《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識》2023解讀

《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專家共識》2023解讀01β受體拮抗劑有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，β受體拮抗劑可有效減少CCS患者心絞痛發(fā)作與不良用于伴有高血壓、既往有心肌梗死病史或左心室功能不合并心房顫動、心房撲動等心律失常疾病),當(dāng)患者達(dá)到目標(biāo)靜息心率時維持當(dāng)前患者癥狀、心率及血壓隨時調(diào)整藥物劑量，撤藥或停藥過程應(yīng)漸進(jìn)緩慢。當(dāng)起始使用β受體拮抗劑效果不佳時，建議聯(lián)用CCB或長效硝酸酯類藥物。伴嚴(yán)重心和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β肺源性心臟病患者謹(jǐn)慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。血管痙攣性心絞痛應(yīng)避免使用β受體拮抗劑，建議使用非二氫吡啶類CCB和硝酸酯類藥物。02硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快藥。推薦使用短效硝酸酯類藥物快速緩解心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可于運動前數(shù)分者當(dāng)β受體拮抗劑(或)非二氫吡啶類CCB作為初始治療，有禁忌證、耐受性差或長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜慢必須采用偏心給藥的方法，注意提供每8-12h的無硝酸酯或低硝酸酯濃度間期，以mmHg),或心動過速患者(心率>100次),應(yīng)禁用硝酸酯類藥物；對于下壁伴右室心肌梗死的患者，應(yīng)慎用。近期已經(jīng)使用磷酸二酯酶抑制劑的患者(24h內(nèi)使用西地那非、伐地那非，48h內(nèi)使用過他達(dá)拉非等),為防止嚴(yán)重低血壓發(fā)生，不推薦使用硝酸酯類藥物。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或梗阻性肥厚型心03鈣通道阻滯劑代治療。地爾硫草和維拉帕米能夠減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有的心絞痛患者。然而，這2種藥物不宜用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有拮抗劑，推薦使用氨氯地平以緩解心衰患者的心絞痛癥狀。頭痛發(fā)生率低，對血壓無顯著影響，推薦用于對硝者。已經(jīng)使用β受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和醛固酮受體拮抗劑進(jìn)行充分的治療，但仍有癥狀，且竇性心律，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)應(yīng)根據(jù)患者的冠心病類型、并發(fā)癥和耐受性選擇相應(yīng)的抗心者長期心肌缺血藥物選擇路徑見圖8。推薦使用短效硝酸酯類藥物快速緩解心絞痛癥狀。一線治療是用β受體拮抗劑和(或)CCB類控制心率和癥狀。β受體拮抗劑和二氫吡啶類CCB聯(lián)合使用可作為初始一線治療方案。若β受體拮抗劑改善癥狀可地爾、雷諾嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪作為二線治療對于基線心率和血壓較低的患者，可以考慮將雷諾嗪或曲美他嗪作為降低心絞痛頻率和提高運動耐力的一線藥物。對于特定患者，可根據(jù)心率、血壓和耐受情況，考慮β受體拮抗劑或CCB與二線藥物(雷諾嗪、尼可地爾、伊伐布雷定以及曲美他嗪)聯(lián)合作為一線治療方案。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效CCB作為初始治療藥物。對于非急性期的ACS患者，其抗