康復(fù)功能評定學(xué)課件

步態(tài)分析

是利用力學(xué)原理和人體解剖學(xué)、生理學(xué)知識對人類行走狀態(tài)進行對比分析的一種研究方法，包括定性分析和定量分析。步態(tài)分析步態(tài)（gait）是指人體步行時的姿勢步行（walking）跑（running）步態(tài)分析正常步態(tài)支持體重單腿支撐擺動腿邁步步長:行走時一側(cè)足跟著地到緊接著的對側(cè)足跟著地所行進的距離步頻:行走中每分鐘邁出的步數(shù)步速:行走時單位時間內(nèi)在行進的方向上整

體移動的直線距離步幅:行走時，由一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地所進行的距離步行周期:在行走時一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地的過程步行時相:一個步行周期可分為支撐相和擺動相正常步態(tài)的基本構(gòu)成1．支撐相

支撐相是指在步行中足與地面始終有接觸的階段，支撐相包括單支撐相和雙支撐相。單支撐相：通常指一側(cè)下肢足跟著地到同側(cè)足尖離地的過程，一般占一個步行周期的40%。步行周期雙支撐相：在一個步行周期中，當(dāng)一側(cè)下肢完成足跟抬起到足尖向下蹬踏離開地面的時期內(nèi)，另一側(cè)下肢同時進行足跟著地和全足底著地動作，所以產(chǎn)生了雙足同時著地的階段。步行周期擺動相是指在步行中始終與地?zé)o接觸的階段，通常指從一側(cè)下肢的足尖離地，到同側(cè)足跟著地的階段，一般占一個步行周期的40%。步行周期正常步態(tài)的運動學(xué)變化正常步態(tài)的運動學(xué)變化擺動相下肢各關(guān)節(jié)的變化1.豎脊肌:在步行周期支撐相初期和末期，豎脊肌活動達(dá)到高峰，以確保行走時軀干保持正直。2.臀大肌:收縮活動始于擺動相末期，并于支撐相中期達(dá)到高峰。在擺動相后期臀大肌收縮，約在步行周期的85%.3.髂腰肌:髖關(guān)節(jié)于足跟離地至足趾離地期間伸展角度達(dá)到峰值（10°～15°）。4.股四頭肌:股四頭肌收縮活動始于擺動相末期，至支撐相負(fù)重期達(dá)最大值。參與的主要肌肉活動5.縫匠肌:在支撐相末期和擺動相初期，作用為屈膝、屈髖，在擺動相末期和支撐相初期，使膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)。6.腘繩肌:主要收縮活動始于擺動相末期。7.脛前肌:足跟著地時，脛前肌離心性收縮以控制踝關(guān)節(jié)跖屈度，防止在足放平時出現(xiàn)足前部拍擊地面的情況。足趾離地時，脛前肌收縮，再次控制或減少此時踝關(guān)節(jié)的跖屈度，保證足趾在擺動相能夠離開地面，使足離地動作順利完成。8.小腿三頭肌:主要與站立時小腿與足之間的穩(wěn)定有關(guān)。在支撐相，能固定踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，以防止身體向前傾斜。參與的主要肌肉活動人體在行走過程中承受著來自地面的地反應(yīng)力和力矩。地反應(yīng)力分為垂直分力、前后分力和側(cè)向分力.正常步態(tài)的動力學(xué)變化

靜態(tài)站立時，地面反應(yīng)力等于體重。走路時人的重心在不斷地上下移動，雙支撐相時重心最低，相當(dāng)于以雙腿為邊步長為底的等腰三角形的高。而擺動相中期的重心最高，相當(dāng)于腿長（實際上還要加一個常量）。正常行走狀態(tài)的動力學(xué)區(qū)別（一）影響步行能量消耗的決定因素正常人的身體重心位于解剖位的第二骶椎前面。隨著步行進程的發(fā)展，重心沿著一條正弦曲線做規(guī)律性的上下、左右移動，重心上下移動所消耗的能量要大于克服水平移動所需要的能量，移動幅度越大，消耗的能量就越多。步行中的能量消耗（二）步行的能量消耗步行過程中的能量消耗除與身體重心的轉(zhuǎn)移幅度有關(guān)外，還與心肺功能、患者的心情和溫度、氣候等因素有關(guān)。Burdett等建議用生理能耗指數(shù)為指標(biāo)來估計能耗。生理能耗指數(shù)等于步行時心率減去靜息時心率，然后除以步行速度。PCI越大，表明步行能耗越大。步行中的能量消耗臨床定性分析

1.病史2.體檢導(dǎo)致步態(tài)異常的常見原因有：（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾患1）中樞性神經(jīng)疾患：如腦卒中、腦外傷、多發(fā)性硬化、血管畸形、帕金森氏病，后顱窩腫瘤、遺傳性小腦變性病、代謝性疾病、脊髓損傷等。2）周圍性神經(jīng)疾患：周圍神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)損傷及代謝性疾病等。步態(tài)分析方法（2）骨骼肌肉疾患1）肌肉疾患：局部損傷引起的肌無力、遺傳因素導(dǎo)致的肌營養(yǎng)不良等。2）骨及關(guān)節(jié)疾患：兩側(cè)肢體不等長、下肢關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)損傷、脊柱側(cè)彎、截肢等。（3）老年步態(tài)：隨著年齡的增長和身體多臟器功能的退化，老年人行走時呈現(xiàn)出特有的步態(tài)。3.觀察步態(tài)分析方法四期分析法

兩個雙支撐相、一個單支撐相、一個擺動相。健全人平地行走時的理想狀態(tài)是左右對稱的，兩個雙支撐相大致相等，約各占步行周期12%時間；單支撐相約占步行周期60%～62%（包括雙支撐相）時間，擺動相約占步行周期38%～40%時間。各時相的長短與步行速度直接有關(guān)。常用的方法RLA八分法美國加州RanchoLosAmigos康復(fù)醫(yī)院的步態(tài)分析實驗室提出的。在一個步行周期中求出八個典型動作姿位點，即支撐前期、支撐初期、支撐中期、支撐末期

、擺動前期、擺動初期、擺動中期、擺動末期常用的方法功能性行走：①安全：獨立行走時穩(wěn)定，沒有跌倒的憂慮，不需要他人的幫助；②質(zhì)量：行走姿勢基本正常，站立時雙手能游離做其他活動，不用步行框架等笨重的助行器；③心血管功能：心臟有足夠的能力，表現(xiàn)為步行效率即步行速度（m/min）/步行3min后的心率大于30%，即步行速度/步行3min后的心率×100%＞30%；④速度和耐力：有一定的速度和耐力，即能連續(xù)走5分鐘，并走過575m左右。行走能力的評定治療性行走：行走安全和質(zhì)量均不符合功能性行走的要求，但有支具或輔助器具的幫助能作短暫步行者，稱為治療性行走。①給患者能站能走的感覺，形成巨大的心理支持；②減少對坐骨結(jié)節(jié)等處的壓力，減少壓瘡發(fā)生的機會；③肢體負(fù)重可以防止或減輕骨質(zhì)疏松；④下肢活動改善血液淋巴循環(huán)；⑤減緩肌肉萎縮；⑥促進尿、大便的排出；⑦減少對他人的依賴。因此，我們對沒有功能性行走能力的患者應(yīng)盡可能創(chuàng)造條件，鼓勵和幫助患者實現(xiàn)治療性行走。行走能力的評定Hoffer步行能力分級Nelson步行功能評定功能獨立性測量評定行走能力的方法（一）評價步態(tài)參數(shù)（二）步態(tài)分析系統(tǒng)（三）足底壓力系統(tǒng)計算機化測量人站立或行走中足底接觸面壓力分布的系統(tǒng)。它以直觀、形象的二維、三維彩色圖像實時顯示壓力分布的輪廓和各種數(shù)據(jù)。還可用于：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與康復(fù)評定；②高危足病的診斷與預(yù)防；③足踝矯形器療效的監(jiān)測；④手術(shù)效果的評定（四）動態(tài)肌電圖通過貼在皮膚上的表面電極測量肌肉的活動。定量分析(五）超聲定位步態(tài)分析儀

三維測力臺系統(tǒng)，對站立或行走時足底與支撐面之間的壓力（冠狀面、矢狀面和水平面三個方向的力）進行測量和分析，包括對足底壓力曲線、矢量圖、功率譜、擬合曲線等參數(shù)分析，獲得反映人體下肢的結(jié)構(gòu)、功能乃至全身協(xié)調(diào)性等方面的信息。（六）電子測角器定量分析一、中樞神經(jīng)受損所致的異常步態(tài)（一）偏癱步態(tài)1.提髖型2.膝過伸型3.瘸拐型4.劃圈型常見異常步態(tài)模式的評定（二）腦癱步態(tài)1.馬蹄內(nèi)翻足2.蹲位步態(tài)3.剪刀步態(tài)4.舞蹈步態(tài)常見異常步態(tài)模式的評定（三）截癱步態(tài)1.平行杠內(nèi)行走步態(tài)

（1）四點行走步態(tài)

（2）二點行走步態(tài)

（3）拖地行走步態(tài)

（4）擺至步行走步態(tài)

（5）擺過步行走步態(tài)常見異常步態(tài)模式的評定2.臂杖、腋杖、手杖或助行架行走步態(tài)（1）手杖步態(tài)：常用的有兩點支持步態(tài)和兩點一點交替支持步態(tài)。1）兩點支持步態(tài)2）兩點一點交替步態(tài)常見異常步態(tài)模式的評定（2）臂杖步態(tài)：動作的方法和使用對象與手杖相同。（3）腋杖步態(tài)：動作的方法與平行杠內(nèi)的步行相同。（4）助行架行走步態(tài)：適合于上肢功能較好，下肢功能損害較輕或下肢有支具幫助的脊髓損傷的患者，也常用于脊髓損傷患者的早期步態(tài)訓(xùn)練。步態(tài)模式常有兩點支持步態(tài)、擺至步和擺過步.常見異常步態(tài)模式的評定（一）臀大肌步態(tài)

表現(xiàn)為挺胸、凸腹，軀干后仰，過度伸髖，膝繃直或微屈，重力線落在髖后。整個行走過程重心在水平面前后方向的移位要大于在垂直面內(nèi)的移位。行走速度和穩(wěn)定性都受到影響。（二）臀中肌步態(tài)

又稱為Trendelenburg步態(tài)。行走時，由于臀中肌無力，使骨盆控制能力下降，支撐相受累側(cè)的軀干和骨盆過度傾斜，擺動相身體向兩側(cè)搖擺。（三）股四頭肌步態(tài)

股神經(jīng)損傷時，屈髖關(guān)節(jié)、伸膝關(guān)節(jié)受限。行走時，由于股四頭肌無力，不能維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，膝將傾向于“屈服”，支撐相膝后伸.周圍神經(jīng)受損所致的異常步態(tài)（四）脛前肌步態(tài)

其特征性的臨床表現(xiàn)是早期足跟著地之后不久“拍地”，行走時，由于脛前肌無力使足下垂，擺動相足不能背屈，以過度屈髖、屈膝，提起患腿，完成擺動。（五）腓腸肌步態(tài)

行走時，由于腓腸肌無力，支撐相足跟著地后，身體稍向患側(cè)傾斜，患側(cè)髖關(guān)節(jié)下垂，蹬地?zé)o力。周圍神經(jīng)受損所致的異常步態(tài)（一）疼痛步態(tài)（二）關(guān)節(jié)攣縮或強直步態(tài)（三）短腿步態(tài)（四）假肢步態(tài)（五）平足（六）老年步態(tài)骨關(guān)節(jié)疾患所致異常步態(tài)感覺功能的評定【淺感覺】包括皮膚及粘膜的感覺、痛覺、溫度覺和壓覺。此類感覺是受外在環(huán)境的理化刺激而產(chǎn)生?！旧罡杏X】包括運動覺、震動覺、位置覺，又名本體感覺。此類感覺是由于體內(nèi)肌肉收縮，刺激了本體感受器（肌梭、腱梭等）而產(chǎn)生的感覺?！緩?fù)合感覺】包括皮膚定位感覺、兩點辨別感覺、體表圖形感覺、實體辨別覺。這些感覺是大腦綜合分析、判斷的結(jié)果，故也稱皮質(zhì)感覺。概述--感覺的定義和分類非意識性本體感覺傳導(dǎo)通路意識性本體感覺傳導(dǎo)通路感覺（sensation）是指人腦對直接作用于感受器的客觀事物的個別屬性的反應(yīng)。淺感覺痛-溫度和粗略觸覺傳導(dǎo)通路概述--感覺障礙的分類堆疊列表感覺過敏感覺倒錯感覺過度感覺異常感覺錯位疼痛刺激性癥狀感覺缺失感覺減退抑制性癥狀概述--感覺障礙的分型及特點末梢型神經(jīng)干型后根型周圍神經(jīng)型感覺障礙脊髓橫貫性損害脊髓半切綜合征后角型脊髓型感覺障礙分離性感覺障礙交叉性感覺障礙偏身感覺障礙腦干型感覺障礙概述--感覺障礙的分型及特點偏身感覺障礙丘腦痛感覺過敏或倒錯非感覺癥狀丘腦型感覺障礙“三偏征”偏癱、偏身感覺障礙偏盲內(nèi)囊型感覺障礙局限性感覺性癲癇偏身感覺障礙感覺忽略皮質(zhì)型感覺障礙感覺功能的評定--評定工具【適應(yīng)證】（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦血管病變、脊髓損傷或病變等。（2）周圍神經(jīng)病變：如臂叢神經(jīng)麻痹、坐骨神經(jīng)損害等。（3）外傷：如切割傷、撕裂傷、燒傷等。（4）缺血或營養(yǎng)代謝障礙：糖尿病、雷諾現(xiàn)象（雷諾?。?、多發(fā)性神經(jīng)炎等?！窘勺C】意識喪失者。評定的工具感覺功能的評定—淺感覺檢查1.觸覺2.痛覺3.溫度覺4.壓覺感覺功能的評定—深感覺、復(fù)合感覺檢查運動覺位置覺震動覺深感覺皮膚定位覺兩點辨別覺實體覺圖形覺其他大腦皮質(zhì)感覺復(fù)合感覺【兩點辨別】【圖形覺】【實體覺】感覺功能的評定--注意事項1.患者必須意識清醒2.檢查前說明目的和檢查方法取得患者合作3.兩側(cè)對稱部位比較4.先檢查淺感覺、然后檢查深感覺和皮質(zhì)感覺5.根據(jù)感覺神經(jīng)支配和分布的皮區(qū)檢查6.整體到局部7.如有感覺障礙，應(yīng)注意感覺障礙的類型關(guān)節(jié)活動度的評定第一節(jié)概述

關(guān)節(jié)是指兩塊或兩塊以上骨之間的連接部分。關(guān)節(jié)活動度（rangeofmotion,ROM）是指一個關(guān)節(jié)從起始端至終末端的正常運動范圍（即運動?。?。關(guān)節(jié)活動度評定是針對一些引起關(guān)節(jié)活動受限的身體功能障礙性疾病的首要評定過程，如關(guān)節(jié)炎、骨折、燒傷以及手外傷等。一、關(guān)節(jié)的分類、結(jié)構(gòu)及特性（一）關(guān)節(jié)的分類根據(jù)關(guān)節(jié)的功能又可將關(guān)節(jié)分為不動關(guān)節(jié)，如顱蓋骨之間的連接、胸肋關(guān)節(jié)；微動關(guān)節(jié)如脛腓關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)；動關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。動關(guān)節(jié)因兩骨之間的關(guān)節(jié)面被位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液和滑膜分開，此類關(guān)節(jié)也稱為滑膜關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)活動度的測定一般指滑膜關(guān)節(jié)。（二）滑膜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)典型的滑膜關(guān)節(jié)（見圖10-1）應(yīng)具備關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊、周圍的韌帶和肌肉以及具有分泌滑液以營養(yǎng)和散熱的組織──滑膜。1.關(guān)節(jié)面2.關(guān)節(jié)囊3.關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨4.脂肪墊5.韌帶6.肌腱7.滑膜囊（三）滑膜關(guān)節(jié)的分類1.根據(jù)運動軸的數(shù)目可分為單軸關(guān)節(jié)（沿一條軸運動）、雙軸關(guān)節(jié)（沿兩條軸運動）和多軸關(guān)節(jié)（沿三條或更多條軸且方向位于這些軸之間運動）。運動軸有：1）額軸：沿額狀面（左右方向的平面）而設(shè)的橫軸，如指關(guān)節(jié)屈、伸的軸。2）矢狀軸：沿矢狀面(前后方向的平面)而設(shè)的軸，如橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展運動的軸。3）垂直軸：與身體縱軸平行，如寰椎在樞椎齒突上左、右回旋的運動軸。2.根據(jù)關(guān)節(jié)面的形狀可分為滑車關(guān)節(jié)、圓柱關(guān)節(jié)、橢圓關(guān)節(jié)、鞍狀關(guān)節(jié)、球窩關(guān)節(jié)和平面關(guān)節(jié)

（三）滑膜關(guān)節(jié)的分類滑車關(guān)節(jié)/屈戌關(guān)節(jié)：車軸關(guān)節(jié)/圓柱關(guān)節(jié)橢圓關(guān)節(jié)鞍狀關(guān)節(jié)球窩關(guān)節(jié)平面關(guān)節(jié)：（三）滑膜關(guān)節(jié)的分類3.根據(jù)組成關(guān)節(jié)骨的數(shù)目可分為單一關(guān)節(jié)和復(fù)合關(guān)節(jié)。單一關(guān)節(jié)：由兩骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)，如指間關(guān)節(jié)。復(fù)合關(guān)節(jié)：由兩塊以上的骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)包在一個囊里，但其中每一個骨都可單獨活動，如肘關(guān)節(jié)。（四）滑膜關(guān)節(jié)的運動方向關(guān)節(jié)的運動方向包括屈和伸、內(nèi)收和外展、旋轉(zhuǎn)、翻轉(zhuǎn)4種。1.屈和伸關(guān)節(jié)在矢狀面繞著額狀軸運動。如果關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向近端接近，關(guān)節(jié)之間的夾角變小為屈。反之，離開近端，夾角變大則為伸。關(guān)節(jié)過伸是指關(guān)節(jié)在標(biāo)準(zhǔn)解剖位以外的運動，如肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均有一定度數(shù)的過伸。2.內(nèi)收和外展關(guān)節(jié)在額狀面內(nèi)繞著矢狀軸運動。如果關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端接近身體的中線為內(nèi)收，離開身體中線則為外展，如肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收和外展。3.旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)在水平面內(nèi)繞著垂直軸轉(zhuǎn)動。向內(nèi)或向前轉(zhuǎn)動稱內(nèi)旋或旋前，向外或向后轉(zhuǎn)動稱外旋或旋后，如肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋，前臂的旋前和旋后。4.翻轉(zhuǎn)指踝和足的聯(lián)合運動。足底向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動，足的內(nèi)側(cè)緣抬起為內(nèi)翻；足底向外側(cè)轉(zhuǎn)動，足的外側(cè)緣抬起為外翻。（五）關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性通常穩(wěn)定性大的關(guān)節(jié)靈活性較差；靈活性大的關(guān)節(jié)則穩(wěn)定性較差。影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性的因素主要有以下幾個方面。1.兩關(guān)節(jié)的面積差面積差大者，關(guān)節(jié)靈活性大；面積差小者，關(guān)節(jié)靈活性小。2.關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊厚而緊張，關(guān)節(jié)靈活性小，穩(wěn)定性大；關(guān)節(jié)囊薄而松弛，關(guān)節(jié)靈活性大，穩(wěn)定性小。3.關(guān)節(jié)韌帶韌帶多或強，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性大，靈活性小；韌帶少或弱，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性小，靈活性大。4.肌肉關(guān)節(jié)周圍的肌肉多而強，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大；關(guān)節(jié)周圍的肌肉少而弱或肌肉有良好的伸展性和彈性，關(guān)節(jié)的靈活性就大。（六）關(guān)節(jié)運動的類型根據(jù)關(guān)節(jié)運動的動力來源，可分為：①主動運動：關(guān)節(jié)運動完全由肌肉收縮完成，沒有任何外界幫助的稱為主動運動；②)被動運動：關(guān)節(jié)運動中肌肉沒有任何收縮，完全由外力來完成的稱為被動運動；③主動助力運動：關(guān)節(jié)運動中肌肉雖然有收縮但不能作全范圍的運動，需要借助外力的幫助才能完成。外力可以是徒手的或機械的，也可以是他人的或自身的健側(cè)肢體。二、影響關(guān)節(jié)活動度的各種因素1.關(guān)節(jié)面的面積大小的差別2.關(guān)節(jié)囊的厚薄及松緊度3.關(guān)節(jié)韌帶的多少與強弱4.關(guān)節(jié)周圍肌肉或軟組織的伸展性和彈性狀況5.關(guān)節(jié)及周圍軟組織的疼痛6.肌肉痙攣7.軟組織攣縮8.肌肉無力9.關(guān)節(jié)內(nèi)異常10.關(guān)節(jié)僵硬第二節(jié)主要關(guān)節(jié)活動度的評定方法關(guān)節(jié)活動度的評定方法除常使用量角器和皮尺測量外，還可以利用特定的儀器和設(shè)備來準(zhǔn)確地評定關(guān)節(jié)活動度的變化。因為使用不方便、耗時及價格昂貴等原因，所以臨床應(yīng)用并不廣泛。包括主動ROM測定和被動ROM測定。一、評定的原則（一）關(guān)節(jié)活動度評定的目的1.確定功能受限或引起不適的程度。2.確定恢復(fù)功能或減少不適所需的角度。3.記錄功能的恢復(fù)情況。4.從客觀上判斷療效。5.制定適當(dāng)?shù)目祻?fù)目標(biāo)。6.選擇適當(dāng)?shù)闹委熂夹g(shù)、擺放技術(shù)和其他減少受限的方法。7.確定是否需要夾板和其他輔助器具。（二）關(guān)節(jié)活動度評定的工具及評定原則1.測量工具用于關(guān)節(jié)測量的工具包括量角器、帶刻度的尺子、電子測角器等。其中量角器為測量ROM的常用工具，見圖。它們由金屬或塑料制成，規(guī)格不等。量角器由一個帶有半圓形(0°～180°)或圓形(0°～360°)角度計的固定臂(近端臂)及一個移動臂(遠(yuǎn)端臂)組成。移動臂通過鉚釘固定在角度計上并隨著遠(yuǎn)端肢體的運動在角度計上讀出關(guān)節(jié)活動度數(shù)。（二）關(guān)節(jié)活動度評定的工具及評定原則3.測量結(jié)果的記錄記錄ROM測量的結(jié)果應(yīng)包括以下幾個項目：關(guān)節(jié)的名稱與左右；關(guān)節(jié)強硬、強直或攣縮的位置；主動ROM和被動ROM；測量時的體位；測量過程中運動的方向以及有無誤差。治療師在記錄ROM的起始位和運動所能達(dá)到的最大角度的終末位的度數(shù)時，一般從0°開始逐漸增加至180°。如果起始位不是0°，說明存在有某種受限的因素。例如：（1）肘關(guān)節(jié)正常ROM記錄為0°～140°，伸展受限：15°～140°，屈曲受限：0°～110°；（2）異常肘關(guān)節(jié)過伸在記錄之前應(yīng)標(biāo)出過伸的度數(shù)并標(biāo)上負(fù)號。如正常：0°～140°，異常過伸：-20°～140°。關(guān)節(jié)活動度關(guān)節(jié)活動度頸椎屈曲0°～45°

伸展0°～45°

側(cè)屈0°～45°

旋轉(zhuǎn)0°～60°胸腰椎屈曲0°～80°

伸展0°～30°

側(cè)屈0°～40°

旋轉(zhuǎn)0°～45°肩屈曲0°～170°后伸0°～60°

外展0°～170°

水平外展0°～40°

水平內(nèi)收0°～130°

內(nèi)旋0°～70°

外旋0°～90°肘和前臂屈曲0°～135°-150°

旋后0°～80°-90°

旋前0°～80°-90°腕掌屈0°～80°

背伸0°～70°尺偏0°～30°旋轉(zhuǎn)0°～45°肩屈曲0°～170°后伸0°～60°

外展0°～170°

水平外展0°～40°

水平內(nèi)收0°～130°

內(nèi)旋0°～70°外旋0°～90°指間關(guān)節(jié)屈曲0°～80°-90°

外展0°～50°髖屈曲0°～120°

伸展0°～30°

外展0°～40°

內(nèi)收0°～35°內(nèi)旋0°～45°

外旋0°～45°膝屈曲0°～135°踝背屈0°～15°

跖屈0°～50°

內(nèi)翻0°～35°外翻0°～20°二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（一）脊柱1.頸椎關(guān)節(jié)活動度（1）頸前屈（0°～45°，見圖10-4）體位：端坐或直立位。運動測量：要求患者屈頸使下頜貼近胸部，治療師測量運動起始位與終末位之間的角度或從下頜至胸骨角的距離。使用量角器時，治療師將軸心位于下頜角，固定臂靠在患者肩上，同時將一壓舌板置于患者齒間，使量角器的移動臂與壓舌板平行。當(dāng)患者進行頸屈運動時，隨著壓舌板的下移，移動臂與壓舌板始終保持平行。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（2）頸后伸（0°～45°，見圖10－5）體位：端坐或直立位。運動測量：要求患者仰望天花板使頭的背側(cè)靠近胸椎。量角器的軸心位于下頜角，治療師握住角度計將之固定臂靠在患者的肩上，移動臂與向上運動后處于終末位的壓舌板平行。圖10－5頸后伸（A）起始位；（B）終末位二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（3）頸側(cè)屈

（0°～45°，見圖10－6）體位：端坐或直立位。運動測量：要求患者向側(cè)方屈頸使耳朵向肩部移動，用量角器測出它的運動角度或者用刻度尺量出從耳朵至肩部的距離。如果使用量角器的話，它的軸心位于第七頸椎的棘突，固定臂放在患者肩上與地面平行（起始位：90°）或垂下與患者胸椎平行（起始位：0°），移動臂對準(zhǔn)患者的枕后隆突。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（4）頸旋轉(zhuǎn)（0°～60°，見圖10－7）體位：仰臥位。運動測量：要求患者頭部處于中立位然后從右往左進行旋轉(zhuǎn)。如果使用量角器，它的起始位為90°，軸心位于頭頂，固定臂與地面平行或與測量一側(cè)的肩峰平行，移動臂對準(zhǔn)鼻尖。圖10－7頸旋轉(zhuǎn)（A）起始位；（B）終末位二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法2.胸、腰椎關(guān)節(jié)活動度（1）脊柱前屈（0°～80°，見圖10－8）體位：直立位。四種測量方法：測量軀干相對縱軸向前屈曲的角度，治療師固定住患者骨盆并觀察任何脊柱前屈過程中的變化；測量患者向前彎腰指尖所能觸碰到的腿的位置；測量患者彎腰后指尖與地面的距離；測量患者直立和彎腰后的第七頸椎至第一骶椎的脊柱長度，該方法可能是該運動最精確的測量方法。一個正常成年人脊柱前屈后所增加的平均長度為1.6cm，但是如果患者直背彎腰的話，在長度方面將不會有任何變化。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（2）脊柱側(cè)屈

（0°～40°，見圖10－9）體位：直立位。運動測量：測量軀干側(cè)屈有幾種方法供選擇。用卷尺來測量軀干相對垂直位時所傾斜的程度。其他方法還包括：①評定第七頸椎棘突相對骨盆的位置；②測量側(cè)屈時指尖與膝關(guān)節(jié)的距離；③使用長臂量角器，將其軸心置于第一骶椎，固定臂與地面垂直，移動臂對準(zhǔn)第七頸椎棘突。圖10－9脊柱側(cè)屈（A）起始位；（B）終末位二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（3）脊柱后伸

（0°～30°，見圖10－10）體位：直立或俯臥位。運動測量：要求患者在固定骨盆的同時向后伸展脊柱。當(dāng)患者處于直立位運動時，治療師可在前面提供必要的輔助并測量脊柱直立位時伸展的角度。測量時，移動臂對準(zhǔn)第七頸椎棘突。（4）脊柱旋轉(zhuǎn)（0°～45°，見圖10-11）體位：仰臥或直立位。運動測量：要求患者在維持骨盆中立位的同時旋轉(zhuǎn)上軀干，直立位時尤其要注意固定骨盆。運動范圍以角度為單位來記錄，以頭頂心為旋轉(zhuǎn)軸并通過肩的旋轉(zhuǎn)來測量運動弧。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（二）上肢關(guān)節(jié)1.肩關(guān)節(jié)活動度（1）肩關(guān)節(jié)屈（0°～170°，見圖10-12）體位：坐位或仰臥位（肱骨處于中立位）。量角器擺放：軸心位于肱骨側(cè)面的肩峰，固定臂與軀干平行，移動臂與肱骨平行。值得注意的是在患者屈肩的同時，軸心逐漸移向肩的后部，因此當(dāng)測量終末位的角度時，軸心應(yīng)置于三角肌群所形成皺褶末端。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（2）肩關(guān)節(jié)伸（0°～60°，見圖10－13）體位：坐位或俯臥位（肱骨處于中立位）。量角器擺放：軸心位于肱骨側(cè)面的肩峰，固定臂與軀干（腋中線）平行，移動臂與肱骨平行。注意患者肩后伸時軸心的位置不變；運動時伴隨有肩胛骨的輕微向上傾斜，避免肩胛骨的過度運動。圖10－13肩關(guān)節(jié)后伸（A）起始位；（B）終末位（3）肩關(guān)節(jié)外展（0°～180°，見圖10－14）體位：坐位或俯臥位（肱骨處于外旋位）。量角器擺放：軸心位于肩峰的后部，固定臂與軀干(脊柱)平行，移動臂與肱骨平行。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（4）肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋（0°～60°，見圖10－15）體位：坐位（肱骨緊靠軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位并與身體的冠狀面垂直）。量角器擺放：軸心位于肘關(guān)節(jié)的鷹嘴突，固定臂和移動臂與前臂平行。注意：當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時固定臂仍保留于原來的位置與地面平行，移動臂則跟隨前臂移動。圖10－15肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收（A）起始位；（B）終末位（5）肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋（0°～70°，見圖10－16）體位：坐位或仰臥位（肩關(guān)節(jié)外展90°,肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位并與身體的冠狀面垂直）。量角器擺放：軸心位于鷹嘴突，固定臂和移動臂與前臂平行。注意：當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時固定臂仍保留于原來的位置與地面平行，移動臂則跟隨前臂移動。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（6）肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋（0°～80°，見圖10－17）體位：坐位（肱骨緊靠軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂處于中立位并與身體的冠狀面垂直）。量角器擺放：軸心位于鷹嘴突，固定臂和移動臂與前臂平行。注意：當(dāng)肩關(guān)節(jié)外旋時固定臂仍保留于原來的位置與地面平行，移動臂則跟隨前臂移動。圖10－17肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋（A）起始位；（B）終末位（7）肩關(guān)節(jié)外展、外旋（0°～90°，見圖10－18）體位：坐位或仰臥位（肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前）。量角器擺放：軸心位于鷹嘴突，固定臂和移動臂與前臂平行。注意：當(dāng)肩關(guān)節(jié)外旋時固定臂仍保留于原來的位置與地面平行，移動臂則跟隨前臂移動。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（8）肩關(guān)節(jié)水平外展（0°～40°，見圖10－19）體位：垂直坐位（肩關(guān)節(jié)外展90°，肘伸，掌心朝下）量角器擺放：軸心以肩峰突為中心，固定臂與肩峰至頭頸的連線平行，移動臂與肱骨平行。圖10－19肩關(guān)節(jié)水平外展（A）起始位；（B）終末位（9）肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收(0°～130°，見圖10－20）體位和量角器擺放：同水平外展。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法2.肘關(guān)節(jié)活動度肘關(guān)節(jié)伸展-屈曲（0°～135°-150°，見圖10－21）體位：站位、坐位或仰臥位（肱骨緊靠軀干，肩關(guān)節(jié)外旋，前臂旋后）。量角器擺放：軸心位于肱骨外上髁即肘關(guān)節(jié)皺褶的末端，固定臂與肱骨干中線平行，移動臂與橈骨平行。在運動結(jié)束之后，由于肌肉組織的活動，與肱骨外上髁有關(guān)的肘關(guān)節(jié)皺褶的位置將產(chǎn)生變化，因此，量角器的軸心在終末位時需重新放置。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法3.前臂活動度（1）前臂旋后（0°～80°-90°，見圖10－22、10－23）體位a：坐位或站位（肱骨緊靠軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂處于中立位并與身體的冠狀面垂直）。量角器擺放：軸心位于腕關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋與尺骨遠(yuǎn)端的交點即尺骨莖突，移動臂與腕關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋平行，固定臂則與地面垂直。注意：在前臂旋后完成后，量角器需重新放置以確保移動臂通過前臂遠(yuǎn)端的中心。圖10－22前臂旋后（1）（A）起始位；（B）終末位體位b：患者手握一支鉛筆使其與地面垂直，其余同上。量角器擺放：軸心位于第三掌骨頭，固定臂與地面垂直，移動臂與鉛筆平行。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（2）前臂旋前（0°～80°-90°，見圖10－24、10－25）體位a：坐位或站位（肱骨緊靠軀干，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂處于中立位并與身體的冠狀面垂直）。量角器擺放：軸心位于腕關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋與尺骨遠(yuǎn)端的交點即尺骨莖突，移動臂與腕關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋平行，固定臂則與地面垂直。注意：在前臂旋前完成后，量角器需重新放置以確保移動臂通過前臂遠(yuǎn)端背側(cè)的中心。圖10－24前臂旋前（1）（A）起始位；（B）終末位體位b：患者手握一支鉛筆使其與地面垂直，其余同上。量角器擺放：軸心位于第三掌骨頭，固定臂與地面垂直，移動臂與鉛筆平行。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法4.腕關(guān)節(jié)活動度(1)腕關(guān)節(jié)掌屈(0°～80°，見圖10－26)

體位：坐位（前臂中立位，前臂和手的尺側(cè)面置于桌面上）。量角器擺放：軸心位于腕關(guān)節(jié)橈側(cè)的橈骨莖突，固定臂與橈骨平行，移動臂與食指掌骨平行。圖10－26腕關(guān)節(jié)掌屈(A)起始位；(B)終末位(2)腕關(guān)節(jié)背伸(0°～70°，見圖10－27)體位和量角器擺放：同掌屈。圖10－27腕關(guān)節(jié)背伸(A)起始位；(B)終末位(3)腕關(guān)節(jié)尺偏(0°～30°，見圖10－28)體位：坐位(前臂旋前，掌心朝下置于桌面上)。量角器擺放：軸心位于腕關(guān)節(jié)背側(cè)第三掌骨的根部，固定臂與第三掌骨平行。圖10－28腕關(guān)節(jié)尺偏(A)起始位；(B)終末位(4)腕關(guān)節(jié)橈偏-(0°～20°，見圖10－29)同尺偏。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法5.手指關(guān)節(jié)活動度(1)掌指關(guān)節(jié)(MP)屈曲(0°～90°，見圖10－30)體位：坐位(前臂中立位，腕關(guān)節(jié)0°位，前臂和手的尺側(cè)置于桌面上)。量角器擺放：軸心位于掌指關(guān)節(jié)頂端中心，固定臂與掌骨平行，移動臂與近端指骨平行。圖10－30掌指關(guān)節(jié)屈曲(A)起始位；(B)終末位(2)掌指關(guān)節(jié)(MP)過伸(0°～15°-45°，見圖10－31)體位：坐位(前臂中立位，腕關(guān)節(jié)0°位，前臂和手的尺側(cè)置于桌面上)。量角器擺放：軸心位于掌指關(guān)節(jié)頂端中心，固定臂與掌骨平行，移動臂與近端指骨平行。圖10－31掌指關(guān)節(jié)過伸(A)起始位；(B)終末位(3)掌指關(guān)節(jié)(MP)外展(0°～25°，見圖10－32)體位：坐位(前臂旋前，手心向下置于桌面上，手指伸直)。量角器擺放：軸心位于掌指關(guān)節(jié)中心，固定臂與掌骨平行，移動臂與近端指骨平行。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（4）近端指間關(guān)節(jié)（PIP）屈曲（0°～110°，見圖10－33）體位：坐位（前臂中立位，腕關(guān)節(jié)0°位，前臂和手的尺側(cè)置于桌面上）。量角器擺放：軸心位于近端指間關(guān)節(jié)的背側(cè)中心，固定臂與近端指骨平行。圖10－33近端指間關(guān)節(jié)屈曲（A）起始位；（B）終末位（5）遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）屈曲（0°～80°，見圖10－34）體位：坐位（前臂中立位，腕關(guān)節(jié)0°位，前臂和手的尺側(cè)置于桌面上）。量角器擺放：軸心位于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)，固定臂與中間指骨平行，移動臂與遠(yuǎn)端指骨平行。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法6.拇指關(guān)節(jié)活動度（1）拇指掌指關(guān)節(jié)（MP）屈曲（0°～50°，見圖10－35）體位：坐位（前臂旋后45°，腕關(guān)節(jié)0°位，前臂和手置于桌面上）。量角器擺放：軸心位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，固定臂與拇指掌骨平行，移動臂與近端指骨平行。圖10－35拇指掌指關(guān)節(jié)屈曲（A）起始位；（B）終末位二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（2）拇指指間關(guān)節(jié)（IP）屈曲（0°～80°-90°，見圖10－36）體位：坐位（前臂中立位，腕關(guān)節(jié)0°位，前臂和手的尺側(cè)置于桌面上）。量角器擺放：軸心位于指間關(guān)節(jié)背側(cè)，固定臂與近端指骨平行，移動臂與遠(yuǎn)端指骨平行。圖10－36拇指指間關(guān)節(jié)屈曲（A）起始位；（B）終末位（3）拇指橈側(cè)外展（0°～50°，見圖10－37）體位：坐位（前臂旋前，手掌朝下置于桌面上）。量角器擺放：軸心位于拇指掌骨根部，固定臂與橈骨平行，移動臂與拇指掌骨平行。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（4）拇指掌側(cè)外展（0°～50°，見圖10－38）體位：坐位（前臂中立位，腕關(guān)節(jié)0°位，前臂和手的尺側(cè)置于桌面上，拇指旋轉(zhuǎn)至手的掌側(cè)面）。量角器擺放：軸心位于拇指掌骨的根部，固定臂與橈骨平行，移動臂與拇指掌骨平行。圖10－38拇指掌側(cè)外展（A）起始位；（B）終末位（5）拇指對指（見圖10－39）通過使用刻度尺測量拇指指腹至小指指腹的距離來評估。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（三）下肢關(guān)節(jié)1.髖關(guān)節(jié)活動度（1）髖關(guān)節(jié)屈曲（0°～120°，見圖10－40）體位：仰臥位（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展）。量角器擺放：軸心位于股骨大轉(zhuǎn)子側(cè)面，固定臂指向骨盆側(cè)面，移動臂與股骨長軸平行。在測量過程中膝關(guān)節(jié)屈曲。圖10－40髖關(guān)節(jié)屈曲（A）起始位；（B）終末位（2）髖關(guān)節(jié)伸展（0°～15°-30°，見圖10－41）體位：俯臥位（髖膝中立位）/側(cè)臥位/仰臥位。量角器擺放：軸心位于股骨大轉(zhuǎn)子側(cè)面，固定臂指向骨盆側(cè)面，移動臂與股骨長軸平行。在測量過程中膝關(guān)節(jié)屈曲。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（3）髖關(guān)節(jié)外展（0°～45°，見圖10－42）體位：仰臥位。量角器擺放：軸心位于髂前上棘，固定臂位于兩髂前上棘的連線上，移動臂與股骨長軸平行。注意：測量起始位時，固定臂與移動臂的夾角為90°，故測量后需再減去90°以獲得正確的ROM。圖10－42髖關(guān)節(jié)外展（A）起始位；（B）終末位（4）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收（0°～35°，見圖10－43）體位：仰臥位（髖、膝關(guān)節(jié)伸展于0°中立位）。量角器擺放：與髖外展的放置方法相同。注意：待測下肢應(yīng)外展、屈膝置于檢查臺邊；測量起始位時，固定臂與移動臂的夾角為90°，故測量后需再減去90°以獲得正確的ROM。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（5）髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋（0°～35°，見圖10－44）體位：坐位或仰臥位（髖、膝屈曲于90°）。量角器擺放：軸心置于脛骨平臺的中點，固定臂和移動臂與脛骨長軸平行。當(dāng)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋時固定臂仍保留于原來的位置與地面垂直，移動臂則跟隨脛骨移動。圖10－44髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋（A）起始位；（B）終末位（6）髖關(guān)節(jié)外旋（0°～45°，見圖10－45）體位：坐位或仰臥位（髖、膝屈曲于90°）。量角器擺放：與髖內(nèi)旋的放置方法相同。注意：待測量下肢應(yīng)屈膝使下肢靠在臺下或屈髖屈膝使腳置于臺上休息，同時，軀干保持于直立位。另外，測量角度應(yīng)減去90°。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法2.膝關(guān)節(jié)活動度膝關(guān)節(jié)伸展-屈曲（0°～135°，見圖10－46）體位：俯臥（髖、膝關(guān)節(jié)伸展）。量角器擺放：軸心位于膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭，固定臂與股骨長軸平行，移動臂與腓骨長軸平行。圖10－46膝關(guān)節(jié)（A）伸展；（B）屈曲3.踝關(guān)節(jié)活動度（1）踝關(guān)節(jié)背屈(0°～20°，見圖10－47)體位：仰臥位或坐位（坐位時膝關(guān)節(jié)屈曲90°），踝關(guān)節(jié)處于中立位。量角器擺放：軸心位于踝中點下約2.5cm，固定臂與腓骨長軸平行，移動臂與第5跖骨平行。注意：測量起始位時，固定臂與移動臂的夾角為90°，故測量后需再減去90°以獲得正確的ROM。二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（2）踝關(guān)節(jié)跖屈（0°～45°-50°，見圖10－48）體位：仰臥位或坐位（坐位時膝關(guān)節(jié)屈曲90°），踝關(guān)節(jié)處于中立位。量角器擺放：與踝背屈的放置方法相同。圖10－48踝關(guān)節(jié)跖屈（A）起始位；（B）終末位（3）踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻（0°～35°，見圖10－49）體位：坐位或仰臥位（膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)于中立位）。量角器擺放：軸心位于臨近跟骨的外側(cè)面，固定臂與脛骨長軸平行，移動臂與足跟的跖面平行。注意：測量起始位時，固定臂與移動臂的夾角為90°，故測量后需再減去90°以獲得正確ROM。圖10－49踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻（A）起始位；（B）終末位二、主要關(guān)節(jié)活動度的測量方法（4）踝關(guān)節(jié)外翻(0°～35°，見圖10－50）體位：坐位或仰臥位（膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)于中立位）。量角器擺放：軸心位于跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面的中點，固定臂與脛骨長軸平行，移動臂與足底的跖面平行。注意：測量起始位時，固定臂與移動臂的夾角為90°，故測量后需再減去90°以獲得正確ROM。環(huán)境評定第一節(jié)環(huán)境概述一、環(huán)境和無障礙環(huán)境定義二、環(huán)境的特性三、人造環(huán)境的分類和作用四、殘疾與環(huán)境五、無障礙環(huán)境由來和ICF環(huán)境因素六、輔助器具與無障礙環(huán)境一、環(huán)境和無障礙環(huán)境定義環(huán)境（Environment）

環(huán)境因素是ICF的一個成分，它是指形成個體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對個人功能發(fā)生影響。即人身體以外并對個人功能發(fā)生影響的一切事物可統(tǒng)稱為“環(huán)境”。此外，環(huán)境由物質(zhì)環(huán)境、社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境構(gòu)成。一、環(huán)境和無障礙環(huán)境定義物質(zhì)環(huán)境（Physicalenvironment）

是指客觀存在的事物即客觀世界。其中有我們看得見、聽得到、摸得著、聞得出的周圍物質(zhì)，但也有我們感覺不到而客觀存在的物質(zhì)，如超聲波、紅外線和紫外線等。社會環(huán)境（Socialenvironment）

是指人類的社會，不同國家有不同的社會制度、法律法規(guī)、語言文字等構(gòu)成的外在非物質(zhì)環(huán)境。一、環(huán)境和無障礙環(huán)境定義態(tài)度環(huán)境（Attitudinalenvironment）

是指人們的相互關(guān)系、對事物的看法，如對待親戚朋友、上下級和陌生人的態(tài)度等構(gòu)成的內(nèi)在非物質(zhì)環(huán)境。障礙（Barriers）

是個人環(huán)境中限制功能發(fā)揮并形成殘疾的各種因素。它包括許多方面例如有障礙的物質(zhì)環(huán)境、缺乏相關(guān)的輔助技術(shù)、人們對殘疾的消極態(tài)度，以及既存在又妨礙所有健康人全部生活領(lǐng)域里的服務(wù)、體制和政策。一、環(huán)境和無障礙環(huán)境定義無障礙（Barrier-free或Nobarrier）是相對障礙而言，即沒有障礙。無障礙環(huán)境（Accessibility）

最早見于1993年12月聯(lián)合國大會的《殘疾人機會均等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則》中附錄第5條，并被聯(lián)合國文件譯為“無障礙環(huán)境”。為實現(xiàn)殘疾人平等參與社會活動，就要使殘疾人在任何環(huán)境里進行任何活動都沒有障礙。實際上，完全無障礙環(huán)境只是理想環(huán)境，許多社會障礙對任何人都是不可避免的。如出國到了外國環(huán)境，語言、文字、風(fēng)俗習(xí)慣都不同于國內(nèi)，健全人和殘疾人一樣都遇到了溝通障礙。一、環(huán)境和無障礙環(huán)境定義輔助產(chǎn)品（Assistiveproducts）

這一新名詞來自于ICF的“環(huán)境因素”，過去國內(nèi)外都叫輔助器具（Assistivedevices）。自2007年的國際標(biāo)準(zhǔn)ISO9999定義輔助產(chǎn)品為：“能預(yù)防、代償、監(jiān)護、減輕或降低損傷、活動受限和參與限制的任何產(chǎn)品（包括器具、設(shè)備、工具、技術(shù)和軟件），可以是特別生產(chǎn)的或通用產(chǎn)品”。實際上，所有無障礙環(huán)境的硬件和軟件都是輔助產(chǎn)品，但考慮到我國目前仍習(xí)慣用輔助器具的名稱，故本章除介紹國際標(biāo)準(zhǔn)用輔助產(chǎn)品外，其余仍用輔助器具的稱謂。二、環(huán)境的特性（一）物質(zhì)環(huán)境是一切生命的基礎(chǔ)1.物質(zhì)環(huán)境的最大特征是客觀存在。據(jù)考證地球的年齡約為46億年，而生命起源于44億年前，可見先有自然環(huán)境后有生命。一切生物都不能生活在真空里，只能生活在陽光、空氣、水和有一定溫度范圍的地球物質(zhì)環(huán)境，包括太空里的生存。沒有物質(zhì)環(huán)境就沒有社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境。物質(zhì)環(huán)境可以分為自然環(huán)境和制造環(huán)境兩大類。二、環(huán)境的特性2.自然環(huán)境（Naturalenvironment）

即自然界，如陽光、空氣、高山、河流和海洋等，是地球形成時就存在的環(huán)境，并隨著地殼的變遷如地震、火山、海嘯等在改變，但畢竟是自然形成的物質(zhì)。二、環(huán)境的特性3.制造環(huán)境

某些動物為了生存而特意制造的物質(zhì)，如鼠造環(huán)境（鼠洞）、蜂造環(huán)境（蜂窩）、鳥造環(huán)境（鳥巢）、蟻造環(huán)境（蟻穴）、蜘蛛造環(huán)境（蜘蛛網(wǎng)）等。顯然，最大的制造環(huán)境是人造環(huán)境（Human-madeenvironment），即人類制造的產(chǎn)品和技術(shù)，如高樓大廈、電燈電話、道路橋梁等構(gòu)成的環(huán)境。二、環(huán)境的特性（二）社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境是群體動物繁衍和發(fā)展的需要

無論是初等動物的螞蟻、蜜蜂等，還是高等動物的獅群、象群、猴群等，都有它們各自的社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境。例如蜜蜂群體里，有蜂王、雄蜂、工蜂還有幼蜂，社會分工很明確，相處很和諧，是完善和復(fù)雜的社會環(huán)境。其態(tài)度環(huán)境也很清楚，如工蜂很勤勞，對蜂王的奉獻(xiàn)，對幼蜂的愛護，以及對入侵者的浴血奮戰(zhàn)，甚至不惜犧牲自我等。白蟻也類似，我們常為白蟻穴的復(fù)雜建筑而驚嘆，是白蟻社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境的杰作。特別是猴群，已經(jīng)很接近人類的原始社會。有首領(lǐng)猴王及后妃，還有公猴、母猴和幼猴構(gòu)成的群體社會。二、環(huán)境的特性（三）人造環(huán)境的特性1.人造環(huán)境是人類特有的環(huán)境人與動物的根本區(qū)別，除有思維意識外，與環(huán)境的關(guān)系也不同。動物的物質(zhì)環(huán)境基本上就是自然環(huán)境，動物只能適應(yīng)自然，“適者生存”是動物的唯一出路。而人類出現(xiàn)后，除了要適應(yīng)自然，還能利用自然甚至改造自然。即在人與自然界之間加上一些人為的界面或稱接口（Interface）就是人造環(huán)境，即人造物質(zhì)環(huán)境的簡稱。例如御寒要穿衣、打獵要弓箭等，并構(gòu)成了一個互相聯(lián)系又互相依存的人—環(huán)境大系統(tǒng)。二、環(huán)境的特性2.人類的歷史就是人造環(huán)境的發(fā)展史

據(jù)考證240萬年前，當(dāng)人類從古猿進入能人階段，開始使用石塊制造工具。制造工具是人和猿的重要分水嶺，標(biāo)志著人類歷史的開始，即舊石器時代。從此以后在地球就出現(xiàn)了人造環(huán)境。進化到如77萬年前的北京猿人不僅會用石器，而且還會鉆木取火，吃熟食，穿獸皮等，進一步擴大了人造環(huán)境的范圍。在早期人類生活中起主要作用的是自然環(huán)境，且對人造環(huán)境的依賴性也不大。而到了現(xiàn)代社會，人類的生活、學(xué)習(xí)、工作、娛樂等活動和參與的物質(zhì)環(huán)境基本上都是人造環(huán)境?；仡櫲祟惖臍v史，從某種意義上來講，正是環(huán)境的改變，特別是人造環(huán)境的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，才使人類這個群體脫離了原始的野蠻生活,逐步建立了物質(zhì)文明和精神文明，以至達(dá)到今天這種科學(xué)、技術(shù)、文化都高度發(fā)達(dá)的現(xiàn)代社會。三、人造環(huán)境的分類和作用（一）人造環(huán)境的分類e115個人日常生活用產(chǎn)品和技術(shù)e120個人室內(nèi)外行動和交通用產(chǎn)品和技術(shù)e125交流用產(chǎn)品和技術(shù)e130教育用產(chǎn)品和技術(shù)e135就業(yè)用產(chǎn)品和技術(shù)e140文化、娛樂及體育用產(chǎn)品和技術(shù)e145宗教和精神活動實踐用產(chǎn)品和技術(shù)e150公共建筑物的設(shè)計、施工及建造的產(chǎn)品和技術(shù)e155私人建筑物設(shè)計、施工及建造的產(chǎn)品和技術(shù)三、人造環(huán)境的分類和作用可以歸納出人造環(huán)境有兩大類型，一類是涉及人類活動的7個環(huán)境：生活環(huán)境、行動環(huán)境、交流環(huán)境、教育環(huán)境、就業(yè)環(huán)境、文體環(huán)境和宗教環(huán)境；另一類是2個建筑環(huán)境：居家環(huán)境和公共環(huán)境，共9個人造環(huán)境。

三、人造環(huán)境的分類和作用應(yīng)該指出，這9個人造環(huán)境并不是同一個層次，從屬性來看可以分為3個層次。第一層次是人類基本活動環(huán)境，即生活環(huán)境、行動環(huán)境和交流環(huán)境，是人類生存需要的產(chǎn)品和技術(shù)；第二層次是人類技能活動環(huán)境，即教育環(huán)境和就業(yè)環(huán)境，是人類發(fā)展需要的產(chǎn)品和技術(shù)；第三層次是人類社會活動環(huán)境，即文體環(huán)境、宗教環(huán)境、居家環(huán)境、公共環(huán)境，是人類提高生活質(zhì)量需要的產(chǎn)品和技術(shù)。但也應(yīng)指出，9個環(huán)境中的生活環(huán)境、行動環(huán)境、交流環(huán)境和教育環(huán)境是群體動物繁衍和發(fā)展的共性，只是我們僅研究人造環(huán)境。三、人造環(huán)境的分類和作用（二）人造環(huán)境的作用1.人造環(huán)境的正面作用正是人造環(huán)境的發(fā)展，才使人類從簡單勞動的石器時代發(fā)展到今天的高科技電腦時代。而推動人造環(huán)境發(fā)展的原動力是科學(xué)技術(shù)，亦即“科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力”。簡言之，沒有人造環(huán)境的發(fā)展，就沒有現(xiàn)代化的一切。2.人造環(huán)境的不斷出現(xiàn)和發(fā)展，負(fù)面作用也越來越大。改變自然環(huán)境后的污染和溫室效應(yīng)已經(jīng)威脅到人類的生存，人造環(huán)境侵占了大量的自然環(huán)境，導(dǎo)致耕地減少、綠洲沙漠化、熱帶雨林消失、淡水過度消耗、海洋酸化、許多物種消亡。三、人造環(huán)境的分類和作用3.人造環(huán)境是雙刃劍例如原子能發(fā)現(xiàn)后出現(xiàn)了許多新的人造環(huán)境，既有毀滅人類起負(fù)面作用的原子彈、核泄漏；又有造福人類起正面作用的放療、核發(fā)電等。（三）無障礙環(huán)境的必要性1.功能障礙者（含殘疾人）融入社會的需要2.功能障礙者就學(xué)、就業(yè)及提高生活質(zhì)量的需要3.功能障礙者發(fā)揮潛能做貢獻(xiàn)的需要4.健全人也受益四、殘疾與環(huán)境殘疾的出現(xiàn)與環(huán)境有非常密切的關(guān)系，殘疾是人類與環(huán)境不協(xié)調(diào)的產(chǎn)物。環(huán)境對殘疾既有負(fù)面作用，又有正面作用，是雙刃劍。（一）負(fù)面作用人類生命自從在母體誕生后直至死亡，一生中都可能因為環(huán)境改變而導(dǎo)致殘疾。1.胎兒階段眾所周知的“海豹肢畸形”，就是因為孕婦服用了thalidomide（商品名“反應(yīng)?！保┳鳛殒?zhèn)靜劑來對孕婦的妊娠早期止吐而導(dǎo)致的后果。眾所周知，孕婦服用的很多藥物都與畸形兒的出現(xiàn)有密切關(guān)系，這就是改變胎兒環(huán)境導(dǎo)致的先天殘疾。四、殘疾與環(huán)境2.出生階段許多腦癱兒正是在出生時或出生后不久，由于環(huán)境異常使大腦受到損害或損傷，導(dǎo)致運動障礙和姿勢障礙，顯然環(huán)境是罪魁禍?zhǔn)住?.生長發(fā)育階段即兒童時期，先天性殘疾者從出生后就是殘疾，因此許多在我們看來是正常的環(huán)境對他們來說已構(gòu)成障礙，以致生長發(fā)育出現(xiàn)異常，甚至畸形。此外，由于個體的差異性，使每人的生長發(fā)育對環(huán)境要求也會有所不同。導(dǎo)致兒童時期出現(xiàn)的脊柱側(cè)彎、佝僂病的X形腿和O形腿、小兒麻后遺癥等，也與每個人的環(huán)境密切相關(guān)。四、殘疾與環(huán)境4.成人階段環(huán)境和殘疾的關(guān)系就更為密切，如戰(zhàn)爭、事故（交通和工傷）、疾病、污染等導(dǎo)致殘疾的例子更是舉不勝舉。5.老人階段老年人由于器官老化，在聽力、視力、言語、肢體、智力等各方面都存在一定問題，導(dǎo)致他們在正常的環(huán)境里也遇到了障礙。例如一次意外摔倒就可能出現(xiàn)骨折，甚至偏癱成為殘疾人。綜上所述，在人的一生中，從胎兒到老人，隨時都可能因為環(huán)境的負(fù)面作用而導(dǎo)致殘疾。四、殘疾與環(huán)境（二）正面作用正由于近代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使一些偏癱、截癱和先天聾兒等殘疾人，通過現(xiàn)代康復(fù)治療和訓(xùn)練后能克服障礙甚至回歸健全人。（三）雙刃劍隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，殘疾人的數(shù)量并沒有減少，正是環(huán)境的影響。例如一些產(chǎn)后窒息的嬰兒，在現(xiàn)代醫(yī)療條件下也能救活，救活一條生命顯然是環(huán)境的正面作用?？墒遣痪煤蟀l(fā)現(xiàn)，由于大腦長時間缺氧受損導(dǎo)致腦癱，將伴隨他的一生，給個人、家庭和社會均帶來了痛苦。這又是環(huán)境的負(fù)面作用。四、殘疾與環(huán)境（四）殘疾與環(huán)境關(guān)系有些殘疾是人類不可避免的，只要人與環(huán)境不協(xié)調(diào)，就會出現(xiàn)殘疾。在一些環(huán)境里，健全人也會成為“殘疾人”，或者也屬于“功能障礙者”。例如出國到了國外，社會環(huán)境變了，語言、文字、風(fēng)俗、習(xí)慣等都不同于國內(nèi)。在這樣的環(huán)境里，健全人的聽不懂和說不出與聾啞人的聽不見和說不了效果一樣，都有聽覺和言語障礙，同屬于“聽覺言語障礙者”的群體。又如在黑暗的環(huán)境里，健全人和盲人一樣伸手不見五指和行動困難，同屬于“視覺障礙者”。但很多動物卻行動自如，如貓和老鼠彼此可見，獅子和羚羊也在黑暗中博弈，只是人類看不見。這都說明我們不能脫離環(huán)境來看健全、殘疾和障礙。五、無障礙環(huán)境由來和ICF環(huán)境因素人們對無障礙環(huán)境的認(rèn)識和理論研究也就是近百年的歷史，涉及到兩種殘疾觀，即傳統(tǒng)殘疾觀和現(xiàn)代殘疾觀。（一）傳統(tǒng)殘疾觀認(rèn)為殘疾人活動和參與的困難是由于他們自身疾病造成的單因素后果，與環(huán)境無關(guān)。這是因為在以健全人為主體的社會里，人們長期以來習(xí)慣于站在健全人立場來看待殘疾人。在個人活動如吃喝拉撒睡以及社會參與如集體活動等兩方面都有很多困難。所以反映在對他們的稱呼上，我國過去叫“殘廢人”，雖然近幾十年已改為“殘疾人”，但強調(diào)的仍然是他們的第一特征“殘疾”，第二特征才是“人”。并從人道的角度認(rèn)為社會應(yīng)該幫助這個弱勢群體。發(fā)達(dá)國家北歐的瑞典和丹麥在20世紀(jì)30年代就建有專供殘疾人使用的設(shè)施，主要是照顧肢體殘疾人出行困難的建筑無障礙，如修斜坡和安扶手等。美國于1961年制定了世界上第一個無障礙設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，1968年國會通過了建筑無障礙條例，規(guī)定所有聯(lián)邦政府投資的項目，必須實施無障礙設(shè)計。繼美國之后，英國、加拿大、日本等幾十個國家和香港、臺灣地區(qū)都相繼制定了有關(guān)法規(guī)。這種對殘疾的認(rèn)識反映在1980年世界衛(wèi)生組織WHO提出的ICIDH疾病后果分類，并對“殘疾”定義為：“按所認(rèn)為的人類正?；顒拥姆绞交蚍秶M行活動的能力因損傷受到的任何限制或缺失”。五、無障礙環(huán)境由來和ICF環(huán)境因素即認(rèn)為殘疾是疾病的后果之一，從而提出殘疾發(fā)生及發(fā)展的醫(yī)學(xué)—社會模式，即殘損→殘疾→殘障，歸納為一句話，殘疾人活動和參與的困難是其自身損傷的結(jié)果，是自己的事情，與環(huán)境無關(guān)，改造環(huán)境只是社會對殘疾人的憐憫和施舍。這里實際上反映出以健全人為主體的社會對殘疾人的歧視，所以很多殘疾人都自卑、絕望，甚至認(rèn)為這輩子完了。而且內(nèi)容僅建筑無障礙，目的是照顧肢體殘疾人能容易進出建筑物。這就是傳統(tǒng)的、消極的殘疾觀，即殘疾醫(yī)學(xué)—社會模式。說明殘疾是個人疾病的后果之一，與周圍的環(huán)境無關(guān)。所以多年來的《康復(fù)功能評定學(xué)》僅評定個人，而不評定環(huán)境。五、無障礙環(huán)境由來和ICF環(huán)境因素五、無障礙環(huán)境由來和ICF環(huán)境因素隨著物質(zhì)文明和精神文明的提高，人們對殘疾的認(rèn)識有了很大提高，對ICIDH的醫(yī)學(xué)—社會模式提出了質(zhì)疑：①殘疾的出現(xiàn)不完全是疾病，與環(huán)境有關(guān)。如先天性殘疾不完全是疾病，老年殘疾也不完全是疾病，戰(zhàn)爭、車禍、工傷、事故造成殘疾更不是疾??；②殘疾出現(xiàn)后按疾病治不了。如我國的六類四級殘疾人屬于永久損傷（permanentimpairment），基本上不可恢復(fù)。所以后期康復(fù)是醫(yī)學(xué)模式解決不了的，就只能是用輔助器具改造環(huán)境來適應(yīng)殘疾，從而提高生活質(zhì)量；③殘疾人之所以難以發(fā)揮作用，雖然有自身原因，但也有環(huán)境的障礙。社會沒有為他們提供無障礙環(huán)境，才導(dǎo)致多數(shù)殘疾人活動和參與困難，不能為社會做貢獻(xiàn)。說明ICIDH的疾病后果分類，即殘疾的醫(yī)學(xué)—社會模式有局限性，有必要重新建立考慮環(huán)境的殘疾模式。從而提出了殘疾的綜合模式。五、無障礙環(huán)境由來和ICF環(huán)境因素（二）現(xiàn)代殘疾觀2001年WHO提出了ICF健康要素的分類，將殘疾和功能分類作為一種相互作用和演化的過程，提供了一種多角度的分類方法，制定了一種全新的模式圖，即殘疾的“生物心理社會”的綜合模式。每個人的健康狀況（疾病或疾患）是個人因素（身體機能和身體結(jié)構(gòu)）與環(huán)境因素交互作用和復(fù)雜聯(lián)系的結(jié)果。而環(huán)境又包括物質(zhì)環(huán)境、社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境，都將影響每個人的活動和參與。因此ICF對“殘疾”重新定義為：“是對損傷、活動受限和參與限制的一個總括性術(shù)語。它表示在個體（在某種健康條件下）和個體所處的情景性因素（環(huán)境因素和個人因素）之間發(fā)生交互作用的消極方面”。五、無障礙環(huán)境由來和ICF環(huán)境因素殘疾人的自身損傷基本不可改變，也就是說，我們不能要求截癱、偏癱、腦癱等肢殘人能和我們一樣用雙腿走路甚至跑步，不能要求視障者看清環(huán)境的事物，不能要求聽障者聽清環(huán)境的聲音，不能要求失語者說清楚話。所以只能改變環(huán)境來適應(yīng)殘疾人的自身損傷并發(fā)揮潛能，以克服殘疾人活動和參與的困難。因此國際上對該群體的稱謂已經(jīng)從殘疾人（disabledperson）改為人伴有功能障礙或功能障礙者（personwithdisability）。創(chuàng)建無障礙環(huán)境是現(xiàn)代社會對殘疾人應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。這是目前國際上對殘疾人與無障礙環(huán)境的最新認(rèn)識，是現(xiàn)代的、積極的殘疾觀，即殘疾的“生物心理社會”的綜合模式。五、無障礙環(huán)境由來和ICF環(huán)境因素特別反映在2006年聯(lián)合國的《殘疾人權(quán)利公約》，是聯(lián)合國首部具有法律約束力的全面保護殘疾人權(quán)益的國際公約，它將對全世界殘疾人權(quán)益保障事業(yè)產(chǎn)生重要影響。公約包括50個條款，其中第9條為無障礙，可以說是無障礙環(huán)境的最高法規(guī)。針對殘疾的綜合模式，仍以前面的3個例子來進行比較，以加深對無障礙環(huán)境的認(rèn)識。

六、輔助器具與無障礙環(huán)境助器具和環(huán)境的關(guān)系，要追溯到史前時期的原始社會。實際上，自有人類就有殘疾人，也就有輔助器具，目的是通過器具來幫助殘疾人克服活動和參與的困難。如前指出，人類的活動主要是在9個人造環(huán)境里，所以創(chuàng)建無障礙環(huán)境的實質(zhì)是用輔助器具來改造9個人造環(huán)境里的障礙，而不單純是建筑無障礙。由于人造環(huán)境可以分為個人活動環(huán)境和公共參與環(huán)境兩大類，所以針對個人活動環(huán)境的障礙，可采用個人用輔助器具來克服由于個人機能和結(jié)構(gòu)損傷造成的活動困難，并創(chuàng)建個人用無障礙環(huán)境；而針對公共參與環(huán)境的障礙，可以采用公共用輔助器具來克服由于公共環(huán)境造成的參與困難，并創(chuàng)建公共用無障礙環(huán)境。目前輔助器具的分類有國際標(biāo)準(zhǔn)ISO9999，2007年發(fā)布的第四版ISO9999《殘疾人輔助產(chǎn)品分類和術(shù)語》，將725種輔助產(chǎn)品分為11個主類、129個次類和707個支類。該國際標(biāo)準(zhǔn)中的主類名稱和次類、支類的數(shù)量見表19-1。主類次類與支類主類04個人醫(yī)療輔助產(chǎn)品下分15個次類和58個支類主類05訓(xùn)練技能輔助產(chǎn)品下分11個次類和56個支類主類06矯形器和假肢下分12個次類和95個支類主類09個人護理和防護輔助產(chǎn)品下分19個次類和120個支類主類12個人移動輔助產(chǎn)品下分14個次類和86個支類主類15家務(wù)輔助產(chǎn)品下分5個次類和45個支類主類18住家和其它場所的家具及其適配件下分11個次類和69個支類主類22溝通和信息輔助產(chǎn)品下分13個次類和89個支類主類24處理物品和器具的輔助產(chǎn)品下分13個次類和58個支類主類27環(huán)境改善輔助產(chǎn)品，工具和機器下分5個次類和19個支類主類30休閑輔助產(chǎn)品下分11個次類和12個支類表19-1ISO9999:2007主類、次類和支類的數(shù)量

第二節(jié)環(huán)境評定方法在ICF中所謂環(huán)境評定（EnvironmentalAssessment）是指對功能障礙者（含殘疾人）活動和參與出現(xiàn)困難的環(huán)境進行評定。目的是在找出環(huán)境障礙后，通過增加人造環(huán)境的輔助器具來創(chuàng)建無障礙環(huán)境，以提高殘疾人的生活質(zhì)量并發(fā)揮積極作用。這里要特別指出，由于環(huán)境包括物質(zhì)環(huán)境、社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境，且物質(zhì)環(huán)境又包括自然環(huán)境和人造環(huán)境。顯然，自然環(huán)境、社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境都無需評定，所以我們只評定人造環(huán)境。至于環(huán)境評定的內(nèi)容，也僅評定環(huán)境因素對殘疾人活動和參與困難的影響，而不評定對身體機能和結(jié)構(gòu)的影響。第二節(jié)環(huán)境評定方法

一、環(huán)境評定依據(jù)二、環(huán)境評定原則三、環(huán)境評定步驟四、環(huán)境評定內(nèi)容一、環(huán)境評定依據(jù)對環(huán)境進行評定時要根據(jù)ICF和ICF量表提出的環(huán)境因素限定值和分級，限定值用“障礙”或“輔助”來判斷，每項環(huán)境因素都按5級來評定，采用0－4尺度來表示。對環(huán)境的評定若根據(jù)環(huán)境的障礙程度來判斷時，則分值從無障礙的0到完全障礙的4；若根據(jù)在該環(huán)境下需要輔助的程度來判斷時，則在分值前要冠以＋號，從無需輔助的0到完全輔助的＋4。如表19-2所示：

一、環(huán)境評定依據(jù)

表19-2環(huán)境評定分級

級別障礙輔助百分比障礙狀況障礙分值輔助狀況輔助分值0級無障礙（沒有，可忽略）0無需輔助00－4％1級輕度障礙（一點點，低）1輕度輔助＋15－24％2級中度障礙（中度，一般）2中度輔助＋225－49％3級重度障礙（高，很高）3重度輔助＋350－95％4級完全障礙（全部）4完全輔助＋496－100％二、環(huán)境評定原則（一）在“標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境”下評定殘疾人的活動和參與標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境（standardenvironment）是指在既無障礙又無輔助的前提下，普通健全人從事活動和參與的環(huán)境。例如，行動活動的行走d450的環(huán)境是平地不能有臺階；是白天不能是黑夜；是只身不能他人扶或用輔助器具等。所以用器具或交通工具的行動環(huán)境不用評定。（二）評定殘疾人的真實環(huán)境我們必須要站在個案殘疾人的立場上來認(rèn)識環(huán)境和評定環(huán)境，而不是健全人的立場。健全人的環(huán)境沒有障礙不用評，只有殘疾人才有障礙需要評。所以要評定的是殘疾人在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下的真實環(huán)境，即盲人的黑暗世界、聾人的無聲世界、語障者的無語世界、肢殘人的無動世界，這就是環(huán)境評定的范疇。二、環(huán)境評定原則（三）評定殘疾人活動和參與時需要外界環(huán)境的輔助ICF對活動和參與的評定用“困難”，對環(huán)境的評定用“障礙”（或“輔助”）。這兩種評定值既有聯(lián)系，又有區(qū)別，且極易混淆。在2008年第一版《康復(fù)功能評定學(xué)》中，推薦用“障礙”來評定環(huán)境，評定的內(nèi)容是9個人造環(huán)境下的活動和參與的環(huán)境障礙。但當(dāng)專業(yè)人員進行環(huán)境評定實操時，經(jīng)常把活動的“困難”和環(huán)境的“障礙”混淆。為此，現(xiàn)在推薦用“輔助”來評定環(huán)境。所謂“輔助”就是外界環(huán)境的幫助，亦即評定是否需要外界環(huán)境的他人輔助或器具輔助來改變殘疾人的真實環(huán)境，才能執(zhí)行活動和參與。困難越多，需要的輔助就越多，說明環(huán)境的障礙越大。這樣，對輔助的評定就反映出外界環(huán)境的障礙，而不是自身活動的困難了。二、環(huán)境評定原則（四）評定的是必要的且能使用輔助器具的環(huán)境由于活動和參與的具體環(huán)境有幾百個，沒有必要且不可能面面俱到都評定。故只能評定必要的且能輔助的環(huán)境，而無法輔助或可以代替的環(huán)境就不評定。例如d445手和手臂使用的d4451推，如手推抽屜和手推門有困難時可以改為自動門，或用身體推來代替，故手推就不評定了。還有可以合并的環(huán)境就合并，例如d5203護理手指甲和d5204護理腳趾甲，都是用剪刀或指甲剪等相同環(huán)境可合并。根據(jù)上述4個環(huán)境評定原則，我們就可以制定環(huán)境評定報告的具體內(nèi)容，見本章附件。三、環(huán)境評定步驟（一）根據(jù)殘疾類別來選擇評定環(huán)境同類別殘疾人的活動和參與困難不同，需要輔助的環(huán)境也就不同，則要評定的環(huán)境障礙也隨之不同。為此，視力殘疾人要評定的是交流環(huán)境和行動環(huán)境，聽力殘疾人和言語殘疾人要評定的只是交流環(huán)境，肢體殘疾人要評定的是生活環(huán)境和行動環(huán)境。而盲人的聲音交流環(huán)境和聾人的視覺交流環(huán)境都無需評定。

三、環(huán)境評定步驟（二）根據(jù)活動和參與的困難來評定具體環(huán)境實操上，我們先要了解殘疾人的活動和參與是否有困難，能否獨立完成。若無需外界輔助就能獨立完成，說明外部環(huán)境沒有障礙。若不能獨立完成，需要部分輔助才能完成活動和參與，說明個案在真實環(huán)境里有障礙，要改造環(huán)境，亦即要在真實環(huán)境里增加人造環(huán)境。而增加多少人造環(huán)境才能執(zhí)行活動，就反映出環(huán)境的障礙程度，這就是環(huán)境評定?？紤]到不同操作者對表20-2中百分比的理解是不同的，因此在對個案的每項活動具體打分時，為減少誤差，最好是協(xié)作組打分，取其平均值。如果沒有協(xié)作組時，則由1個人對某個環(huán)境的全部項目打分。四、環(huán)境評定內(nèi)容幾年來的實操上，我們常用的是5個環(huán)境評定，即生活環(huán)境、行動環(huán)境、交流環(huán)境、居家環(huán)境和公共環(huán)境。評定的內(nèi)容就是殘疾人在這些真實環(huán)境里活動和參與時，什么地方有困難需要輔助，就是環(huán)境的障礙，就要用輔助器具來改造，即創(chuàng)建無障礙環(huán)境，以實現(xiàn)全面康復(fù)。下面分別敘述這5個環(huán)境評定的內(nèi)容。（一）生活環(huán)境評定生活環(huán)境是人類日常生活的基本環(huán)境，通俗來講就是吃、喝、拉、撒、睡，以及穿衣、洗澡等活動，俗稱ADL。參照ICF“活動和參與”第5章自理的d510－d570，生活環(huán)境里主要有7類共18項生活自理的活動：四、環(huán)境評定內(nèi)容①自己清洗和擦干身體（部分身體、全身）；②護理身體各部（皮膚、牙齒、毛發(fā)、手指甲、腳趾甲）；③如廁（控制小便、控制大便）；④穿脫（衣褲、鞋襪）；⑤進食（進餐、使用餐具）；⑥喝水（用杯子、用吸管）；⑦照顧個人健康（確保身體舒適、控制飲食、維持個人健康）。根據(jù)上述環(huán)境評定原則，可以簡化為7類共15項生活活動來評定是否需要環(huán)境輔助。生活環(huán)境評定報告見附件表1，包括7類共15個項目，以及對每個項目的環(huán)境評定都列出了5個選擇，即無輔助、輕輔助、中輔助、重輔助和完全輔助。生活“無輔助”是指能自主地、迅速地完成該項生活活動，即完全自理；而生活“完全輔助”是指完全不能自主地完成該項生活活動，即完全不能自理；若只能自主完成不到一半的該項生活活動，即為“重輔助”。則根據(jù)全部輔助情況可以計算出個案的生活環(huán)境輔助平均值。四、環(huán)境評定內(nèi)容（二）行動環(huán)境評定行動是人類生存的重要活動功能。參照ICF“活動和參與”第4章行動的d410－d475，主要有12類共47項的行動活動：①維持和改變身體姿勢（臥姿、蹲姿、跪姿、坐姿、站姿、體位變換）；②移動自身（坐姿移動自身、臥姿移動自身）；③舉起和搬運物體（舉起、用手搬運、用手臂搬運、用肩和背搬運、放下物體）；④用下肢移動物體（用下肢推動、踢）；⑤精巧手的使用（拾起、抓握、操縱、釋放）；⑥手和手臂的使用（拉、推、伸、轉(zhuǎn)動或扭動手或手臂、投擲、接住）；⑦行走（短距離、長距離、不同地表面、繞障礙物）；⑧到處移動（爬行、攀登、奔跑、跳躍、游泳）；⑨不同場所移動（住所內(nèi)、建筑物內(nèi)、住所和建筑物外）；⑩使用器具移動（助行器具、各種輪椅等）；此外，還有乘坐交通工具（各種汽車、火車、飛機、輪船等）；駕駛車輛（騎自行車、三輪車、摩托車、汽車等）。四、環(huán)境評定內(nèi)容根據(jù)上述環(huán)境評定原則，可以簡化為6類共17項行動活動來評定是否需要環(huán)境輔助。行動環(huán)境評定報告見附件表2，包括6類共17個項目，以及對每個項目的環(huán)境評定都列出了5個選擇，即無輔助、輕輔助、中輔助、重輔助和完全輔助。行動“無輔助”是指能自主地、迅速地