產(chǎn)科臨床指南-

臨床診療指南產(chǎn)科分冊同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科2012年6月修訂目錄1．產(chǎn)前門診復(fù)查常規(guī)……………….32．胎兒監(jiān)護(hù)指南…………………..103．產(chǎn)后出血規(guī)范與指南……………..404．延期引產(chǎn)指南…………………..515．胎膜早破………626．產(chǎn)程觀察………..697．肩難產(chǎn)…………….……………..738．選擇性剖宮產(chǎn)圍術(shù)期處理……..789．陰道分娩接生術(shù)……………….….8010．人工破膜術(shù)……..……………..8411．手取胎盤術(shù)……………………..8512.低位、出口產(chǎn)鉗術(shù)...…………8613．早產(chǎn)…………...9214.妊娠期高血壓疾病….……………….………...9915.前置胎盤……………….………10916.胎盤早剝…………..…….….…11117．妊娠期糖尿病…………..………….………..11418．羊水栓塞…………..……….………………..12519．先兆子宮破裂與子宮破裂…………………...12822．臍帶脫垂……………………...13021．外倒轉(zhuǎn)術(shù)……………………...13222．宮頸環(huán)扎術(shù)……………….…...13323．子宮下段剖腹產(chǎn)……………….13624．非整倍體產(chǎn)前篩查原則及咨詢指南…………14325．超聲軟標(biāo)記物咨詢指南……...14826．胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩診療常規(guī)………………...15027．雙胎妊娠孕期監(jiān)護(hù)及處理指南………….…...15528．羊水量異常診斷及處理常規(guī)………………...16429．死胎診療常規(guī)………………...16730．介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)操作流程……………...170絨毛活檢術(shù)手術(shù)操作常規(guī)..……………..170羊膜腔穿刺術(shù)手術(shù)操作常規(guī)………...….172臍靜脈穿刺術(shù)手術(shù)操作常規(guī)……………17331．快速羊水減量術(shù)操作常規(guī)…………………...17432．中期妊娠經(jīng)腹部選擇性減胎術(shù)操作規(guī)范…………..………...17633．胎兒宮內(nèi)輸血操作流程……………..………...17734．射頻消融減胎術(shù)操作常規(guī)…………………...17935．胎兒鏡技術(shù)操作常規(guī)………...181產(chǎn)前門診復(fù)查常規(guī)--上海市第一婦嬰保健院常規(guī)為降低我國孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒出生缺陷率，參照2011年中華醫(yī)學(xué)會制定的第1版的孕前和孕期保健指南，以及上海市婦女保健所出版的孕產(chǎn)期保健手冊，結(jié)合上海市的實際情況，普通產(chǎn)科組修訂了我院的產(chǎn)前門診復(fù)查常規(guī)。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量，也能節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，WHO(2006年)建議至少需要4次產(chǎn)前檢查，孕周分別為妊娠<16周、24-28周、30-32周和36-38周。根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要，本常規(guī)推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6-13周，14-19周，20-24周，24-28周。30-32周，33-36周，自36周開始每周1次，對超過40周尚未臨產(chǎn)者每周2次，加強對母兒監(jiān)測。至預(yù)產(chǎn)期止，產(chǎn)前檢查共計9次左右，有高危因素者，酌情增加次數(shù)。二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容(一)首次產(chǎn)前檢查(妊娠6—13+6周)1．健康教育及指導(dǎo)：(1)流產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防。(2)營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)(衛(wèi)生、性生活、運動鍛煉、旅行、工作)。(3)繼續(xù)補充葉酸0.4～0.8mg/d至孕3個月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素。(4)避免接觸有毒有害物質(zhì)(如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等)，避免密切接觸寵物。(5)慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。(6)必要時。孕期可接種破傷風(fēng)或流感疫苗。(7)改變不良的生活習(xí)慣(如吸煙、酗酒、吸毒等)及生活方式；避免高強度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。(8)保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。2．常規(guī)保?。?1)建立孕期保健手冊。(2)仔細(xì)詢問月經(jīng)情況。確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期。(3)評估孕期高危因素。孕產(chǎn)吏，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無胎兒的畸形或幼兒智力低下。孕前準(zhǔn)備情況。本人及配偶家族史和遺傳病史。注意有無妊娠合并癥，如：慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時請相關(guān)學(xué)科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評估是否轉(zhuǎn)診。本次妊娠有無陰道出血，有無可能致畸的因素。(4)身體檢查。包括測量血壓、體重，計算BMI；常規(guī)婦科檢查，包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(孕前3個月未做者)；胎心率測定(采用多普勒聽診，妊娠12周左右)。3．必查項目：(1)血常規(guī)；(2)尿常規(guī)；(3)血型(ABO和Rh)；(4)肝功能；(5)腎功能；(6)空腹血糖；(7)乙肝二對半；(8)丙肝篩查；（9）戊肝篩查；（10）梅毒螺旋體；(11)HIV篩查；（12）心電圖；（13）淋球菌培養(yǎng)；（14）糖化血紅蛋白；(15)B超（胎兒生長發(fā)育、空腹肝膽胰脾雙腎）。4．備查項目：(1)抗D滴度檢查(Rh陰性者。(2)75gOGTT(高危孕婦或有癥狀者)。(3)甲狀腺功能檢測。(5)血清鐵蛋白(血紅蛋白<105g/L者)。(6)結(jié)核菌素(PPD)試驗(高危孕婦)。(7)細(xì)菌性陰道病(BV)的檢測(早產(chǎn)史者)。(8)胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學(xué)篩查，妊娠l1-13周+6d。注意事項：超聲檢查確定孕周；確定抽血當(dāng)天的體質(zhì)。高危者，可考慮絨毛活檢或聯(lián)合中孕期血清學(xué)篩查結(jié)果再決定羊膜腔穿刺檢查。（9)絨毛活檢，主要針對高危孕婦(二)妊娠14-19周產(chǎn)前檢查1．健康教育及指導(dǎo)：(1)流產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防。(2)妊娠生理知識。(3)營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。(4)中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意義。(5)血紅蛋白<105g/L，血清鐵蛋白<12ug/L，補充元素鐵60-100mg/d。(6)開始補充鈣劑，600mg/d。2．常規(guī)保健：(1)分析首次產(chǎn)前檢查的結(jié)果。(2)詢問陰道出血、飲食、運動情況。(3)身體檢查，包括血壓、體重，評估孕婦體質(zhì)量增長是否合理；宮底高度和腹圍，評估胎兒體質(zhì)量增長是否合理；胎心率測定。3．必查項目：尿常規(guī)。4．備查項目：(1)胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學(xué)篩查(妊娠14～20周，最佳檢測孕周為16一18周)。注意事項：同早孕期血清學(xué)篩查。(2)羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體核型(妊娠18-24周，超過24w可做FISH檢查；針對預(yù)產(chǎn)期時孕婦年齡≥35歲或高危人群)。(三)妊娠20-24周產(chǎn)前檢查1．健康教育及指導(dǎo)：(1)早產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防。(2)營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。(3)胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。2．常規(guī)保?。?1)詢問胎動、陰道出血、飲食、運動情況。(2)身體檢查同妊娠14-19周+6產(chǎn)前檢查。3．必查項目：(1)胎兒系統(tǒng)超聲篩查(妊娠20-24周)，篩查胎兒的嚴(yán)重畸形。(2)尿常規(guī)。4．備查項目：宮頸評估(超聲測量宮頸長度)。(四)妊娠24-28周產(chǎn)前檢查1．健康教育及指導(dǎo)：(1)早產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防。(2)妊娠期糖尿病(GDM)篩查的意義。2．常規(guī)保健：(1)詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運動情況。(2)身體檢查同妊娠14-19周產(chǎn)前檢查。3．必查項目：(1)GDM篩查。直接行75gOGTT，其正常上限為空腹血糖5.1mmol/L，lh血糖為10.0mmol/L，2h血糖為8.5mmol/L。一項異常即可診斷。(2)血常規(guī)、尿常規(guī)。4．備查項目：(1)抗D滴度檢查(Rh陰性者)。(2)宮頸陰道分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白(fFN)水平(早產(chǎn)高危者)。(五)妊娠30-32周1．健康教育及指導(dǎo)：(I)分娩方式指導(dǎo)。(2)開始注意胎動。(3)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。(4)新生兒護(hù)理指導(dǎo)。2．常規(guī)保健：(1)詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運動情況。(2)身體檢查同妊娠14一19周+6產(chǎn)前檢查；胎位檢查。3．必查項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)。(2)肝功能、腎功能。（3）超聲檢查：胎兒生長發(fā)育情況、羊水量、胎位、胎盤位置。備查項目：早產(chǎn)高危者，超聲測量宮頸長度或?qū)m頸陰道分泌物檢測fFN水平。(六)妊娠33-35周產(chǎn)前檢查1．健康教育及指導(dǎo)：(1)分娩前生活方式的指導(dǎo)。(2)分娩相關(guān)知識(臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛)。(3)新生兒疾病篩查。(4)抑郁癥的預(yù)防。2．常規(guī)保?。?1)詢問胎動、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運動、分娩前準(zhǔn)備情況。(2)身體檢查同妊娠30-32周產(chǎn)前檢查。3．必查項目：尿常規(guī)。4．備查項目：(1)血清甘膽酸檢測[妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)高發(fā)病率地區(qū)的孕婦或有瘙癢癥狀孕婦。(2)妊娠32周開始電子胎心監(jiān)護(hù)(無負(fù)荷試驗，NST)檢查(針對高危孕婦)。(3)心電圖復(fù)查(針對高危孕婦)。(七)36-37w產(chǎn)前檢查1．健康教育及指導(dǎo)：同33-35w產(chǎn)前檢查2．常規(guī)保健：(1)詢問胎動、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運動、分娩前準(zhǔn)備情況。(2)身體檢查同妊娠30-32周產(chǎn)前檢查。（3）產(chǎn)前小結(jié)，綜合評估骨盆條件、胎兒大小、有無高危因素等，從醫(yī)療角度判斷分娩方式。3．必查項目：(1)血常規(guī)；(2)尿常規(guī)；（3）凝血功能；(4)肝功能；(5)腎功能；(6)空腹血糖；(7)乙肝二對半；4．備查項目：(1)血清甘膽酸檢測[妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)高發(fā)病率地區(qū)的孕婦或有瘙癢癥狀孕婦。(2)妊娠32周開始電子胎心監(jiān)護(hù)(無負(fù)荷試驗，NST)檢查(針對高危孕婦)。(3)心電圖復(fù)查(針對高危孕婦)。(八)妊娠38-41周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：(I)分娩相關(guān)知識(臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛)。(2)新生兒免疫接種指導(dǎo)。(3)產(chǎn)褥期指導(dǎo)。(4)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)。(5)妊娠≥41周，住院并引產(chǎn)。有妊娠合并癥孕婦妊娠≥40周，住院并引產(chǎn)。2．常規(guī)保健：(1)詢問胎動、宮縮、見紅等。(2)身體檢查同妊娠30-32周產(chǎn)前檢查；行宮頸檢查及Bishop評分了解宮頸成熟度（引產(chǎn)前）。3．必查項目：(1)超聲檢查：評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比(S／D比值)等。(2)NST檢查(每周1次，≥40周后每周2次)。4．備查項目：無。三、孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容1．弓形蟲、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒血清學(xué)篩查：目前，對這3種病原體沒有成熟的篩查手段，孕婦血清學(xué)特異性抗體檢測均不能確診孕婦何時感染、胎兒是否受累以及有無遠(yuǎn)期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦的血清學(xué)篩查結(jié)果來決定是否需要終止妊娠。建議孕前篩查或孕期有針對性的篩查，不宜對所有的孕婦進(jìn)行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預(yù)。2．BV篩查：妊娠期BV的發(fā)生率為10％一20％，與早產(chǎn)發(fā)生有關(guān)，早產(chǎn)高危孕婦可篩查BV，但不宜針對所有孕婦進(jìn)行常規(guī)BV篩查。3．宮頸陰道分泌物檢測fFN及超聲檢查評估宮頸：早產(chǎn)高危孕婦，這兩項篩查的價值在于陰性結(jié)果提示近期內(nèi)無早產(chǎn)可能。從而減低不必要的干預(yù)。但是尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進(jìn)行宮頸陰道分泌物fFN檢測及超聲宮頸評估。4．甲狀腺功能篩查：孕婦甲狀腺功能減退影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育，有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能[游離三碘甲狀腺原氨酸(fT3)、游離甲狀腺素(fT4)和促甲狀腺素(TSH)]，但是目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能的篩查，孕期應(yīng)保證充足的碘攝入。5．結(jié)核病篩查：目前，尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進(jìn)行結(jié)核病的篩查(包括PPD試驗和胸部x線檢查)。高危孕婦(結(jié)核病高發(fā)區(qū)、居住條件差、HIV感染、藥癮者)可以在妊娠任何時期進(jìn)行結(jié)核病篩查。四、轉(zhuǎn)診胎兒組的標(biāo)準(zhǔn)1、羊水、胎兒、胎盤異常，不能排除胎兒先天缺陷者；孕早期接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)，或接觸過放射性物質(zhì)，或有毒有害物質(zhì)；有遺傳病家族史或曾經(jīng)分娩過先天性缺陷兒的孕婦；年齡≥35周歲的孕婦，需做產(chǎn)前診斷門診。2、孕期發(fā)現(xiàn)雙胎，首先確定絨毛膜性。對單絨毛膜雙胎，盡早轉(zhuǎn)診至胎兒組；對外院建卡產(chǎn)檢，孕期未行B超定絨毛膜性者或絨毛膜性不確定者，則應(yīng)轉(zhuǎn)診至胎兒組。3、懷疑為FGR者建議轉(zhuǎn)至胎兒組進(jìn)一步評估。胎兒監(jiān)護(hù)指南第1章：產(chǎn)前胎兒評估建議1：胎動計數(shù)所有孕婦應(yīng)該清楚妊娠晚期胎動計數(shù)的意義，自孕28周開始必須自數(shù)胎動。(I-A)合適的時間：每天早、中、晚固定時間注意胎動，固定胎動活躍時段計數(shù)1小時。(I-B)若1小時無胎動或2小時內(nèi)胎動少于6次應(yīng)盡快至醫(yī)院就診。(III-B)若孕婦主訴胎動減少（2小時內(nèi)胎動少于6次），應(yīng)進(jìn)行全面檢查以評估母兒狀況，包括NST和/或胎兒生物物理評分。處理方案按以下幾點：NST正常且沒有高危因素者：應(yīng)每天自數(shù)胎動。(III-B)NST正常但臨床疑有胎兒生長受限、或明確有羊水過少者：應(yīng)在超聲下進(jìn)行生物物理評分或在24小時內(nèi)評估羊水量。孕婦應(yīng)繼續(xù)每天自數(shù)胎動。(III-B)NST不典型或異常者：應(yīng)盡快進(jìn)一步檢查（胎兒生物物理評分和/或CST并評估羊水量）。(III-B)正常的胎動II級證據(jù)（RCOG）通常在32周后，平均每小時胎動次數(shù)為31次（范圍為16-45），兩次胎動間最長間隔為從50到75分鐘。關(guān)于體位：平躺時胎動最頻繁，站立時胎動最少。[1]從妊娠20周起，胎兒運動的晝夜變化。下午和傍晚時段是高峰期[1,2]無胎動期最常發(fā)生在胎兒的“睡眠周期”，整個白天和夜晚都可能出現(xiàn)，通常為20-40分鐘[3，4]，這些睡眠周期很少超過90分鐘。計數(shù)胎動的方法II級證據(jù)（RCOG）母體自身：最常用，若產(chǎn)婦感到2小時內(nèi)胎動減少，需平躺2小時自數(shù)胎動，胎動小于10次或更少，則需立即就診。（C級建議）CARDIFF法：上午9時開始，孕婦臥位或坐位計數(shù)胎動，記錄10次胎動所需時間，12小時內(nèi)應(yīng)達(dá)到10次胎動。[5]SADOVSKY法：進(jìn)餐后1h，孕婦臥位計數(shù)胎動，至少應(yīng)該感到4次胎動.[5]多普勒：較少B超：孕婦采取半臥位，監(jiān)測時間20-30分鐘，敏感性較強，可以探及37到88%的胎動以及那些胎動時間超過7秒鐘的胎動。[6-12]建議2：NST若有高危因素可能導(dǎo)致不良圍產(chǎn)期結(jié)局者應(yīng)于產(chǎn)前32～36w起每周一次進(jìn)行NST檢查或生物物理評分。(III-B)其余孕婦應(yīng)于產(chǎn)前36w起每周一次進(jìn)行NST檢查，孕周≥40周者每周二次進(jìn)行NST檢查。當(dāng)NST、羊水及胎動都正常時，不需行生物物理評分。對未足月的高危孕婦也可用生物物理評分替代NST作為常規(guī)監(jiān)測方法。(III-B)NST應(yīng)被分類，當(dāng)NST不典型或異常時，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師，盡早進(jìn)行評估。(III-B)附：孕期可能導(dǎo)致不良圍產(chǎn)期結(jié)局的高危因素：孕婦年齡≥40歲(我院孕齡≥35歲者百分比7.9%，孕齡≥40歲者百分比1%)孕婦BMI≥40[13，14]孕周≥41周[15,16]前次妊娠有孕晚期無法解釋的胎兒死亡史胎動減少[17,18]無法解釋的孕晚期出血羊水輕度減少（AFI<8cm或AFV<2）[39]羊水過少（AFI≤5cm）羊水過多（AFI>24cm或AFV>8）[42]臍血流指數(shù)異常胎兒宮內(nèi)生長受限早產(chǎn)胎膜早破[19]子癇前期[20]妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥單絨毛膜雙胎妊娠雙絨毛膜雙胎生長不均衡雙胎輸血綜合征糖尿病（孕前糖尿病或飲食無法控制的妊娠期糖尿?。21]需要藥物治療的慢性高血壓不能控制的甲狀腺功能異常慢性腎功能不全的腎臟疾病（肌酐>1.5mg%）母體紅細(xì)胞同種異體免疫溶血患有紫紺型心臟病的孕婦孕婦患有缺氧性或發(fā)紺性肺部疾?。ú话刂撇患训南┫到y(tǒng)性紅斑狼瘡/抗磷脂抗體綜合征/狼瘡抗凝物（也可見血栓形成）篩查發(fā)現(xiàn)異常水平的非整倍體某些特殊的胎兒畸形（胎兒隔疝、胎兒腹壁缺損）胎兒心率失常（除了較少的心臟額外收縮）監(jiān)護(hù)的時期和頻率多數(shù)情況下應(yīng)每周一次在門診進(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)。然而以下這些情況應(yīng)一周進(jìn)行兩次,病情加重需入院及隨時增加監(jiān)護(hù)次數(shù)：°子癇前期°胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩°飲食無法控制的糖尿病°雙胎發(fā)育不均衡°羊水過少°妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥°羊水過多°孕周≥40周°慢性胎盤早剝母胎醫(yī)學(xué)專家咨詢時應(yīng)考慮那些未患有以上提及疾病的患者，并對他們進(jìn)行風(fēng)險評估。一些例外情況如胎兒宮內(nèi)生長遲緩和子癇前期或既往有不可解釋的胎死宮內(nèi)史，可于32周前進(jìn)行監(jiān)護(hù)。一些沒有共識的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)指征可能存在，但這些必須與母胎醫(yī)學(xué)專家對一個又一個的病例進(jìn)行討論而提出。一個低?；颊叩囊贿^性的胎動減少可用一次NST來評估。孕婦增加葡萄糖攝入或手推腹部刺激胎兒產(chǎn)前母親攝入葡萄糖或手推腹部刺激胎兒并不能減少無反應(yīng)型胎心率的出現(xiàn)，所以不推薦作為刺激產(chǎn)生胎心加速的方法。[22,23]NST基本診斷標(biāo)準(zhǔn)：加速：孕周≥32周者：峰值超過基線≥15bpm（從基線到峰值＜30sec），加速時間≥15sec但＜2min（指從基線上升到降回基線時間，不需維持在峰值）[24]孕周＜32周者：峰值超過基線≥10bpm，加速時間≥10sec但＜2min（從基線上升到降回基線，不需維持在峰值）[24]延長加速：加速時間2～10min。超過10min為基線過快?；€：以持續(xù)10分鐘以上的穩(wěn)定水平而定，正常為110～160bpm[25]胎心過緩：基線＜110bpm持續(xù)10min以上胎心過速：基線＞160bpm持續(xù)10min以上變異度：正常：6～25bpm減弱：≤5bpm缺乏：未測及顯著：＞25bpm基線異常必須為基線≤5（缺乏或減弱）達(dá)40分鐘以上，或≥25bpm＞10分鐘早期減速：伴隨宮縮FHR的對稱性、漸進(jìn)性減慢（從開始到FHR最低點的時間≥30s）及恢復(fù)，F(xiàn)HR早期減速的最低點和宮縮高峰一致。[43]晚期減速：隨著宮縮FHR的對稱性、漸進(jìn)性減慢（從開始到FHR的最低點的時間≥30s）及恢復(fù)，大部分晚期FHR的減速開始、最低值及恢復(fù)延后于宮縮的開始、峰值及結(jié)束。[43]變異減速：必須符合30sec內(nèi)達(dá)到減速低谷，持續(xù)時間≥15sec但＜2min，減速幅度≥15bpm，變異減速和宮縮間無固定關(guān)系[24]輕度VD：持續(xù)時間＜30sec，不論幅度；降低至80以上，2min內(nèi)不論持續(xù)時間；最低至70～80bpm，持續(xù)時間30～60sec。重度VD:減速最低至＜70bpm，且持續(xù)時間≥60sec。延長減速：減速時間超過2min但不足10min?？勺儨p速20分鐘內(nèi)≥5次可標(biāo)明，其余不需注明。單純性可變減速特點：包括伴有加速、快速下降到谷底、恢復(fù)迅速到基線并接續(xù)加速（肩征），這類VD并不提示與不良預(yù)后有關(guān)。[26]復(fù)雜性可變減速類型：[26,27]重度可變減速減速同時失去變異度雙相減速繼發(fā)延長加速（減速恢復(fù)到基線后接一加速超過基線20bpm，持續(xù)時間≥20sec）緩慢恢復(fù)到基線減速后基線率持續(xù)低于減速前同時存在胎心基線過快或過緩復(fù)雜性VD提示可能有胎兒缺氧存在，需進(jìn)一步密切監(jiān)測及干預(yù)。正弦波的診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須全部符合）穩(wěn)定基線FHRof120～160bpm伴正弦樣波振波幅5to15bpm頻率2to5cycles/min固定或缺乏短變異基線上下變化的正弦波缺乏加速（注意無任何區(qū)域有正常變異或有反應(yīng)型）

表1：NST分類及處理（SOGC）參數(shù)正常NST(之前的“有反應(yīng)”）不典型NST（之前的“無反應(yīng)”）異常NST（之前的“無反應(yīng)”）基線110-160bpm100-110bpm＞160bpm＜30min基線上升胎心過緩<100bpm胎心過快>160bpm＞30min基線不穩(wěn)定變異度6-25bpm（中等）≤5（缺乏或平坦）＜40分鐘≤5（缺乏或平坦）達(dá)40～80分鐘≤5≥80分鐘≥25bpm＞10分鐘正弦波減速無或偶有輕度VD多個VD持續(xù)30～60sec多個VD持續(xù)＞60secLD加速孕周≥32周40分鐘內(nèi)加速≥2次，上升≥15bpm，持續(xù)15秒40-80分鐘內(nèi)加速（上升≥15bpm持續(xù)15秒）＜2次>80分鐘內(nèi)加速（上升≥15bpm持續(xù)15秒）＜2次加速孕周<32周40min內(nèi)加速≥2次，上升≥10bpm，持續(xù)10秒40-80min內(nèi)加速（上升≥10bpm持續(xù)10秒）＜2次>80min內(nèi)加速（上升≥10bpm持續(xù)10秒）＜2次處理按照臨床情況進(jìn)行隨訪評估需要進(jìn)一步評估需要總體評估狀況、CST或BPP。需要緊急處理需要總體評估狀況、BPP。一些情況下要終止妊娠。

建議3：CSTCST應(yīng)在存在不典型NST時用于評估產(chǎn)時子宮胎盤儲備功能，結(jié)合臨床狀況幫助決定分娩時機和方式。(III-B)有陰道分娩禁忌癥時不應(yīng)使用CST（例如前置胎盤或疤痕子宮或胎位異常者）.(III-B)CST不能應(yīng)用于胎兒未成熟時(必需≥37周或PPROM≥34周或擬終止妊娠）[28，29]CST應(yīng)入院在有急診剖宮產(chǎn)條件的情況下并且患者明確了解該方法的利弊時進(jìn)行。(III-B)10分鐘內(nèi)誘發(fā)3次宮縮，每次持續(xù)1分鐘，才可以評估胎心對宮縮的反應(yīng)。CST應(yīng)用方法：CST可由乳頭刺激試驗或催產(chǎn)素滴注誘發(fā)。乳頭刺激試驗：孕婦自己用手指指腹快速溫和刺激一側(cè)乳頭，持續(xù)2分鐘然后停5分鐘，然后評估子宮活性。如宮縮不足夠，推薦再一個2分鐘周期。然后可考慮刺激雙側(cè)乳頭。如乳頭刺激無法誘發(fā)有效宮縮，可行催產(chǎn)素滴注誘發(fā)宮縮。[30-33]催產(chǎn)素刺激宮縮試驗：[30,34]孕婦采取半臥位，靜脈開放，給予催產(chǎn)素0.5-1mU/min，每15—30分鐘增加1mU/min，直至10分鐘內(nèi)達(dá)到3次宮縮，每次達(dá)1分鐘。需注意防止子宮過度刺激的出現(xiàn)。[35]按CST曲線基線、變異度和減速來評價。[28,36]CST陽性：超過50%的宮縮出現(xiàn)晚期減速（即使沒達(dá)到10分鐘3次宮縮的頻率）。[37]CST陰性：胎心基線正常、沒有晚期減速。[37]CST可疑：頻繁減速，但非晚期減速類型。[36]CST的陰性預(yù)測值高達(dá)99.8%，但陽性預(yù)測值很低（8.7-14.9%），故不應(yīng)以CST陽性單獨用于指導(dǎo)臨床處理。[38]建議4：生物物理評分生物物理評分被推薦用于評估高危妊娠的胎兒情況。(I-A)異常生物物理評分需立即匯報主治醫(yī)師。根據(jù)其整體的臨床狀況決定進(jìn)一步處理。(III-B)生物物理學(xué)的監(jiān)護(hù)：[39]標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)間隔時間至少為30分鐘除特別指明的情況下，生物物理評分省略NST部分，其他參數(shù)每一項兩分，（生物物理評分不包括NST，滿分為8分）。生物物理評分構(gòu)成：[39]胎兒呼吸（FBM）30分鐘內(nèi)不少于1次的有節(jié)律的胎兒2分呼吸，持續(xù)30秒胎動（FM）30分鐘內(nèi)不少于3次的不連續(xù)身體或2分肢體運動胎兒肌張力（FT）30分鐘內(nèi)不少于1次的胎兒肢體伸直2分或彎曲，手掌張開或握拳羊水量（AF）AFI>5cm2分NST有反應(yīng)2分如包括NST得8分或10分=安心6分=可疑的，需重新行NST進(jìn)行評估4分或更少=根據(jù)孕齡和母胎情況考慮終止妊娠，如果不終止妊娠則會診并緊急評估胎兒情況

表2：BPP評分和一周內(nèi)圍產(chǎn)兒死亡間的關(guān)系[39]評分結(jié)果解讀若不干預(yù)一周內(nèi)PNM機會處理10/108/10（羊水量正常）8/8（未行NST）胎兒缺氧風(fēng)險極罕見1/1000按產(chǎn)科和母親因素處理8/10（羊水量異常）可能有慢性胎兒代償89/1000明確胎兒泌尿系統(tǒng)功能及胎膜完整性。早產(chǎn)<34周，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下至胎兒成熟6/10（羊水量正常）結(jié)果可疑，可能存在胎兒缺氧多變24小時內(nèi)重復(fù)試驗6/10（羊水量異常）可能存在胎兒缺氧89/1000足月胎兒終止妊娠。早產(chǎn)<34周，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下至胎兒成熟4/10高度懷疑胎兒缺氧91/1000因胎兒指征終止妊娠2/10幾乎確定胎兒缺氧125/1000按胎兒指征終止妊娠0/10明確胎兒缺氧600/1000按胎兒指征終止妊娠建議5：超聲及臍動脈多普勒血流孕30周左右、孕36周左右及孕40周左右常規(guī)進(jìn)行胎兒生長監(jiān)測和羊水指數(shù)監(jiān)測，同時常規(guī)行臍血流監(jiān)測。根據(jù)其他臨床因素，臍動脈舒張末期血流減少、缺失或倒置是加強胎兒監(jiān)護(hù)或分娩的指征。如果需用糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟延遲分娩，對舒張末期血流倒置者建議在分娩前行嚴(yán)密胎兒監(jiān)護(hù)。(II-1B)對臍血流異?；蜓蛩惓Ｕ?，需行NST或生物物理評分進(jìn)一步評價胎兒宮內(nèi)狀況。對考慮胎兒生長受限者，需轉(zhuǎn)胎兒組進(jìn)行進(jìn)一步評價及監(jiān)測。(IA)

產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)流程(IIIB)*嚴(yán)重異常是指以下幾種情況：正弦波、胎心基線<100bpm、基線變異消失、頻繁晚期減速、頻繁重度可變減速等情況，除外胎兒心律失常及藥物作用影響。24h內(nèi)重復(fù)BPP或NST以胎兒指征終止妊娠陰性即刻終止妊娠嚴(yán)重異常*＜36w≥36w排除禁忌后繼續(xù)胎動計數(shù)并按指征規(guī)定頻率重復(fù)NST8分6分羊水正常6分羊水異常≤4分可疑24h內(nèi)重復(fù)NSTCSTBPP(不含NST的評分）異?；虿坏湫驼?，但FGR或羊水少正常NST胎動計數(shù)減少或常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)

第2章：產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)*嚴(yán)重異常是指以下幾種情況：正弦波、胎心基線<100bpm、基線變異消失、頻繁晚期減速、頻繁重度可變減速等情況，除外胎兒心律失常及藥物作用影響。24h內(nèi)重復(fù)BPP或NST以胎兒指征終止妊娠陰性即刻終止妊娠嚴(yán)重異常*＜36w≥36w排除禁忌后繼續(xù)胎動計數(shù)并按指征規(guī)定頻率重復(fù)NST8分6分羊水正常6分羊水異常≤4分可疑24h內(nèi)重復(fù)NSTCSTBPP(不含NST的評分）異?；虿坏湫驼?，但FGR或羊水少正常NST胎動計數(shù)減少或常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)間斷聽診頻率（表1）1.在自然分娩時對無合并高危因素的孕婦進(jìn)行間斷胎心聽診。根據(jù)已有的臨床資料，與EFM相比，尚無明顯證據(jù)表明使用間斷胎心聽診判斷胎兒預(yù)后的能力低于EFM。(I-B)2.EFM推薦用于高危因素的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)（IIA）表2.1間斷聽診頻率第一產(chǎn)程-潛伏期第一產(chǎn)程-活躍期第二產(chǎn)程僅有很少的數(shù)據(jù)表明在潛伏期應(yīng)行胎心聽診。一般情況下，大部分產(chǎn)婦在潛伏期仍在家中待產(chǎn)，只有少數(shù)孕婦考慮到距醫(yī)院的路程和天氣的原因，才提前入院待產(chǎn)SOCG*建議評估的時間為每小時一次每15分鐘到30分鐘每5分鐘ACOG$每15分鐘每5分鐘AWHONN&每15分鐘到30分鐘每5分鐘到每15分鐘RCOG#每15分鐘每5分鐘*SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada,2007$American&AssociationofWomen’sHealth,ObstetricandNeonatalNurses;Feinstein,Sprague,&Trepanier,2000166#Royal建議1：入室胎兒監(jiān)護(hù)有高危因素的孕婦臨產(chǎn)入院后行常規(guī)EFM(IIIB)，足月無高危因素者常規(guī)入室監(jiān)護(hù)無證據(jù)有益處（IA）。無高危因素孕婦臨產(chǎn)后達(dá)10分鐘3陣規(guī)律宮縮時行CST。胎膜破裂入院者需進(jìn)一步明確胎位、羊水量及性質(zhì)并記錄。無規(guī)律宮縮者常規(guī)聽胎心，于宮縮后聽胎心1分鐘并記錄，發(fā)現(xiàn)胎心<110次/min或>160次/min即行EFM。[40]陰道出血量異常增多者需行EFM及超聲檢查，除外前置胎盤后行陰道檢查。使用前列腺素引產(chǎn)的孕婦，在使用藥物后1-2小時應(yīng)連續(xù)進(jìn)行EFM，美國婦產(chǎn)科協(xié)會建議，使用緩釋的前列腺素引產(chǎn)時，應(yīng)在藥物放置于陰道內(nèi)的整個過程中以及藥物取出后15分鐘內(nèi)均應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)的EFM。[41]建議2：潛伏期胎兒監(jiān)護(hù)臨產(chǎn)后每4小時于宮縮后聽胎心至少1分鐘，宮口開2cm后每2小時于宮縮后聽胎心1分鐘并記錄宮縮頻率、強度和持續(xù)時間，胎膜破裂者記錄羊水量和性質(zhì)。（A）臨產(chǎn)4小時內(nèi)常規(guī)行EFM。潛伏期宮縮達(dá)10分鐘3陣的規(guī)律宮縮時行CST。潛伏期近8小時者需復(fù)查EFM并決定干預(yù)措施。特殊高危因素者臨產(chǎn)后連續(xù)監(jiān)護(hù)，每小時描記曲線一次。建議3：活躍期胎兒監(jiān)護(hù)進(jìn)入活躍期后每小時于宮縮后聽胎心1分鐘并記錄宮縮頻率、強度和持續(xù)時間，胎膜破裂者記錄羊水量和性質(zhì)。宮口開3cm+及8cm±時各常規(guī)行EFM20～40分鐘。鎮(zhèn)痛分娩者行連續(xù)EFM監(jiān)護(hù)，并由專人觀察患者宮縮及胎心情況。(IA)建議4：第二產(chǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)連續(xù)EFM監(jiān)護(hù)。每15分鐘記錄一次宮縮強度、頻率、持續(xù)時間及胎心、羊水情況。(A)建議5：胎兒臍動脈血氣分析可疑胎兒宮內(nèi)窘迫或出生apgar評分低于8分或羊水污染者需常規(guī)行臍動脈血氣分析。(I-insufficientevidence)表3：產(chǎn)時胎兒電子監(jiān)護(hù)分類及處理（SOGC）參數(shù)正常曲線(之前的“可靠型”）不典型曲線（之前的“不可靠型”）異常曲線（之前的“不可靠型”）基線110-160bpm100-110bpm＞160bpm＞30min＜80min基線上升胎心過緩<100bpm胎心過快>160bpm超過80分鐘基線不穩(wěn)定變異度6-25bpm（中等）≤5（缺乏或平坦）＜40分鐘≤5（缺乏或平坦）達(dá)40～80分鐘≤5≥80分鐘≥25bpm＞10分鐘正弦波減速無或偶有單純型VD或ED≥3次單純型VD偶有LD單個延長減速持續(xù)≥2min＜3min≥3次復(fù)雜型VD晚期減速≥50%單個延長減速持續(xù)≥3min＜10min加速自發(fā)性加速存在，上升≥15bpm，持續(xù)15秒,(孕周<32周上升≥10bpm，持續(xù)10秒)胎兒頭皮刺激有加速反應(yīng)胎兒頭皮刺激無加速持續(xù)無加速（若不伴其他不良特征，無意義）處理按照產(chǎn)程進(jìn)展常規(guī)監(jiān)護(hù)需要進(jìn)一步密切監(jiān)護(hù)，行陰道檢查及總體評估。需要緊急處理需要總體評估狀況后終止妊娠。表4：產(chǎn)時EFM監(jiān)護(hù)異常的情況及處理異常類型可能原因處理胎心過緩母體：低血壓、藥物反應(yīng)、體位、伴有先天性傳導(dǎo)阻滯的結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）胎兒：臍帶閉塞、胎兒窒息、酸中毒、迷走興奮如慢性頭部壓迫或枕橫位或枕后位、胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯或結(jié)構(gòu)缺陷評估母體脈搏仔細(xì)分辨胎兒和母親心率陰道檢查（如果臍帶脫垂上推先露部）如果心率低于100次，做好分娩準(zhǔn)備胎心過速母體：發(fā)熱、感染、脫水、甲狀腺功能亢進(jìn)、內(nèi)源性腎上腺素或焦慮、藥物反應(yīng)、貧血胎兒：感染、胎動延長、慢性低氧血癥、心臟異常、先天性畸形、貧血測體溫，如果體溫升高進(jìn)行降溫評估用藥情況再次評估破膜的時間、復(fù)查血白分、CRP、孕婦體征，考慮宮內(nèi)感染者終止妊娠大于160次持續(xù)超過80分鐘，考慮盡快分娩變異過小或缺失變異顯著正弦波頭皮刺激后變異缺失胎兒睡眠、不成熟、用藥（麻醉、鎮(zhèn)靜）、酸中毒輕度缺氧、胎兒喘息、原因不清嚴(yán)重的胎兒貧血（血色素小于70）胎兒腦干組織缺氧酸中毒胎兒可能異常如果小于5次持續(xù)80分鐘或變異大于25次持續(xù)10分鐘或正弦波：盡快終止妊娠變異減速臍帶受壓有關(guān)的迷走興奮復(fù)雜的變異減速可能與胎兒酸血癥有關(guān)在第一產(chǎn)程中注意加強觀察在第一產(chǎn)程晚期非常常見、在第二產(chǎn)程中有一半人發(fā)生。不需特別處理復(fù)雜變異：胎兒頭皮刺激、準(zhǔn)備分娩晚期減速胎兒氧分壓過低引起的迷走興奮或化學(xué)感受器興奮母血進(jìn)入胎盤發(fā)生改變（孕婦低血壓）母親動脈氧飽和度減低胎盤變化改變了母兒間氣體交換（例如子宮張力過高）可能與胎兒酸血癥有關(guān)偶有發(fā)生者：左側(cè)臥、觀察母體的生命體征、繼續(xù)觀察反復(fù)出現(xiàn)者：準(zhǔn)備分娩延長減速與子宮張力過高、臍帶受壓、孕婦低血壓、癲癇發(fā)作等原因引起胎兒壓力感受器和化學(xué)感受器反應(yīng)有關(guān)陰道檢查排除臍帶脫垂準(zhǔn)備分娩參考文獻(xiàn)：MinorsDS,WaterhouseJM.Theeffectofmaternalposture,mealsandtimeofdayonfetalmovements.BrJObstetGynaecol1979;86:717–23.PatrickJ,FetherstonW,VickH,VoegelinR.Humanfetalbreathingmovementsandgrossfetalbodymovementsatweeks34to35ofgestation.AmJObstetGynecol，1978;130:693–9.HarringtonK,ThompsonO,JordanL,PageJ,CarpenterRG,CampbellS.Obstetricoutcomeinwomenwhopresentwithareductioninfetalmovementsinthethirdtrimesterofpregnancy.JPerinatMed1998;26:77–82.PatrickJ,CampbellK,CarmichaelL,NataleR,RichardsonB.Patternsofgrossfetalbodymovementsover24-hourobservationintervalsduringthelast10weeksofpregnancy.AmJObstetGynecol1982;142:363–71.余海燕，劉興會。胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)的國外指南解讀。現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011:20:764-767GettingerA,RobertsAB,CampbellS.Comparisonbetweensubjectiveandultrasoundassessmentsoffetalmovement.BrMedJ1978;2:88–90.HertogsK,RobertsAB,CooperD,GriffinDR,CampbellS.Maternalperceptionoffetalmotoractivity.BrMedJ1979;2:1183NeldamS.Fetalmovementsasanindicatoroffetalwellbeing.Lancet1980;315:1222–4.RayburnWF.Clinicalsignificanceofperceptiblefetalmotion.AmJObstetGynecol1980;138:210–2.SorokinY,PillayS,DierkerLJ,HertzRH,RosenMG.Acomparisonbetweenmaternal,tocodynamometric,andrealtimeultrasonographicassessmentsoffetalmovement.AmJObstetGynecol1981;140:456–60.SchmidtW,CsehI,HaraK,KubliF.Maternalperceptionoffetalmovementsandreal-timeultrasoundfindings.JPerinatMed1984;12:313–8.ValentinL,MarsálK,Lindstr?mK.Recordingoffoetalmovements:acomparisonofthreemethods.JMedEngTechnol1986;10:239–47.BiancoAT,SmilenSW,DavisY,LopezS,LapinskiR,LockwoodCJ.Pregnancyoutcomeandweightgainr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常用的估計失血量的方法有：1、稱重法或容積法2、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)3、休克指數(shù)法4、血紅蛋白測定監(jiān)測生命體征等估計失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管尿量中樞神經(jīng)（%）（次）（次）再充盈（ml/h）系統(tǒng)<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常20-30>100>20-30稍下降偏低延遲減少(20-30)不安30-40>120>30-40下降低延遲少尿(<20)煩躁>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（%）0.6~0.9500~<20=1.01000~20~30=1.51500~30~50≥2.02500~≥50~70血紅蛋白估計失血量血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)重癥的情況包括：失血速度>150ml/min3h內(nèi)出血超過血容量的50％24h內(nèi)出血超過全身血容量三、產(chǎn)后出血的預(yù)防1．加強產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。2．積極處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度，積極處理第三產(chǎn)程包含3個主要的干預(yù)措施：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（Ⅰa級證據(jù)），使用方法為縮宮素20U肌內(nèi)注射，也可20U加入500ml液體中，以100~150ml/h靜脈滴注；（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時排空膀胱。四、產(chǎn)后出血的處理流程迅速啟動應(yīng)急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫(yī)生或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救。處理流程五、產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理應(yīng)在尋找原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能、3P實驗、D-D二聚體等）并行動態(tài)監(jiān)測。（二）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機制，針對原因進(jìn)行積極處理。1、宮縮乏力的處理：（1）子宮按摩或壓迫法可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。子宮按摩（2）藥物治療，加強宮縮：①縮宮素:一線藥物。縮宮素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在100U內(nèi)。②欣母沛前列素氨丁三醇，為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。也是治療產(chǎn)后出血的一線藥物注意事項：有血壓升高的副作用；有活動性心肺肝腎疾病的患者，禁用。對絨毛膜羊膜炎的患者，效果可能欠佳。④卡孕栓卡前列甲酯栓，主要成分為卡前列甲酯1mg貼附于陰道前壁下1/3處注意事項：高血壓、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者慎用；有哮喘及心血管疾病、青光眼患者禁用。⑤米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，在沒有欣母沛時可作為替代品。400-600ug直腸給藥。注意事項：活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。（3）手術(shù)治療陰道分娩后產(chǎn)后出血陰道紗條填塞術(shù)子宮動脈下行支鉗夾術(shù)或縫扎術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血盆腔血管結(jié)扎（有五步縫扎法，在我院主要是子宮動脈結(jié)扎法和髂內(nèi)動脈縫扎法）注意事項：髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。②子宮壓迫縫合術(shù)(詳見子宮壓迫縫合術(shù)的使用規(guī)范)③宮腔紗條填塞術(shù)現(xiàn)在我院已很少使用，但不失是一種方法和選擇。注意事項：宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、止血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48h取出，要注意預(yù)防感染。宮腔紗條填塞⑤子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。2．產(chǎn)道損傷的處理：應(yīng)在良好的照明下,查明損傷部位,注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過撕裂頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。3．胎盤因素的處理（1）胎盤未娩出活動出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)（2）胎盤胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔（3）植入性胎盤：胎盤植入伴活動性出血者采用子宮局部楔形切除或子宮切除術(shù)術(shù)后要注意隨訪，使用米非司酮和MTX4．止血功能障礙的處理：一旦確診應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子（1）血小板（2）新鮮冰凍血漿（3）冷沉淀（4）纖維蛋白原（1）血小板：血小板低于20～50×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時使用。（2）新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10~15ml/kg。（3）冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dl不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為1~1.5U/10㎏體重。（4）纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25mg/dl，1次可輸入纖維蛋白原2~4g。延期妊娠引產(chǎn)指南前言自1989年至2000年，整個孕期的引產(chǎn)率均在增長；而自2000年來，早產(chǎn)的引產(chǎn)率有所下降，但足月引產(chǎn)率繼續(xù)增長。引產(chǎn)旨在人工干預(yù)相較順其自然對妊娠結(jié)局更有優(yōu)勢的人群。本引產(chǎn)指南主要適于足月單活胎頭位的孕婦，內(nèi)容參考了2008年SOGC（孕41-42周引產(chǎn)指南），2009年的NICE和RCOG，2010年的ACOG以及2011年AmericancollegeofNurse-midwives（縮宮素引產(chǎn)和加強宮縮指南）。提供目前妊娠晚期促宮頸成熟和引產(chǎn)的方法，并有相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)支持。定義引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前刺激子宮收縮達(dá)到胎兒娩出的目的；而促宮頸成熟是指發(fā)生于分娩前的宮頸管軟化、變薄和宮口擴張的過程。術(shù)語解析過期妊娠指實際孕周≥42周延期妊娠指實際41周≤孕周＜42周子宮收縮過頻10分鐘內(nèi)有5次收縮（或20分鐘內(nèi)多于10次收縮）子宮宮縮過強宮縮持續(xù)2分鐘以上子宮過度刺激子宮刺激過度后伴隨著不穩(wěn)定的胎心率圖形表現(xiàn)有效宮縮10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30-60秒引產(chǎn)失敗活躍期破膜后使用催產(chǎn)素12小時無效稱之為引產(chǎn)失敗。孕周計算確定孕周是引產(chǎn)的第一步，以避免不合時宜的引產(chǎn)。孕周的確定對每個初診妊娠婦女需詢問末次月經(jīng)的時間，月經(jīng)周期是否規(guī)則，孕前2月內(nèi)是否有口服避孕藥，以及在孕早期是否有異常陰道流血，無異常者均可選擇末次月經(jīng)估算孕周。對于IVF妊娠婦女，將胚胎移植日期減去14天作為末次月經(jīng)日期來估算孕周。早中孕期就診者（若月經(jīng)周期不規(guī)則），如早孕期及中孕期均行超聲檢查，建議實際孕周的核算依于早孕超聲結(jié)果（I-A）；若早孕期未行超聲檢查者，可根據(jù)中孕期超聲估算孕周（I-A）。晚孕期就診者（若月經(jīng)周期不規(guī)則），在沒有上述可參考前提下，若根據(jù)末次月經(jīng)估算孕周和根據(jù)孕晚期超聲估算孕周相差≥21天者，建議根據(jù)晚孕超聲估算孕周。引產(chǎn)常規(guī)引產(chǎn)前準(zhǔn)備（IIIB）引產(chǎn)開始前有以下情況需要被全面評估：核實孕周引產(chǎn)指征或禁忌癥宮頸成熟度的評估骨盆、胎兒大小及胎位的評估胎膜的情況胎兒宮內(nèi)情況（在引產(chǎn)前可行胎兒超聲和電子胎心監(jiān)護(hù)檢查）引產(chǎn)前需充分知情同意。適應(yīng)癥延期妊娠引產(chǎn)可降低圍產(chǎn)兒死亡率，且并不增加剖宮產(chǎn)率（I-A），為本指南主要適應(yīng)人群。需強調(diào)的是僅孕婦要求的擇期引產(chǎn)應(yīng)該盡量被避免（II-2B）。禁忌癥異常胎位（橫位或斜位）臍帶脫垂既往有過體部剖宮產(chǎn)或穿透性的子宮手術(shù)（如穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)后）或有子宮破裂史前置胎盤、胎盤植入侵襲性宮頸癌生殖道皰疹活動期任何有陰道分娩禁忌者或有明確剖宮產(chǎn)指征者。對多胎妊娠、羊水過多、妊娠合并心臟病、臀位、既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史者、嚴(yán)重高血壓、胎心率異常但尚不需急診終止妊娠或胎頭高浮者的引產(chǎn)需酌情考慮。既往有剖宮產(chǎn)史、無陰道分娩史且宮頸條件不成熟的孕39-40周者，其引產(chǎn)有更多的風(fēng)險（如敗血癥、子宮破裂和子宮切除），建議選擇再次行剖宮產(chǎn)術(shù)。引產(chǎn)成功的預(yù)測宮頸Bishop評分：宮頸評分＜6分進(jìn)行引產(chǎn)，其對比自然臨產(chǎn)者，剖宮產(chǎn)率增加2-3倍。而宮頸評分≥9分意味著宮頸成熟，其引產(chǎn)陰道分娩成功率類似自然臨產(chǎn)者。經(jīng)陰道超聲測定宮頸管長度（TVUCL）：孕晚期引產(chǎn)，TVUCL<30mm或25mm與較長者相比，其分娩歷時短、陰道分娩成功率高。認(rèn)為宮頸管長度的測定對于引產(chǎn)成功的預(yù)測優(yōu)于宮頸Bishop評分。引產(chǎn)前的促宮頸成熟宮頸條件的成熟與否是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。如若宮頸條件不成熟（Bishop評分＜6分），引產(chǎn)前建議先促宮頸成熟（II-2A）。前列腺素制劑（Prostaglandins，PG）促宮頸成熟前列腺素E2（PGE2）控釋劑PGE2控釋劑陰道栓劑，內(nèi)含10mg地諾前列酮，在陰道內(nèi)可以0.3mg/h的速率釋放PGE2，需低溫保存。藥物的使用將藥物橫置于陰道后穹窿，待出現(xiàn)臨產(chǎn)、自然破膜、子宮過度刺激或24小時后被取出。僅需單次用藥，藥物取出后半小時即可使用縮宮素，對于已破膜者可酌情使用該藥。藥物置入后要求平臥2小時。其有有效促宮頸成熟的作用，同時也存在子宮過度刺激高發(fā)，但多于藥物取出后能緩解，必要時可使用宮縮抑制劑或急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。PGE2控釋劑陰道栓劑后用縮宮素聯(lián)合用藥較縮宮素后用PGE2控釋劑者可更有效縮短引產(chǎn)至分娩的間隔時間，有更高的陰道分娩率。監(jiān)測沒有充分的證據(jù)支持或反對自藥物放置后至取出后15min間需持續(xù)胎心、宮縮監(jiān)護(hù)。PGE2凝膠頸管內(nèi)PGE2凝膠（地諾前列酮：Prepidi）0.5mg、陰道內(nèi)PGE2凝膠（地諾前列酮：Prostin）1mg和2mg，均作為促宮頸成熟劑被使用，但因藥物管理不方便而使得近十多年來逐漸被PGE2控釋劑陰道栓劑所替代。米索前列醇米索前列醇是一種人工合成的前列腺素E1的類似物，可常溫儲藏，主要是用于預(yù)防和治療因使用非甾體消炎藥（NSAID）所致的胃腸道潰瘍。雖米索前列腺素用于妊娠晚期促宮頸成熟未獲得美國食品與藥品管理局（FDA）和中國食品與藥品管理局（SFDA）批準(zhǔn)，但大量臨床研究證實其可有效促宮頸成熟，并誘發(fā)臨產(chǎn)。藥物的使用由于米索用于活胎引產(chǎn)的最佳劑量和最佳給藥途徑尚未知，考慮到它可能引起子宮過度刺激，故米索用于引產(chǎn)僅限臨床研究（IB）。陰道給藥的方式優(yōu)于其他方式，初始劑量推薦25ug，如無宮縮，則建議間隔4-6h重復(fù)低劑量（25ug）給藥1次。米索前列腺素使用后若需加用縮宮素，建議末次給藥后至少間隔4小時。監(jiān)測因其目前只作為臨床研究階段，建議出現(xiàn)規(guī)律宮縮后需持續(xù)監(jiān)護(hù)?？s宮素促宮頸成熟縮宮素促宮頸成熟效果不佳（IE）。機械性方法促宮頸成熟促宮頸成熟的機械性方法包括：球囊擴張術(shù)（伴和不伴羊膜腔外生理鹽水灌注），天然宮口擴張劑（海藻棒），合成宮口擴張劑和胎膜剝離術(shù)等。球囊擴張術(shù)18號導(dǎo)尿管可置入宮頸管內(nèi)，在無菌操作下對其球囊注入30-60cc的生理鹽水，可用于促宮頸成熟。導(dǎo)尿管持續(xù)放置直至其自行脫出或24h后取出。尚可導(dǎo)尿管保持一定程度的持續(xù)牽引或通過導(dǎo)管在羊膜腔外注入生理鹽水來處理。禁忌癥：低置胎盤、產(chǎn)前出血、胎膜破裂和宮頸炎癥。吸水性擴張術(shù)海藻棒是個天然有機合成制劑，窺陰器暴露宮頸后可以在直視下將海藻棒置入宮頸管內(nèi)，一般其發(fā)揮作用需要待放置后6-12小時。由于非無菌操作，使得新生兒敗血癥和母體子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險增加，故亦可用人工合成的的擴張劑昆布條或聚丙烯亞硝酸鹽水凝膠來替代。胎膜剝離術(shù)胎膜剝離術(shù)是指陰道檢查過程中，手指沿著胎膜和宮頸、子宮下段進(jìn)行360度的剝離。孕周38-41周的引產(chǎn)的孕婦可首先提供胎膜剝離術(shù)的選擇，并充分權(quán)衡利弊（I-A）。因促宮頸成熟發(fā)生子宮過度刺激的處理當(dāng)子宮過度刺激，尤其是伴發(fā)不穩(wěn)定胎心率，如果是前列腺素控釋劑陰道栓劑，則立即取出；如果是陰道內(nèi)或頸管內(nèi)前列腺素凝膠，則建議盡量去除殘留藥物；如果是靜脈縮宮素用藥，則立即停滴；并采取相應(yīng)的補救措施，如孕婦左側(cè)臥位，持續(xù)上氧（IIIB）。如果子宮過度刺激伴隨不穩(wěn)定胎心率持續(xù)存在，建議使用宮縮抑制劑?？蛇x擇：特布他林250ug皮下或靜脈給藥，硝酸甘油50-200ug靜脈