【醫(yī)院病案質(zhì)量管理分析4100字（論文）】

醫(yī)院病案質(zhì)量管理研究目錄TOC\o"1-2"\h\u122001病素書寫質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用 2128371.1病案首頁的規(guī)范書寫在醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮著重要作用 2282861.2病歷及病程記錄體現(xiàn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況及反映醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)信息 2131081.3輔助檢查報告單可了解和掌握輔助科室技術(shù)水平與質(zhì)量管理 2266881.4病歷書寫直接監(jiān)控醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量及規(guī)范診療常規(guī)的執(zhí)行 3118472病案信息質(zhì)量的問題 383502.1不準(zhǔn)確的病歷記錄 3247102.2不及時的知情同意書簽字 3285312.3沒有充分開發(fā)和利用病案資料 3236592.4在管理病案的過程中有違規(guī)行為存在 3305193持續(xù)改進(jìn)的措施 4135473.1源頭抓起，減少錯漏。 4307133.2領(lǐng)導(dǎo)重視健全三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制。 417883.3加強(qiáng)培訓(xùn) 5110993.4完善電子病案系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)傳輸正確 531802結(jié)語 531001參考文獻(xiàn) 5摘要：在醫(yī)院很重要的醫(yī)療文書就是病案，可以說病案是教學(xué)管理和醫(yī)院科研的材料和數(shù)據(jù)。病案信息管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是醫(yī)院管理的重要基礎(chǔ)，其管理水平與醫(yī)院自身的形象、服務(wù)質(zhì)量和管理水平有著密切的關(guān)系。為保證病案質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視病案質(zhì)量，解決病案管理中存在的問題。本文論述了病案質(zhì)量管理及其持續(xù)改進(jìn)策略。關(guān)鍵詞：病案信息質(zhì)量；醫(yī)療質(zhì)量管理；重要作用全面病案質(zhì)量控制是醫(yī)院的一項重要工作。一份合格的病案,首先是及時、完整的完成,之后才是內(nèi)容準(zhǔn)確、客觀、符合邏輯等[1]。然而,部分醫(yī)院僅片面追求提高病案書寫內(nèi)容的質(zhì)量,而忽略了病案的完整性、及時性等數(shù)量指標(biāo)質(zhì)量,造成重內(nèi)容管理,輕數(shù)量管理的質(zhì)量管理缺陷[2]。因此,重視數(shù)量質(zhì)量管理,正確設(shè)計質(zhì)量控制流程是提高服務(wù)效果、降低成本,減少差錯和醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。1病素書寫質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用1.1病案首頁的規(guī)范書寫在醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮著重要作用病案首頁是住院后診斷和治療的縮影。它是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的原始數(shù)據(jù)。它提供住院病人的基本信息[3]。病案首頁的書寫必須符合患者識別、病歷信息檢索、醫(yī)院統(tǒng)計管理、醫(yī)療質(zhì)量評價等方面的要求。病案首頁的書寫質(zhì)量。我們可以看到系主任的管理素質(zhì)。及其管理質(zhì)量帶來的數(shù)據(jù)效應(yīng)。病案首頁是病案中最為豐富的部分。它包括病人的基本信息、住院信息、診斷信息、外科信息、費用信息和其他信息。病案首頁的數(shù)據(jù)是由這一部分的原始數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理構(gòu)成的[4]。可以提供門診與出院診斷符合率、術(shù)前及術(shù)后診斷符合率，醫(yī)院診斷率，臨床診斷和病理、影像學(xué)和病理診斷、搶救成功率，對擇期手術(shù)和醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療效率等一系列醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院管理參考資料。完整、準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫病案首頁，涉及病案質(zhì)量和統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和醫(yī)療統(tǒng)計等多種服務(wù)質(zhì)量。1.2病歷及病程記錄體現(xiàn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況及反映醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)信息2002年9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》醫(yī)生和病人的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)都有規(guī)定[5]。如何使醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)地履行診斷和治療職責(zé)？同時，我們必須保護(hù)病人的生命和健康權(quán)利。這就要求建立完善的醫(yī)療行為規(guī)范體系。管理機(jī)構(gòu)如何恰當(dāng)?shù)乇O(jiān)督這些系統(tǒng)的實施和實施？只有加強(qiáng)病案的及時、準(zhǔn)確、規(guī)范書寫。檢測系統(tǒng)的實現(xiàn)（首診負(fù)責(zé)制、三查房制度，疑難病例討論、分級護(hù)理制度、會診制度、危重患者搶救的死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)范基本寫病歷書管理制度體系）。在認(rèn)識疾病的過程中，對病人的診斷是否準(zhǔn)確，在整個病歷中形成；治療方案是否合理，抗生素的使用是否規(guī)范，是否為體檢質(zhì)量信息的檢查。1.3輔助檢查報告單可了解和掌握輔助科室技術(shù)水平與質(zhì)量管理各種輔助檢查報告的標(biāo)準(zhǔn)化書寫和實驗室數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確確定。它在監(jiān)測傳染病發(fā)病率方面起著決定性的作用[6]。病理報告的準(zhǔn)確性決定了疾病的正確診斷。各種影像檢查報告，如CT、MRI、X光等大型醫(yī)療設(shè)備陽性率，直接影響大型綜合性醫(yī)院整體診療水平的評價。上述輔助檢查直接或間接地反映了科室和醫(yī)院的管理質(zhì)量和技術(shù)水平。1.4病歷書寫直接監(jiān)控醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量及規(guī)范診療常規(guī)的執(zhí)行病案中的臨床診斷、輔助檢查、手術(shù)效果、科學(xué)合理的治療、診療效果、日常醫(yī)療實施等都反映在病案中[7]。這些都是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的真實反映，對醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)有著直接而重要的作用。2病案信息質(zhì)量的問題2.1不準(zhǔn)確的病歷記錄在臨床通過應(yīng)用電子病歷，為醫(yī)務(wù)人員的工作帶來了極大的便利，不僅能避免由于手寫疏忽而出現(xiàn)的問題，還能夠?qū)⑨t(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量和工作效率有效提高[8]。但是在實際工作中，很多人員為了完成任務(wù)，并沒有認(rèn)真分析病歷資料，只是選擇性地對已有病歷模板進(jìn)行復(fù)制，致使資料內(nèi)容千篇一律，沒有顯現(xiàn)出差別。還有些醫(yī)務(wù)人員，沒有及時對病患病情變化情況和入院情況、會診情況和醫(yī)生查房情況進(jìn)行記錄，只是靠自己的印象對相關(guān)記錄進(jìn)行補(bǔ)寫，所以很難保障客觀以及準(zhǔn)確的病歷記錄。2.2不及時的知情同意書簽字很多醫(yī)護(hù)人員，由于沒有認(rèn)識到在評定醫(yī)療事故和醫(yī)患關(guān)系中，病案所起到的法律作用，所以在某些需要對知情同意書進(jìn)行簽字的治療以及特殊檢查當(dāng)中，沒有在第一時間將知情同意書給家屬，讓其簽字。還有些人員甚至?xí)捎诼┑艉炗喭鈺?，而代替家屬簽字?.3沒有充分開發(fā)和利用病案資料由于衛(wèi)計委沒有針對性地對病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，再加上，管理人員自身的綜合素質(zhì)和專業(yè)水平不高，所以只會簡單地在計算機(jī)中錄入病案，并沒有歸納、開發(fā)、總結(jié)和利用病案的原始資料。2.4在管理病案的過程中有違規(guī)行為存在很多病案管理人員，并沒有按照相關(guān)的要求對病案資料進(jìn)行封存，甚至有些人員為了獲得更多的利益，私自對病案進(jìn)行修改和調(diào)補(bǔ)，而這樣很難保障病案的客觀的性和準(zhǔn)確性。還有些外來人員，并沒有對借閱手續(xù)進(jìn)行辦理，就私自帶出病案，并將其占為己有[9]。3持續(xù)改進(jìn)的措施3.1源頭抓起，減少錯漏。3.1.1提高認(rèn)識，強(qiáng)化崗位職責(zé)患者信息收錄者對其重要性要正確認(rèn)識，新人上崗前需組織系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)，熟悉計算機(jī)操作：如造字的運用，相關(guān)部門保持良好溝通，為信息正確、糾錯流程的順利完成打好堅實基礎(chǔ)。3.1.2改進(jìn)收集方法用身份證識別閱讀器高速掃描，PDF轉(zhuǎn)換功能，把身份證，護(hù)照，通行證中的姓名，性別，年齡，戶口地址，身份證號碼，證件號碼等信息準(zhǔn)確錄入電腦，既符合就診實名制，又滿足信息收錄高效、正確，也減少患者或家屬書寫負(fù)擔(dān)，提高了工作效率；對于部分沒帶身份證而又需馬上就診的患者，先填信息表，后補(bǔ)身份證實名錄入，信息表設(shè)計要合理，預(yù)留足夠空格，滿足姓名、國籍較長情況，如：外國人，少數(shù)民族，部分信息強(qiáng)制收集，如：xx省xx市xx區(qū)等；信息的收錄需實事求是，保證數(shù)據(jù)真實；無論是用身份證識別閱讀器，還是填寫信息表，都需認(rèn)真核對，從源頭保證患者信息正確。3.2領(lǐng)導(dǎo)重視健全三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制。3.2.1健全三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制臨床醫(yī)護(hù)人員首次接診患者時，對電腦系統(tǒng)導(dǎo)入的或填寫患者信息時，應(yīng)當(dāng)與原始信息，如：身份證等有效證件、患者信息表進(jìn)行核對，影像，檢驗等部門操作前除核對項目外，也應(yīng)如此，發(fā)現(xiàn)有誤，及時聯(lián)系相關(guān)部門糾正，減少錯誤蔓延范圍，減少因信息不對等給患者及各部門帶來的麻煩，上級醫(yī)生在審核病案時也要核對患者信息，保證患者信息正確、病案好質(zhì)量、數(shù)據(jù)可靠。3.2.2領(lǐng)導(dǎo)重視，制定質(zhì)量控制手冊強(qiáng)化病案質(zhì)量、患者信息正確率的管理，不但是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的工作責(zé)任，也是醫(yī)護(hù)及相關(guān)工作人員的直接責(zé)任，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視，能夠在一定程度上提升患者信息的正確率。由院辦牽頭，醫(yī)務(wù)部，護(hù)理部，財務(wù)部等各大部門，分別組織其下屬科室制定質(zhì)量控制手冊，明確各崗職責(zé)，完善質(zhì)控系統(tǒng)：各部，科，崗之間反饋，溝通流暢，盡早發(fā)現(xiàn)質(zhì)量的偏差，減少累及的范圍，共同提高質(zhì)量，提升患者信息的正確率。3.3加強(qiáng)培訓(xùn)正確患者信息作為入院處入職培訓(xùn)和考核重要內(nèi)容之一，財務(wù)部考核后，合格才上崗，并定期組織培訓(xùn)；患者信息作為病案的一部位，由醫(yī)務(wù)部組織臨床醫(yī)生對《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《病案首頁說明》（2013年版）等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，針對性培訓(xùn)低年資醫(yī)師、進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師，建立培訓(xùn)考核檔案，落實上崗前培訓(xùn)，實行嚴(yán)格的考核措施，養(yǎng)成良好的書寫及核對習(xí)慣，提高正確率，提高病案質(zhì)量[10]。3.4完善電子病案系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)傳輸正確選擇實力派電腦公司，保持良好溝通，開發(fā)易用、功能全的電子病案系統(tǒng)，數(shù)據(jù)傳輸正確，能讓使用者在錯誤出現(xiàn)前提示，出現(xiàn)后提醒，便于及時糾正，從患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸，對患者信息完善并防泄露；有完善糾錯流程，可識別再入院患者，多院區(qū)數(shù)據(jù)兼容并統(tǒng)一管理；新生兒年齡精確到天、小時，甚至分鐘，電子系統(tǒng)對這類性別變更須有程序監(jiān)管，好的電子病案系統(tǒng)應(yīng)能幫助使用者提高病案質(zhì)量、提高患者信息正確率。保證病案質(zhì)量是醫(yī)院及病案管理者、臨床工作者永恒的主題，患者信息正確、病案資料數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確是我們不懈的追求，樹立"以質(zhì)量為核心"的現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量觀，通過對病案工作中發(fā)現(xiàn)的患者信息問題進(jìn)行分析、研究，進(jìn)而尋找破解良策，有利于采取科學(xué)方法和手段做好醫(yī)療質(zhì)量控制工作，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高的目的[3]，為公眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[4]。結(jié)語醫(yī)院質(zhì)量管理以及持續(xù)改進(jìn)中原始數(shù)據(jù)的來源就是病案信息，不管是在管理、提高，還是評估醫(yī)療整體服務(wù)質(zhì)量方面，病案信息都起著不可忽視的作用。醫(yī)療病案的信息質(zhì)量管理不僅能對醫(yī)療質(zhì)量的水平進(jìn)行反映，還能將醫(yī)療整體的管理水平體現(xiàn)出來。所以醫(yī)護(hù)人員要對病案信息的質(zhì)量管理引起足夠的重視，強(qiáng)化病案管理，提高醫(yī)療的管理水平，只有這樣才能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員的權(quán)益進(jìn)行維護(hù)，確保病患更為安全的就醫(yī)。參考文獻(xiàn)許劍峰,金玉,孫明.加強(qiáng)病案質(zhì)量管理提高病案內(nèi)涵質(zhì)量[J].中國病案,2015(4):28-30.謝子秋,李剛,唐錦輝,等.基于醫(yī)療質(zhì)量與安全考核系統(tǒng)的病案質(zhì)量管理分析與改進(jìn)[J].中國醫(yī)院,2016,20(5):77-78.洪梅,曾凡,孫麗華,等.病案質(zhì)量管理制度的改進(jìn)及效果[J].中國病案,2015(8):13-16.魏巍,徐茂云,崔曉寧.精益管理思想在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2016,29(9):973-975.林寶春.淺談優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量管理的措施[J].辦公室業(yè)務(wù),2015(23).張艷,孫成榮,賀曉萍.加強(qiáng)病案質(zhì)量管理提高病案信息利用率[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2015(8):560-560.宋琳琳,李娜,邢小麗,等.強(qiáng)化