，交感干和內(nèi)臟大、小神經(jīng)后縱隔：下縱隔后縱隔食管胸主動(dòng)脈下縱隔后縱隔

奇靜脈半奇靜脈副半奇靜脈下縱隔后縱隔胸導(dǎo)管下縱隔后縱隔

迷走神經(jīng)交感干內(nèi)臟大、小神經(jīng)縱隔的左側(cè)面觀

以肺根為中心：

前下：心包的隆凸上：主動(dòng)脈弓及其分支的左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈后：胸主動(dòng)脈、左交感干及內(nèi)臟大神經(jīng)

縱隔的左側(cè)面觀

左膈神經(jīng)和心包膈血管：

主動(dòng)脈弓左前方—肺根前方—心包兩側(cè)—膈左迷走神經(jīng)：

主動(dòng)脈弓左前方—肺根后方—食管縱隔的左側(cè)面觀

左喉返神經(jīng)：主動(dòng)脈弓下緣發(fā)自左迷走神經(jīng)—

動(dòng)脈韌帶后外方—饒主動(dòng)脈弓向上行縱隔的左側(cè)面觀

食管上三角：鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和脊柱內(nèi)容：胸導(dǎo)管和食管上份

食管下三角：胸主動(dòng)脈，心包和膈內(nèi)容：食管下份縱隔的左側(cè)面觀

動(dòng)脈導(dǎo)管三角：位于主動(dòng)脈弓前方。前：左膈神經(jīng)后：左迷走神經(jīng)下：左肺動(dòng)脈內(nèi)容：動(dòng)脈韌帶，左喉返神經(jīng)，心淺叢縱隔的右側(cè)面觀前下：心包的隆凸后：食管，奇靜脈和右交感干上：右頭臂靜脈，奇靜脈弓，上腔靜脈，氣管和食管下：下腔靜脈縱隔的右側(cè)面觀右膈神經(jīng)和心包膈血管：

上腔靜脈右側(cè)—肺根前方—心包右側(cè)壁—膈右迷走神經(jīng)：

氣管右側(cè)—肺根后方—食管后面—在右鎖骨下動(dòng)脈的下緣發(fā)出喉返神經(jīng)縱隔腫瘤切除術(shù)食管瘤切除術(shù)腹膜與腹膜腔腹膜peritoneum為全身面積最大、配布最復(fù)雜的漿膜，由間皮及少量結(jié)締組織構(gòu)成，薄而光滑，呈半透明狀。襯于腹、盆腔壁內(nèi)表面的腹膜稱為壁腹膜parietalperitoneum或腹膜壁層；覆蓋腹、盆臟器表面的部分稱為臟腹膜visceralperitoneum或腹膜臟層。臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔peritonealcavity。一、概述男性腹膜腔為一封閉的腔隙；女性腹膜腔則通過輸卵管腹腔口，經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。壁腹膜較厚，與腹、盆壁之間還存有一層脂肪組織，稱腹膜下筋膜。臟腹膜緊貼覆于臟器表面，從組織結(jié)構(gòu)和功能方面都可視為器官的一部分，如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。腹腔和腹膜腔在解剖學(xué)上是兩個(gè)不同而又相關(guān)的概念。腹腔是指小骨盆上口以上由腹壁圍成的腔腹膜腔是臟、壁腹膜之間的潛在性腔隙，其中含少量的漿液。腹腔內(nèi)的臟器均位于腹膜腔之外。腹膜的功能吸收和分泌：正常、異常愈合防御腹上部腹膜的吸收力較下部強(qiáng)，所以腹部炎癥或手術(shù)后的病人多取半臥位，使有害液體流至下腹部，以減緩腹膜對(duì)有害物質(zhì)的吸收。二、腹膜與腹盆腔臟器的關(guān)系內(nèi)位器官:器官周圍幾乎被腹膜包繞。間位器官：三面被腹膜覆蓋。外位器官：僅一面被腹膜覆蓋。腹膜矢狀面示意圖(男)是指器官全部突向腹膜腔，各面均被腹膜所覆蓋的器官，如胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。腹膜內(nèi)位器官

是指大部分被腹膜覆蓋，僅少部分未被腹膜覆蓋的器官，如肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸上段、子宮、膀胱等。腹膜間位器官是指僅一面被腹膜覆蓋，其余面均不覆蓋腹膜的器官，如腎、腎上腺、輸尿管、胰、十二指腸降部和下部、直腸中下部等。腹膜外位器官三、腹膜形成的網(wǎng)膜、系膜和韌帶

腹膜由腹盆壁內(nèi)面移行于臟器表面或由一個(gè)臟器移行至另一個(gè)臟器表面的過程中，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶。這些結(jié)構(gòu)不僅對(duì)器官起著連接和固定的作用，也是血管、神經(jīng)出入臟器的途徑。

（－）網(wǎng)膜

由雙層腹膜構(gòu)成，薄而透明，兩層腹膜間夾有血管、神經(jīng)、淋巴管及結(jié)締組織等。自肝門向下移行至胃小彎和十二指腸上部的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。肝胃韌帶hepatogastricligament

自其左側(cè)部從肝門至胃小彎，含有胃左和胃右血管、胃左和胃右淋巴結(jié)及至胃的神經(jīng)等。肝十二指腸韌帶hepatoduodenalligament

自小網(wǎng)膜的右側(cè)部連接肝門與十二指腸上部，其內(nèi)有出入肝的重要管道系統(tǒng)，即右前方的膽總管、左前方的肝固有動(dòng)脈和兩者后方的門靜脈及淋巴和神經(jīng)組織。

1、小網(wǎng)膜lesseromentum網(wǎng)膜孔o(hù)mentalforamen網(wǎng)膜囊omentalbursa當(dāng)肝破裂出血時(shí)，可壓迫小網(wǎng)膜右側(cè)部?jī)?nèi)的門靜脈和肝動(dòng)脈，暫時(shí)減少肝的出血量。

網(wǎng)膜

連于胃大彎和橫結(jié)腸之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。胃結(jié)腸韌帶gastrocolicligament

胃前、后壁的臟腹膜自胃大彎和十二指腸上部向下延續(xù)構(gòu)成了大網(wǎng)膜的前葉（雙層腹膜），下垂至橫結(jié)腸時(shí)，不完全地貼附于橫結(jié)腸的表面橫結(jié)腸系膜為大網(wǎng)膜前葉下垂一段后，向后上返折形成大網(wǎng)膜的后葉（雙層腹膜），向后上連于橫結(jié)腸2大網(wǎng)膜greateromentum大網(wǎng)膜前、后葉間的腔隙是網(wǎng)膜囊的下部，隨著年齡的增長(zhǎng)，大網(wǎng)膜前后兩葉常粘連愈著，致使其間的網(wǎng)膜囊下部消失。大網(wǎng)膜前葉或后葉的兩層腹膜間含有許多血管分支，胃大彎下約1cm處可見胃網(wǎng)膜左、右血管，它們分別向胃及大網(wǎng)膜發(fā)出分支，沿大網(wǎng)膜血管分支附近多有脂肪沉積并含許多巨噬細(xì)胞，后者有重要防御功能?；铙w狀態(tài)下，大網(wǎng)膜的下垂部分?？梢苿?dòng)位置，當(dāng)腹膜腔內(nèi)有炎癥時(shí)，常由于大網(wǎng)膜的粘連、包繞而限制了炎癥的擴(kuò)散。小兒的大網(wǎng)膜較短不易發(fā)揮上述作用，故小兒常易患彌漫性腹膜炎。大網(wǎng)膜的血管常用作心冠狀動(dòng)脈橋接術(shù)中的供體血管。整形外科常使用帶血管蒂的大網(wǎng)膜片鋪蓋胸、腹壁或顱骨創(chuàng)面作為植皮的基礎(chǔ)。大網(wǎng)膜greatomentum是位于小網(wǎng)膜和胃后方的扁窄間隙，又稱小腹膜腔。邊界上壁：肝尾葉及隔下方的腹膜。前壁：由上向下依次為小網(wǎng)膜、胃后壁腹膜和大網(wǎng)膜前葉。下壁：大網(wǎng)膜的前、后葉返折部。后壁：由下向上依次為大網(wǎng)膜后葉、橫結(jié)腸及其系膜以及覆蓋胰、左腎、左腎上腺等處的腹膜。左側(cè)壁：脾、胃脾韌帶和牌腎韌帶。3．網(wǎng)膜囊omentalbursa網(wǎng)膜囊omentalbursa網(wǎng)膜孔約在第12胸椎至第2腰椎體前方的范圍內(nèi)邊界上界：肝尾葉，下界：十二指腸上部，前界：肝十二指腸韌帶，后界：腹膜覆蓋的下腔靜脈。成人網(wǎng)膜孔可容1～2指。網(wǎng)膜囊位置較深，胃后壁穿孔時(shí)，胃內(nèi)容物常局限于此囊內(nèi)，給早期診斷帶來一定困難。腹膜腔橫切面示意圖（通過網(wǎng)膜孔）

由于壁、臟腹膜相互延續(xù)移行，形成許多將器官系連固定于腹、盆壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)稱為系膜，其內(nèi)含有出入器官的血管、神經(jīng)及淋巴管和淋巴結(jié)等。主要的系膜有腸系膜、闌尾系膜、橫結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸系膜等。（二）系膜腹模形成的結(jié)構(gòu)

1、腸系腹mesentery是將空、回腸系連固定于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，面積較大，整體呈摺扇形腸系膜根radixofmesentery

長(zhǎng)約15cm，自第2腰椎左側(cè)起，斜向右下跨過脊柱及其前方，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方

系膜的腸緣系連空、回腸，長(zhǎng)達(dá)6～7m，由于腸系膜根與其腸緣長(zhǎng)度相差懸殊，故腸系膜形成許多皺褶。腸系膜長(zhǎng)而寬闊，使其系連的空、回腸具有較大的活動(dòng)度，當(dāng)腸蠕動(dòng)失調(diào)時(shí)易造成系膜和腸袢的扭轉(zhuǎn)。系膜的兩層腹膜間含有腸系膜上血管的分支和屬支、淋巴管、神經(jīng)叢及脂肪，還有大量的腸系膜淋巴結(jié)。2、闌尾系膜mesoappendix

呈三角形，將闌尾系連于腸系膜下方，闌尾的血管、淋巴管、神經(jīng)走行于系膜的游離緣內(nèi)，故闌尾切除時(shí)，應(yīng)從系膜游離緣進(jìn)行游離、結(jié)扎血管。

3、橫結(jié)腸系膜transversemesocolon

是將橫結(jié)腸系連于腹后壁的橫位腹膜結(jié)構(gòu)，其根部自結(jié)腸右曲起始，向左跨右腎中部、十二指腸降部、胰頭等器官前方，沿胰前緣達(dá)左腎前方，直至結(jié)腸左曲止。通常以橫結(jié)腸系膜為標(biāo)志將腹膜腔劃分為結(jié)腸上區(qū)、結(jié)腸下區(qū)兩部分。模結(jié)腸系膜內(nèi)含有中結(jié)腸血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢等。

4、乙狀結(jié)腸系膜sigmoidmesocolon

是將乙狀結(jié)腸固定于左下腹部的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，其根部附著手左骼窩和骨盆左后壁。系膜較長(zhǎng)，故乙狀結(jié)腸活動(dòng)度較大，是系膜扭轉(zhuǎn)產(chǎn)生腸梗阻的易發(fā)部位。系膜內(nèi)含有乙狀結(jié)腸和直腸上血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢。由于胚胎發(fā)生方面的原因，升、降結(jié)腸也可能出現(xiàn)系膜，此時(shí)的升、降結(jié)腸則成為腹膜內(nèi)位器官，有一定的活動(dòng)性。（三）韌帶

腹膜所形成的韌帶不同于骨連結(jié)中的韌帶，它是連接腹、盆壁與臟器之間或連接相鄰臟器之間的腹膜結(jié)構(gòu)，多數(shù)為雙層腹膜，少數(shù)為單層腹膜，對(duì)臟器有固定作用,有的韌帶內(nèi)含血管和神經(jīng)。1、肝的韌帶

位于肝下方的肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶前已述及，肝上方有鐮狀韌帶、冠狀韌帶和左，右三角韌帶。

鐮狀韌帶falciformligamentofliver

是位于膈穹窿下方與肝上面之間矢狀位的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，位于前正中線右側(cè)，其前部沿腹前壁上份向下連于臍，側(cè)面觀呈鐮刀狀。其游離的下緣肥厚，內(nèi)含肝圓韌帶，后者由胚胎時(shí)的臍靜脈閉鎖后形成。由于該靜脈生后常未完全閉塞，臨床曾利用此管道作門靜脈造影或?qū)Ω伟┻M(jìn)行化學(xué)治療。由于鐮狀韌帶偏中線右側(cè)，臍上腹壁正中切口需向臍方向延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)偏向中線左側(cè)，避免傷及肝圓韌帶及其中的血管。

冠狀韌帶coronaryligament

呈冠狀位，分前、后兩層，由隔下及肝上面的腹膜移行而成。前層向前與鐮狀韌帶相延續(xù)，前、后兩層間的肝表面未被腹膜覆蓋稱為肝裸區(qū)。冠狀韌帶左、右兩端處，前、后兩層彼此粘合增厚形成了左、右三角韌帶left，righttriangularligament，左三角韌帶中通常含有肝纖維附件，后者是新生兒特有的肝殘留物。2、脾的韌帶

包括胃脾韌帶、脾腎韌帶和膈脾韌帶。胃脾韌帶gastrosplenicligament

是連于胃底和脾門之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，向下與大網(wǎng)膜左側(cè)部延續(xù)，韌帶內(nèi)含胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管起始段及脾和胰的淋巴管、淋巴結(jié)等。脾腎韌帶splenorenalligament

是自脾門至左腎前面的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，韌帶內(nèi)含胰尾及脾血管、淋巴管、神經(jīng)叢等。膈脾韌帶phrenicosplenicligament

是脾腎韌帶向上連于隔下面的結(jié)構(gòu)，由膈與脾之間的腹膜構(gòu)成。3、胃的韌帶

包括肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃膈韌帶等。胃膈韌帶gastrophrenicligament

是胃賁門左側(cè)、食管腹段連于隔下面的腹膜結(jié)構(gòu)。膈結(jié)腸韌帶phrenicocolicligament

為膈與結(jié)腸左曲之間的腹膜結(jié)構(gòu)，可固定結(jié)腸左曲并從下方承托脾。

四、腹膜皺襞、隱窩和陷凹

腹膜皺襞是臟器之間或臟器與腹壁之間腹膜形成的隆起，其深部常有血管走行。在腹膜皺襞之間或皺襞與腹、盆壁之間的凹陷稱隱窩，較大的隱窩則稱陷凹。（一）腹后壁的皺襞和隱窩十二指腸上襞位于十二指腸升部左側(cè)，相當(dāng)?shù)?腰椎平面，呈半月形，下緣游離。十二指腸上隱窩（國(guó)人50％有此窩）其左側(cè)有腸系膜下靜脈通行于壁腹膜深面。十二指腸下襞上緣游離。十二指腸下隱窩（國(guó)人75％存在）盲腸后隱窩位于盲腸后方，盲腸后位的闌尾常位于其內(nèi)。乙狀結(jié)腸間隱窩位于乙狀結(jié)腸左后方，在乙狀結(jié)腸系膜與腹后壁之間，其后壁內(nèi)有左輸尿管經(jīng)過。肝腎隱窩hepatorenalrecess

位于肝右葉下方與右腎之間，仰臥時(shí)為腹膜腔最低處，是液體易于積聚的部位。腹膜皺襞和隱窩較發(fā)達(dá)處是內(nèi)疝好發(fā)部位。（二）腹前壁的皺襞和隱窩腹前壁內(nèi)面有5條腹膜皺襞，均位于臍以下。臍正中襞位于臍與膀胱尖之間，內(nèi)含臍尿管閉鎖后形成的臍正中韌帶。臍內(nèi)側(cè)襞一對(duì)，位于臍正中襞兩側(cè)，內(nèi)含臍動(dòng)脈閉鎖后形成的臍內(nèi)側(cè)韌帶。臍外側(cè)襞一對(duì)，分別位于左、右臍內(nèi)側(cè)襞的外側(cè)，內(nèi)含腹壁下動(dòng)脈，故又稱腹壁動(dòng)脈襞。膀胱上窩、腹股溝內(nèi)側(cè)窩和腹股溝外側(cè)窩三對(duì)腹前壁腹模皺襞及隱窩

腹股溝內(nèi)側(cè)窩：臍外側(cè)襞的內(nèi)側(cè),腹股溝三角,腹股溝直疝腹股溝外側(cè)窩：臍外側(cè)襞的外側(cè),尖指向腹股溝深環(huán),腹股溝斜疝

（三）腹膜陷凹

主要陷凹位于盆腔內(nèi)，男性在膀胱與直腸之間有直腸膀胱陷凹rectovesicalpouch，凹底距肛門約7.5cm。女性在膀胱與子宮之間有膀胱子宮陷凹vesicouterinepouch；直腸與子宮之間為直腸子宮陷凹rectouterinePouch，也稱Douglas腔，較深與陰道后穹間僅隔以薄的陰道壁，凹底距肛門約3．5cm。站立或半臥位時(shí)，男性直腸膀胱陷凹和女性直腸子宮陷凹是腹膜腔最低部位，故積液多存在于這些陷凹內(nèi)。

五、腹膜腔的分區(qū)和間隙

由于腹膜腔內(nèi)諸器官和網(wǎng)膜、系膜、韌帶諸結(jié)構(gòu)的存在，常將潛在的腹膜腔劃分成許多區(qū)域和間隙，臨床應(yīng)用中有一定意義。以橫結(jié)腸及其系膜為界，將腹膜腔分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)。（－）結(jié)腸上區(qū)

含肝、膽囊、胃、脾等器官。結(jié)腸上區(qū)又以肝為界分為肝上間隙和肝下間隙。（一）膈下間隙

(以肝為界)肝上間隙（以鐮狀韌帶為界）肝下間隙（以圓韌帶為界）右肝上間隙（以冠狀韌帶為界）（1）左肝上間隙（4）右肝下間隙左肝下間隙（以小網(wǎng)膜為界）（2）右肝上前間隙（3）右肝上后間隙（5）左肝下前間隙（6）左肝下后間隙（7）腹膜外間隙（裸區(qū)）

（二）結(jié)腸下區(qū)

此區(qū)主要有空腸、回腸、結(jié)腸及盆腔諸器官。常以腸系膜根和升、降結(jié)腸為標(biāo)志劃分為4個(gè)間隙。

1、升結(jié)腸旁溝

位于升結(jié)腸外側(cè)，向上可通連肝腎隱窩，向下可通連右骼窩及盆腔。闌尾炎穿孔時(shí)，膿液可沿升結(jié)腸旁溝流至肝腎隱窩，甚至形成隔下膿腫。2、降結(jié)腸旁溝

位于降結(jié)腸外側(cè)。由于隔結(jié)腸韌帶的存在，此溝一般不向上通連，向下可連通左骼窩和盆腔。

3、右腸系膜竇

位于腸系膜根右上方與升結(jié)腸之間。由于下方有回腸末端相隔，故間隙內(nèi)的炎性滲出物常積存于局部。

4、左腸系膜竇

位于腸系膜根左下方與降結(jié)腸之間，間隙向下可通連盆腔。

腹膜腔矢狀面示意圖（女）肝與肝外膽道的局部解剖RegionalAnatomyofLiverandExtrahepaticBiliaryDucts一、形態(tài)、位置、毗鄰二、肝臟的韌帶膈面1、鐮狀韌帶

2、左冠狀韌帶前、后層左三角韌帶

3、右冠狀韌帶上、下層右三角韌帶臟面

1、肝圓韌帶

2、肝胃韌帶

3、肝十二指腸韌帶

肝liver大部分位于右季肋區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)，左、右肋弓間的部分與腹前壁相貼。

肝liver大部分位于右季肋區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)，左、右肋弓間的部分與腹前壁相貼。三、肝蒂由肝十二指腸韌帶及其所包含的全部結(jié)構(gòu):門靜脈、膽總管、肝固有動(dòng)脈以及淋巴管和神經(jīng)所組成一、形態(tài)、位置、毗鄰二、肝臟的韌帶膈面

1、鐮狀韌帶

2、左冠狀韌帶前、后層左三角韌帶

3、右冠狀韌帶上、下層右三角韌帶臟面

1、肝圓韌帶

2、肝胃韌帶

3、肝十二指腸韌帶四、肝門1、第一肝門

位于肝臟臟面的“H”形溝的橫溝內(nèi)，是肝蒂進(jìn)入肝臟之凹陷處。2、第二肝門

左、中、右三條肝靜脈匯入下腔靜脈的入口處，被肝臟的右冠狀韌帶上層所遮蓋。3、第三肝門

在下腔靜脈窩下段，短肝靜脈（來自右半肝臟面的副肝右靜脈及尾狀葉的一些肝小靜脈直接匯入下腔靜脈）匯入下腔靜脈的入口處。四、肝門1、第一肝門

位于肝臟臟面的“H”形溝的橫溝內(nèi)，是肝蒂進(jìn)入肝臟之凹陷處。2、第二肝門

左、中、右三條肝靜脈匯入下腔靜脈的入口處，被肝臟的右冠狀韌帶上層所遮蓋。3、

第三肝門

在下腔靜脈窩下段，短肝靜脈（來自右半肝臟面的副肝右靜脈及尾狀葉的一些肝小靜脈直接匯入下腔靜脈）匯入下腔靜脈的入口處。五、肝內(nèi)管道系統(tǒng)共有兩個(gè)管道系統(tǒng)1、Glisson’s系統(tǒng)門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管在肝內(nèi)的走行一致，均被共同的結(jié)締組織鞘膜包繞，呈樹枝狀分布于肝內(nèi)，此系統(tǒng)為Glisson’s系統(tǒng)。2、肝靜脈系統(tǒng)左、中、右肝靜脈，肝小靜脈，短肝靜脈。六、肝的分葉與分段基礎(chǔ)和依據(jù)是Glisson’s系統(tǒng)。共分五個(gè)葉、六個(gè)段。(cantlie's線)正中裂(肝中靜脈)(肝右靜脈)肝分為五葉六段肝左葉（左葉間裂）肝右葉（右葉間裂）尾狀葉左段左內(nèi)葉(肝左靜脈)左外葉（左段間裂）右段右前葉右后葉（右段間裂）右后葉下段右后葉上段左外葉下段左外葉上段

肝的另一種功能解剖單位是Couinaud（1954）所提倡的。他將肝劃分為八個(gè)肝段，每個(gè)肝段均以羅馬數(shù)字代替名稱。但有人認(rèn)為他的這種劃分不能完全符合肝內(nèi)的Glisson系統(tǒng)的概念,然而多數(shù)人認(rèn)為他的描述是最為完整和具有實(shí)用價(jià)值的，故國(guó)際上目前多采用Couinaud的劃分法.

三支主肝靜脈將肝分隔成4部分Couinaud稱之為扇面，Anglosaxon稱為肝段，每一部分有自己的肝門靜脈蒂。三支主肝靜脈和四個(gè)肝門靜脈蒂如雙手的手指相互交插，其中含肝靜脈支的稱肝門靜脈裂；含肝門靜脈蒂的稱肝裂，故臍裂即相當(dāng)于肝裂之一。三支主肝靜脈將肝分為四個(gè)扇面肝外膽道Extrahepaticbiliaryducts一.組成肝左右管肝總管膽囊管膽囊膽總管二、SegmentsandRelationsofCommonBileDuct1.SupraduodenalPart.2.RetroduodenalPart.3.PancreaticPart.4.InterduodenalPart.十二指腸大乳頭MajorDuodenalPapillaSphincterofOddi:

1.膽總管擴(kuò)約肌SphincterofCommonBileDuct.2.胰管擴(kuò)約肌SphincterofPancreaticDuct.3.肝胰壺腹(Vater)擴(kuò)約肌SphincterofHepatopancreaticAmpulla三、膽囊三角Gallbladdertriangle(Calot)1.肝總管Commonhepaticduct2.膽囊管Cysticduct3.肝Liver臨床意義(Clinicalsignification)在此三角內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈(FindingCysticArteryinthistriangle).脊柱、下肢

脊柱spinalcolumn

椎骨的一般概念組成：椎體，椎弓和7個(gè)突起椎孔：椎體與椎弓圍成椎管：椎孔連成椎弓：椎弓板和椎弓根脊柱椎間孔：椎上、下切跡圍成椎體鉤：3rd-7th頸椎體上面?zhèn)染壪蛏系尼諛油黄鸫骄墸鹤刁w下面?zhèn)染壭逼聵咏Y(jié)構(gòu)鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）：

3rd-7th頸椎下位椎體鉤與上位椎體的唇緣組成鉤錐關(guān)節(jié)的毗鄰后方：

脊髓，脊膜支和椎體的血管后外側(cè)：

構(gòu)成椎間孔前壁，與神經(jīng)根相鄰?fù)鈧?cè)：

通過橫突孔的椎動(dòng)、靜脈，交感神經(jīng)叢椎間孔內(nèi)側(cè)壁：

椎體下部、椎間盤和椎體鉤后外側(cè)壁：

椎間關(guān)節(jié)椎弓間連接黃韌帶棘間韌帶棘上韌帶和項(xiàng)韌帶橫突間韌帶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎體間連接前縱韌帶后縱韌帶椎間盤腰間盤突出癥椎管的構(gòu)成前壁：

椎體后面，椎間盤后緣和后縱韌帶后壁：

椎弓板，黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)壁：

椎弓根和椎間孔脊髓節(jié)段與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系胚胎早期：脊髓與脊柱等長(zhǎng)胚胎4個(gè)月：脊髓生長(zhǎng)慢于脊柱新生兒：脊髓下端平第3腰椎成人：脊髓下端平第1腰椎下緣脊髓節(jié)段脊椎

C1-4相同序號(hào)C5-8,T1-4相同序號(hào)-1T5-8相同序號(hào)-2T9-12相同序號(hào)-3L1-5T10-T11S1-5T12-L1大隱靜脈的走行旋髂淺靜脈腹壁淺靜脈陰部外靜脈股內(nèi)側(cè)淺靜脈股外側(cè)淺靜脈大隱靜脈屬支肌腔隙和血管腔隙

位置：腹股溝韌帶與髖骨之間髂恥弓將其分割成

外側(cè)：肌腔隙

內(nèi)側(cè)：血管腔隙肌腔隙前：腹股溝韌帶后：髂骨內(nèi)側(cè)：髂恥弓內(nèi)容：髂腰肌股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)血管腔隙前：腹股溝韌帶后：恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)：腔隙韌帶外側(cè)：髂恥弓內(nèi)容：股鞘及其內(nèi)的股動(dòng)、靜脈，股管，生殖股神經(jīng)生殖支股鞘腹橫筋膜和髂筋膜向下延續(xù)包繞股動(dòng)、靜脈形成的筋膜鞘漏斗形，3-4cm兩縱行的纖維隔將鞘分為容納外側(cè)的股動(dòng)脈，中間股靜脈，內(nèi)側(cè)的股管股管股鞘內(nèi)側(cè)，1-1.5cm前：腹股溝韌帶，鐮緣上角和篩筋膜后：恥骨梳韌帶，恥骨肌和股鞘內(nèi)側(cè)壁外：股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔股管股環(huán)四周結(jié)構(gòu)腹股溝韌帶腔隙韌帶恥骨梳韌帶股靜脈內(nèi)側(cè)纖維隔其它股環(huán)隔或內(nèi)篩板股凹股疝股疝大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)梨狀肌與坐骨神經(jīng)的關(guān)系甲狀腺Thyroid甲狀腺形態(tài):H形,峽部和側(cè)葉,有時(shí)有錐狀葉甲狀腺鞘(假被膜):氣管前筋膜形成真被膜(纖維囊):甲狀腺的外膜囊鞘間隙:假被膜與真被膜之間，其間有疏松結(jié)締組織,血管，神經(jīng)及甲狀旁腺甲狀腺懸韌帶:假被膜形成,固定甲狀腺于喉及氣管壁上。吞咽時(shí)甲狀腺狀腺可隨喉上下移動(dòng)位置：兩側(cè)葉：位于喉下部和氣管上部的前外側(cè)峽部：2nd--4th氣管軟骨的前方上極：甲狀軟骨中點(diǎn)下極：6th氣管軟骨毗鄰：前：皮膚，淺筋膜，頸深筋膜淺層，舌骨下肌群及氣管前筋膜側(cè)葉：后內(nèi)側(cè)：喉與氣管，咽與食道，喉返神經(jīng)后外側(cè)：頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)的頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，椎前筋膜深面的頸交感干相鄰臨床意義：甲狀腺腫大時(shí)，呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞，Horner綜合征甲狀腺的動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈：起自頸外動(dòng)脈起始部的前面甲狀腺下動(dòng)脈：甲狀頸干的分支甲狀腺最下動(dòng)脈（10%）:起自頭臂干，主動(dòng)脈弓喉上神經(jīng)：內(nèi)支伴喉上動(dòng)脈，分布于聲門裂以上喉粘膜外支伴甲狀腺上動(dòng)脈行向下前方，側(cè)葉上極約1cm處與動(dòng)脈分開，支配環(huán)甲肌和咽下縮肌

甲狀腺次全切除術(shù)：結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)緊貼上極進(jìn)行，防止外支損傷，否則聲音低鈍，嗆咳甲狀腺的動(dòng)脈與喉的神經(jīng)喉返神經(jīng)：迷走神經(jīng)分支至咽下縮肌，環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，稱喉下神經(jīng)甲狀軟骨下角為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志喉下神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支：除環(huán)甲肌以外所有喉肌感覺支：聲門裂以下喉粘膜左側(cè)：勾繞主動(dòng)脈弓，長(zhǎng)，深，甲狀腺下動(dòng)脈后方右側(cè)：鎖骨下動(dòng)脈，短，淺，甲狀腺下動(dòng)脈前方喉返神經(jīng)在甲狀腺下極的后方與甲狀腺下動(dòng)脈交叉甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)，遠(yuǎn)離甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，以免傷及喉返神經(jīng)，聲音嘶啞甲狀腺的靜脈甲狀腺上靜脈：同名動(dòng)脈伴行，匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺中靜脈：1支，或2,3支或缺如匯入頸內(nèi)靜脈粗，壁薄，結(jié)扎時(shí)應(yīng)仔細(xì)，防止出血或氣栓甲狀腺下靜脈：氣管前面，匯入頭臂靜脈甲狀腺奇靜脈叢：兩側(cè)甲狀腺下靜脈在氣管前與峽部的屬支吻合而成形態(tài):H形,峽部和側(cè)葉,有時(shí)有錐狀葉甲狀腺鞘(假被膜):氣管前筋膜形成真被膜(纖維囊):甲狀腺的外膜囊鞘間隙:假被膜與真被膜之間，其間有疏松結(jié)締組織,血管，神經(jīng)及甲狀旁腺甲狀腺懸韌帶:假被膜形成,固定甲狀腺于喉及氣管壁上。吞咽時(shí)甲狀腺可隨喉上下移動(dòng)。甲狀腺

位置：兩側(cè)葉：位于喉下部和氣管上部的前外側(cè)峽部：2nd--4th氣管軟骨的前方上極：甲狀軟骨中點(diǎn)下極：6th氣管軟骨毗鄰：前：皮膚，淺筋膜，頸深筋膜淺層，舌骨下肌群及氣管前筋膜

側(cè)葉：后內(nèi)側(cè)：喉與氣管，咽與食道，喉返神經(jīng)后外側(cè)：頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)的頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，椎前筋膜深面的頸交感干相鄰臨床意義：甲狀腺腫大時(shí)，呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞，Horner綜合征甲狀腺的動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈：起自頸外動(dòng)脈起始部的前面甲狀腺下動(dòng)脈：甲狀頸干的分支甲狀腺最下動(dòng)脈（10%）:起自頭臂干，主動(dòng)脈弓喉上神經(jīng)：內(nèi)支：伴喉上動(dòng)脈，分布于聲門裂以上喉粘膜外支：伴甲狀腺上動(dòng)脈行向下前方，側(cè)葉上極約1cm處與動(dòng)脈分開，支配環(huán)甲肌和咽下縮肌

甲狀腺次全切除術(shù)：結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)緊貼上極進(jìn)行，防止外支損傷，否則聲音低鈍，嗆咳喉返神經(jīng)：迷走神經(jīng)分支至咽下縮肌，環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，稱喉下神經(jīng)甲狀軟骨下角為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志喉下神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支：除環(huán)甲肌以外所有喉肌感覺支：聲門裂以下喉粘膜左側(cè)：勾繞主動(dòng)脈弓，長(zhǎng)，深，甲狀腺下動(dòng)脈后方右側(cè)：鎖骨下動(dòng)脈，短，淺，甲狀腺下動(dòng)脈前方喉返神經(jīng)在甲狀腺下極的后方與甲狀腺下動(dòng)脈交叉，甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)，遠(yuǎn)離甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，以免傷及喉返神經(jīng)，聲音嘶啞甲狀腺的靜脈甲狀腺上靜脈：同名動(dòng)脈伴行，匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺中靜脈：1支，或2,3支或缺如匯入頸內(nèi)靜脈粗，壁薄，結(jié)扎時(shí)應(yīng)仔細(xì)，防止出血或氣栓甲狀腺下靜脈：氣管前面，匯入頭臂靜脈甲狀腺奇靜脈叢：兩側(cè)甲狀腺下靜脈在氣管前與峽部的屬支吻合而成上肢臂叢Brachialplexus組成：

5th--8th頸神經(jīng)前支和1st胸神經(jīng)前支行程：

穿斜角肌間隙—鎖骨下動(dòng)脈后方—腋窩臂叢的組成C5-C6：C7：C8-T1：上干中干下干前股后股前股后股前股后股外側(cè)束內(nèi)側(cè)束后側(cè)束根根根鎖骨上分支胸長(zhǎng)神經(jīng)（C5—C7）：

發(fā)自神經(jīng)根臂叢后方—腋窩—前鋸肌表面伴隨胸外側(cè)動(dòng)脈，支配前鋸肌臨床乳癌根治術(shù)時(shí)損傷：“翼狀肩胛”鎖骨上分支鎖骨上分支肩胛背神經(jīng)（C4,5）：

發(fā)自神經(jīng)根，穿中斜角肌肩胛骨與脊柱間下行支配菱形肌和肩胛提肌

鎖骨上分支肩胛上神經(jīng)（C5,6）：

發(fā)自上干向后經(jīng)肩胛骨上緣入岡上窩，岡下窩支配岡上、下肌鎖骨下分支肩胛下神經(jīng)(C5—7):

發(fā)自后束—支配肩胛下肌和大圓肌鎖骨下分支胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)(C5—T1):

發(fā)自內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束穿喙鎖胸筋膜支配胸大、小肌鎖骨下分支胸背神經(jīng)：

發(fā)自后束沿肩胛骨外側(cè)緣，伴肩胛下血管下降支配背闊肌

臨床乳癌根治術(shù)時(shí)損傷：引體向上受限

鎖骨下分支腋神經(jīng)(C5,6):

發(fā)自后束-穿四邊孔-繞肱骨外科頸

肌支:支配三角肌和小圓肌，

皮支:臂外側(cè)上皮神經(jīng)三角肌后緣穿出肩部和臂外側(cè)上部的皮膚感覺鎖骨下分支鎖骨下分支肌皮神經(jīng)(C5—7):

發(fā)自