第五章 第二節(jié) 氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)課件

第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及

氣管切開(kāi)術(shù)

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉氣管內(nèi)插管及氣管切開(kāi)術(shù)的用物準(zhǔn)備和操作方法培養(yǎng)操作過(guò)程中的急救理念及愛(ài)傷觀念231掌握氣管內(nèi)插管及氣管切開(kāi)術(shù)的目的、注意事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn)第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)案例5-3

患者，男性，22歲，步行經(jīng)過(guò)建筑工地時(shí)被腳手架上掉落的磚塊砸中頭部。目擊者幫助拔打了120，該患者意識(shí)不清已有約10分鐘，急救人員為病人戴上頸椎保護(hù)器、包扎傷口并將其送往急救中心。急診醫(yī)生檢查見(jiàn)患者右側(cè)頭部有一3cm裂口。右側(cè)瞳孔直徑6mm,對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔直徑4mm,對(duì)光反射正常?；颊邔?duì)語(yǔ)言睜眼命令無(wú)反應(yīng)，但受疼痛刺激后可有防御反應(yīng)。查體；血壓138/78mmhg,脈搏80次/分，血氧飽和度80%，呼吸微弱且困難，呼吸道未見(jiàn)堵塞，奧運(yùn)和手足檢查結(jié)果均正常。

1、該患者出現(xiàn)了什么危險(xiǎn)情況？

2、你作為一名急診護(hù)士如何對(duì)上述患者進(jìn)行急救？第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

一、氣管內(nèi)插管術(shù)及護(hù)理

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)是將特制的氣管插入氣管內(nèi)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣的常用操作方法。插管路徑分為經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管2種，還可根據(jù)插管時(shí)是否利用喉鏡暴露聲門分為明視插管和盲視插管。特點(diǎn)是能迅速有效地恢復(fù)和維持呼吸道通暢，操作過(guò)程只需數(shù)十分鐘便可完成，方便安全，臨床上用得較多的是經(jīng)口明視插管。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)（一）目的與適應(yīng)癥1、目的（1）建立人工氣道，保證呼吸道通暢。（2）清除上呼吸道分泌物。（3）為加壓給氧、機(jī)械通氣、氣道霧化濕化及氣管內(nèi)給藥提供條件。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)2、氣管內(nèi)插管適應(yīng)證

窒息或呼吸、心跳驟停者各種原因引起的呼吸衰竭上呼吸道分泌物過(guò)多，需吸引者進(jìn)行呼吸道疾病的診斷或治療全麻或需行氣管插管治療者氣管內(nèi)插管適應(yīng)證第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)T1T2T3T4喉頭水腫急性咽喉炎喉頭粘膜下血腫，咽喉部燒傷、腫瘤頸椎骨折、脫位主動(dòng)脈瘤壓迫或侵犯氣管壁應(yīng)禁用（二）禁忌癥第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)氣管插管包其他氣管管芯喉鏡氣管導(dǎo)管氣管內(nèi)插管1、氣管內(nèi)插管用物準(zhǔn)備（三）操作方法第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)返回用物喉鏡柄喉鏡片第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)返回喉鏡第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)返回氣管插管與管芯第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)返回插管輔助包與喉頭噴霧器第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)返回導(dǎo)管，導(dǎo)絲，牙墊及注射器，抽吸器及吸痰管備用。清醒病人，還應(yīng)準(zhǔn)備備麻醉吼鏡一套，氣管麻醉噴霧器一個(gè)。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)正確的插管體位第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)返回2、操作步驟（以經(jīng)口明視氣管插管術(shù)為例）（1）首先檢查所需物品是否齊全及性能狀況，將備好的導(dǎo)管管芯（即導(dǎo)絲）插入導(dǎo)管內(nèi)，調(diào)整導(dǎo)管角度，表面涂液體石蠟，以方便導(dǎo)管插入。

（2）將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)返回2、操作步驟（以經(jīng)口明視氣管插管術(shù)為例）（3）操作者站在患者頭側(cè)，右手拇、食、中三指分開(kāi)上、下唇，左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，用鏡片側(cè)翼將舌體左推，使喉鏡片移至正中位，然后左臂用力上提，暴露咽腔（不能以牙做支點(diǎn)上撬，以免損傷牙齒）。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)懸雍垂會(huì)厭會(huì)厭聲門會(huì)厭聲帶氣管第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)（4）彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間（會(huì)厭谷），向上提起鏡片，即可顯露聲門。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)（5）右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

氣管導(dǎo)管的深度（6）導(dǎo)管尖端在氣管的中段。男性：門齒不超過(guò)23cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)，一般2-3cm,第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

氣管導(dǎo)管的深度（7）把氣管導(dǎo)管輕輕送入聲門，并安置牙墊，拔出喉鏡。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

固定第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)判斷返回看——導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出；無(wú)呼吸者用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況;聽(tīng)——聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺呼吸音，是否對(duì)稱;檢測(cè)——PetCO2第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)知識(shí)鏈接

返回確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管的方法1、一手下壓胸廊，一手放在導(dǎo)管口，有氣流呼出。2、用簡(jiǎn)易呼吸器連接氣管導(dǎo)管后擠壓氣囊，胸部有起伏，可聽(tīng)到呼吸音，上腹部未聞及氣過(guò)水聲。3、注意視診兩側(cè)胸廊起伏對(duì)稱，聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音對(duì)稱，若不對(duì)稱可能是導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入一側(cè)支氣管所致（常插入右側(cè)支氣管），應(yīng)將導(dǎo)管稍稍后退，直至兩側(cè)呼吸音對(duì)稱。4、呼氣未CO2濃度監(jiān)測(cè)。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)（四）注意事項(xiàng)1、插管前，檢查插管用物是否齊全，特別是喉鏡燈泡是否明亮。2、根據(jù)病人的年齡和性別選擇合適的喉鏡片和氣管導(dǎo)管（男性可選用F36-40號(hào)，女性可選用F32-36號(hào)）。3、插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速、準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。4、導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過(guò)72小時(shí)，72小時(shí)后病情不見(jiàn)改善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

（五）護(hù)理要點(diǎn)l?觀察病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征、血氧飽和度等。重點(diǎn)了解兩側(cè)胸廓起伏是否一致、呼吸音是否對(duì)稱,以判斷導(dǎo)管有無(wú)移位。2?妥善固定,防止氣管導(dǎo)管脫出(1)記錄:插管成功后記錄導(dǎo)管外口至切牙的距離,每班交班查對(duì)。(2)固定:注意觀察導(dǎo)管固定情況,如有滑脫、扭曲及松動(dòng)及時(shí)處理。(3)約束:約束昏迷煩躁病人肢體,防止病人拔管。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

（五）護(hù)理要點(diǎn)3?保持呼吸道通暢,定時(shí)翻身、叩背,加強(qiáng)氣道濕化,適時(shí)吸痰,每次吸痰前給予吸氧2分鐘,吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,先吸口咽部,再吸氣管內(nèi),然后放松氣囊再吸氣道深部的分泌物。4?加強(qiáng)口腔護(hù)理,對(duì)于氣管內(nèi)插管留置l2小時(shí)以上的患者,用生理鹽水或1.5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理,每日2次,保持口腔清潔,防止口腔感染。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(1)窒息:引起窒息的常見(jiàn)原因是導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞、呼吸機(jī)故障等。對(duì)氣管插管者應(yīng)加強(qiáng)床旁巡視,發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救護(hù)。(2)肺不張:多為導(dǎo)管插人過(guò)深,導(dǎo)致單側(cè)肺通氣或呼吸道分泌物堵塞細(xì)小支氣管所致,護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察及時(shí)清除,減少分泌物游留;防止導(dǎo)管下滑。(3)繼發(fā)肺部感染:多為機(jī)體抵抗力下降、呼吸道分泌物滯留、吸痰時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格等原因所致。密切觀察患者的全身和呼吸道表現(xiàn),積極加以預(yù)防。出現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,配合處理。(4)氣道黏膜損傷:由于插管,氣嚢長(zhǎng)時(shí)間壓追氣管黏膜,使其缺血引起潰瘍或壞死。一般每4-6小時(shí)氣囊放氣1次,每次5-l0分鐘,放氣前先吸盡口腔和咽部分泌物,防止痰液墜入肺內(nèi)。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

6.拔管護(hù)理:拔管前應(yīng)指導(dǎo)病人咳嗽和深呼吸訓(xùn)練,吸純氧2分鐘,徹底吸除導(dǎo)管內(nèi)、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物,松開(kāi)氣囊,在吸引的同時(shí)于呼氣末迅速拔出導(dǎo)管。拔管后立即給予面罩吸氧,注意觀察病人有無(wú)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀,保持呼吸道通暢。拔管后禁食、水4-6h,防止嗆咳、誤吸發(fā)生。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)二、氣管切開(kāi)術(shù)及護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)是切開(kāi)頸段氣管前臂，將適當(dāng)大小的套管插入氣管，使病人可以通過(guò)新建立的人工通道進(jìn)行呼吸的一種手術(shù)?？裳杆俳獬蚍乐购粑拦Ｗ?，維持有效通氣量。由于置管后病人能夠耐受，不影響進(jìn)食，易于外固定及清除下呼吸道分泌物，為一理想的人工氣道，是危重病人搶救及呼吸監(jiān)護(hù)中保證呼吸道通暢的重要方法。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)（一）適應(yīng)癥

1.各種原因的嚴(yán)重喉梗阻和下呼吸道分泌物阻塞。

2.需長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者。

3.氣管異物不能經(jīng)喉取出。

4.預(yù)防性氣管切開(kāi)：在某些口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)時(shí),為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢，可預(yù)防性氣管切開(kāi)。

5.行氣管內(nèi)插管術(shù)72小時(shí)后，病情仍未緩解，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi)術(shù)。

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)（二）禁忌癥

1.嚴(yán)重出血傾向者。

2.氣管切開(kāi)部位以下占位性病變導(dǎo)致的呼吸道梗阻。

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)（三）操作方法1、用物準(zhǔn)備（1）氣管切開(kāi)包：內(nèi)治療盤1個(gè)、注射器1支、7號(hào)針頭2個(gè)、刀柄2把、尖刀片和圓刀片各1個(gè)、氣管鉤2把、甲狀腺拉鉤4把、有齒鑷2把、無(wú)齒鑷1把、止血鉗4把、尖及彎頭手術(shù)剪各1把、持針鉗1把、三角縫針2個(gè)、洞巾1塊、治療巾4塊、縫合線及紗布若干。

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)(2)氣管套管:按年齡、性別選擇不同內(nèi)徑的套管。氣管套管有合金制成的亦有塑料制品,由外管、內(nèi)管和管芯3部分組成。(3)其他物品:無(wú)菌手套、皮膚消毒用品、生理鹽水、局部麻醉藥(1%普魯卡因或利多卡因)、吸引器和吸痰管、吸氧管、氧氣設(shè)備、照明燈及搶救藥品等。

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)2.操作步驟(1)體位:患者取仰臥位(病情不允許時(shí)可采用半臥位),肩下墊小枕,頭后仰并固定于正中位,氣管與皮膚更貼近,使下頜、喉結(jié)、胸骨切跡在同一直線上。(2)消毒:頸部皮膚常規(guī)消毒,術(shù)者戴無(wú)菌手套,鋪無(wú)菌孔巾。(3)麻醉:一般采用局部浸潤(rùn)麻醉。成年人上自甲狀軟骨,下至頸部的切跡。幼兒可沿胸鎖乳突肌前緣及甲狀軟骨下緣,作“v”形麻醉,昏迷者可免。(4)切口:多采用直切口,術(shù)者用左手拇指和示指固定喉部,自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處,沿頸前正中線切開(kāi)皮膚及皮下組織。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

外管內(nèi)管管芯

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)(5）分離氣管前組織:用止血鉗沿白線上、下向深部鈍性分離兩側(cè)頸前肌,以拉鈞將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉,以保持氣管的正中位置。術(shù)者常用手指觸摸環(huán)狀軟骨及氣管,以便手術(shù)始終沿氣管前中線進(jìn)行。(6）切開(kāi)氣管:氣管前壁充分顯露后,一般選擇在第3、第4或第4、第5氣管軟骨環(huán)之間用尖刀自下而上挑開(kāi)。刀尖切勿插人過(guò)深,以免刺傷食管前壁。(7）插入氣套管:用氣管擴(kuò)張器或彎止血鉗撐開(kāi)氣管切口,插入大小合適、帶有管芯的氣管套管外管,立即取出管芯,放人內(nèi)管。若有分泌物自管口咳出,則證實(shí)套管確已插入氣管。若如無(wú)分泌物咳出，可用少許紗布纖維置于管口,視其是否隨呼吸飄動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)套管不在氣管內(nèi),應(yīng)拔出套管,套入管芯，重新插入。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)（8）固定套：氣管套管插入后,用布帶通過(guò)套管板的兩外緣牢固地將套管縛于頸部,以防脫出，布帶松緊適度，若頸部軟組織切口過(guò)長(zhǎng),可在切口上端縫合1-2針。用剪開(kāi)一半的紗布?jí)|入傷口和套管之間，再用單層的無(wú)菌紗布蓋在氣管套管口外。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)A.切口B.暴露氣管C.切開(kāi)置管D.固定第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)（四）注意事項(xiàng)1.手術(shù)時(shí),病人頭部位置要保持正中后仰位。保持切口在正中線進(jìn)行,防止損傷頸部?jī)蓚?cè)大血管及甲狀腺,以免引起大出血。2.氣管切開(kāi)位置宜在第3、第4軟骨1壞,如太高,易傷及第1軟骨環(huán),會(huì)引起喉部狹窄;如太低易使套管脫出或頂住隆凸,致黏膜損傷出血,或造成縱隔氣腫,甚至傷及胸內(nèi)大血管。3.進(jìn)刀時(shí)切忌用力過(guò)猛,以防穿透氣管后壁進(jìn)入食管,造成氣管食管瘺。4.在氣管切開(kāi)時(shí)應(yīng)注意同時(shí)切開(kāi)氣管及氣管前筋膜,二者的切口應(yīng)一致,不便分離,以免引起縱隔氣腫。5.術(shù)中止血要完善,皮膚不能縫合過(guò)緊,以防止發(fā)生血腫或氣腫。

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)(五)護(hù)理要點(diǎn)

1.環(huán)境的管理:定期病房消毒,最好有空氣凈化設(shè)施的病室。限制探視與陪住,減少病室內(nèi)流動(dòng)人員。注意保持室內(nèi)溫度在20℃左右,濕度在55%-60%,以利于痰液咳出。

2.保持套管通暢濕潤(rùn):視分泌物的多少、黏稠程度,每隔1-4小時(shí)將內(nèi)管取下,清洗煮沸消毒一次。取出內(nèi)管時(shí)間不宜多于半小時(shí),否則外套管官腔容易因分泌物結(jié)痂而堵塞。保持濕化,可直接注入濕化液、霧化吸入等。

3.預(yù)防套管脫落:術(shù)后要經(jīng)常調(diào)節(jié)固定帶的松緊,系帶在頸后打死結(jié),松緊度一般以在系帶和皮膚之間恰能插入一指為宜。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)4.切口的處理:防止傷口感染。由于痰液污染,術(shù)后傷口易有感染,應(yīng)每日換藥兩次,消毒切口周圍皮膚。

5.備齊急救物品:凡緊急氣管切開(kāi)的病人床頭需備吸引器、給氧裝置、血管鉗、照明燈、氣管切開(kāi)包等,以備氣管套管阻塞或脫出應(yīng)急。

6.拔管護(hù)理:呼吸平穩(wěn),意識(shí)好轉(zhuǎn)能自行咳痰可拔管。拔管前須先堵管,有氣囊的套管,可先將氣囊放氣,然后先試行堵管1/2觀察24小時(shí),再全堵,若全堵套管24~48小時(shí)患者活動(dòng)、睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)、發(fā)音正常,即可拔管。若出現(xiàn)呼吸困難,則應(yīng)及時(shí)除去堵管栓子。

7.拔管后,消毒周圍皮膚,創(chuàng)口不必縫合,用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏,數(shù)天后多可自行愈合。拔管后1~2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察,如有呼吸困難,應(yīng)及時(shí)處理。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)8.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理(1)皮下氣腫:是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,皮下氣腫的原因主要為:①暴露氣管時(shí),周圍軟組織剝離過(guò)多;②氣管切口過(guò)長(zhǎng),或氣管前筋膜切口小于氣管切口,空氣易由切口兩端漏出;③切開(kāi)氣管或插入套管后,發(fā)生劇咳,促使氣腫形成;④縫合皮膚切口過(guò)于緊密。多發(fā)生于頸部,有時(shí)擴(kuò)展至頭和胸腹部皮下氣腫大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收,不需做特殊處理。(2)氣胸:暴露氣管時(shí)過(guò)于向下分離,損傷胸膜后,可引起氣胸。亦有因喉阻塞嚴(yán)重、胸內(nèi)負(fù)壓過(guò)高、劇烈咳嗽時(shí)使肺泡破裂,形成自發(fā)性氣胸。輕度的氣胸一般可自行吸收。氣胸明顯引起呼吸困難者,應(yīng)行胸腔穿剌或行閉式引流排出積氣。(3)傷口出血:術(shù)后傷口少量出血,可在氣管套管周圍填入碘伏紗條,壓迫止血,或酌情加用止血藥物。若出血較多,應(yīng)在充分準(zhǔn)備下檢査傷口、結(jié)扎出血點(diǎn)。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)思考題1.行氣管內(nèi)插管后,護(hù)理工作的要點(diǎn)有哪些?2.如何對(duì)氣管切開(kāi)的病人進(jìn)行護(hù)理?第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)第三節(jié)動(dòng)、靜脈穿刺置管術(shù)

◆學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.熟悉動(dòng)、靜脈穿刺置管術(shù)的適應(yīng)證及禁忌癥。

2.掌握動(dòng)、靜脈穿刺置管術(shù)的操作方法、注意事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn)。

3.掌握CVC、PICC置管術(shù)的管路的維護(hù)。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)案例5-4

患者,女,58歲,因車禍致全身多處外傷,昏迷。入院后初步診斷:脾破裂合并右股骨開(kāi)放性骨折。急診緊急建立靜脈通道子以輸液、輸血,做剖腹探查、脾切除術(shù)及股骨骨折復(fù)位固定術(shù)。術(shù)后送ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)生命體征、中心靜麻壓及電解質(zhì)、酸堿平衡情況。1.如果患者失血過(guò)多,不能夠迅速建立外周靜脈通道時(shí),作為一名急診護(hù)士又會(huì)想到用什么方法給患者快速補(bǔ)液和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓?2.如果要做血?dú)夥治鰜?lái)判斷病人電解質(zhì)、酸堿平衡情況,作為一名ICU護(hù)士如何采集動(dòng)脈血?第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)一、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)及護(hù)理

動(dòng)脈穿刺置管術(shù)是一種經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈并留置導(dǎo)管于動(dòng)脈內(nèi),進(jìn)行采血、治療或監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的一種方法。

（一）適應(yīng)證

1.危重及大手術(shù)監(jiān)測(cè)血壓、輸注藥物、重度休克須經(jīng)動(dòng)脈快速補(bǔ)液、輸血者。

2?施行某些特殊檢査,如選擇性動(dòng)脈造影及左心室造影等。

3.其他術(shù)中需要反復(fù)抽取動(dòng)脈血標(biāo)本做血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測(cè)定等。

4.施行某些治療,如經(jīng)動(dòng)脈注射抗癌藥物行區(qū)域性化療。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)(二)禁忌證

有出血傾向、局部感染、動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良者。

(三)用物準(zhǔn)備

普通注射盤、無(wú)菌注射器及針頭、肝素注射液，動(dòng)脈穿刺插管包:彎盤1個(gè)、洞巾1塊、紗布4塊、2ml注射器1支、動(dòng)脈穿刺套針1根,另加無(wú)菌三通開(kāi)關(guān)及相關(guān)導(dǎo)管、無(wú)菌手套、1%普魯卡因溶液、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)儀。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)(四)操作方法1.動(dòng)脈穿刺部位選擇由于橈動(dòng)脈部位表淺,側(cè)支循環(huán)豐富,以左手橈動(dòng)脈首選。其次可選用股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。股動(dòng)脈較粗大,成功率較高,但進(jìn)針點(diǎn)必須在腹股溝韌帶以下,以免誤傷骼動(dòng)脈引起腹膜后血腫,足背動(dòng)脈是股前動(dòng)脈的延續(xù),比較表淺易摸到,成功率也較高。肱動(dòng)脈在肘窩上方,肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及,但位置深,穿剌時(shí)易滑動(dòng),成功率低,并且側(cè)支循環(huán)少,一旦發(fā)生血栓、栓塞,可導(dǎo)致前臂缺血性損傷,一般不用。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)2.操作步驟(橈動(dòng)脈穿刺插管術(shù)為例)(1)充分暴露穿剌部位,局部皮膚常規(guī)消毒。(2)術(shù)者戴無(wú)菌手套,鋪洞巾。若僅穿刺,則不必戴手套而用碘伏消毒術(shù)者左手示、中指指端即可。(3)在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處,用消毒后的兩手指上下固定欲穿刺的動(dòng)脈,兩指間相隔o5-1cm進(jìn)針。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)(4)右手持注射器或動(dòng)脈插管套針(預(yù)先用肝素沖洗)。凡用插管套針者,應(yīng)在局麻下(或誘導(dǎo)后)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺,針與皮膚角度呈15°-3o°,針尖朝向近心端刺向動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn),若為動(dòng)脈穿刺可見(jiàn)鮮紅動(dòng)脈血回流,待注射器內(nèi)動(dòng)脈血回流至所需量即可拔針。若行動(dòng)脈插管,則應(yīng)固定針芯而向前推送外套管,后撤出針芯,這時(shí)套管尾部可見(jiàn)鮮紅動(dòng)脈血噴出,而后根據(jù)需要,接上動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)儀或動(dòng)脈加壓輸血裝置,局部固定。(5)采血或治療結(jié)束,應(yīng)迅速拔針,拔針后用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)5-10min,以防出血。

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)(五)注意事項(xiàng)

1.局部嚴(yán)格消毒,操作應(yīng)保持無(wú)菌,以防感染。2.穿剌點(diǎn)應(yīng)選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處。3.置管時(shí)間原則上不超過(guò)4天,以預(yù)防導(dǎo)管醫(yī)源性感染。4.留置的導(dǎo)管用肝素液持續(xù)沖洗(肝素濃度2U/m1,滴速3ml/h),保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠(yuǎn)端栓塞。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)(六)護(hù)理要點(diǎn)

1.嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),防止感染。

3.密切觀察病情,特別注意穿刺部位。

4.如發(fā)現(xiàn)有血凝塊應(yīng)立即抽出,不可注入。

5.穿剌針要牢固固定。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

知識(shí)鏈接

艾倫(Auen)試驗(yàn)

本法用于檢查手部的血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之同的吻合情況。術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，囑病人反復(fù)用力握拳和張開(kāi)手指5~7次至手掌變白，松開(kāi)對(duì)尺動(dòng)脈的壓追，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈,觀察手掌顏色變化。手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)問(wèn)：正常人5~7s，平均3s，<7s表示循環(huán)良好,>7s者屬Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選橈動(dòng)脈穿刺，>15s血供不足。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)二、靜脈穿刺置管術(shù)及護(hù)理(-)深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿剌置管術(shù)是經(jīng)皮膚直接穿剌鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈等深靜脈,并插入導(dǎo)管的置管方法,它在急危重病人的搶救、治療和監(jiān)測(cè)中起著非常重要的作用。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)l.適應(yīng)證(1)外周靜脈穿剌困難,需要建立靜脈通路。(2)急救時(shí)需快速靜脈補(bǔ)液、輸血、給藥和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者(cvp)。(3)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。(4)心導(dǎo)管檢査或安裝心臟起搏器、進(jìn)行血液透析等。(5)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓等)。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)2.禁忌證(1)出血傾向。(2)局部皮膚感染。(3)胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等,禁忌行鎖骨下靜脈穿刺。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)3.術(shù)前準(zhǔn)備(1)置管前應(yīng)明確適應(yīng)證,檢查病人的出、凝血功能。對(duì)清醒病人,應(yīng)取得病人配合,并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的急救藥品。(2)準(zhǔn)備穿刺物品:深靜脈穿刺包(穿刺套管針、引導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、深靜脈導(dǎo)管)空針、無(wú)菌手套、常規(guī)消毒用品、透明貼膜以及肝素稀釋液(生理鹽水100ml+肝素250U)、生理鹽水、l%利多卡因等。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)4.操作方法1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)(1)患者取頭低20°-30°，仰臥位,肩下墊一枕以暴露頸部，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)(一般取右側(cè)穿刺)(2)確定穿刺點(diǎn)。①中路:找出胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即為穿刺點(diǎn)；②前路:胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)或稍上方;③后路:胸鎖乳突肌后緣中、下1/3交界處。(3)頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴手套，鋪無(wú)菌單，顯露頸靜脈切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣.檢査導(dǎo)管完好性和各腔通透性。

(4)確定穿剌點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉頸動(dòng)脈外側(cè)皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)(5)右手持針，穿刺方向與矢狀面平行,與冠狀面呈30°,向下向后及稍向外進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)有明顯的靜脈回血，表明進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。(6)見(jiàn)靜脈回血后,左手固定穿剌針,右手取導(dǎo)引鋼絲,自穿刺針后插人導(dǎo)引鋼絲，拔出穿刺針,必要時(shí)用擴(kuò)張器擴(kuò)張,取準(zhǔn)備好的靜脈導(dǎo)管在鋼絲引導(dǎo)下插入靜脈,取出導(dǎo)引鋼絲,以無(wú)菌紗布覆蓋并固定。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)2)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)(1)患者取頭低20°-30°仰臥位或肩項(xiàng)下墊一枕以暴露頸部。頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)(臨床常取右側(cè)置管,右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低,無(wú)胸導(dǎo)管)。(2)確定穿刺點(diǎn):常用鎖骨下路徑穿刺法。取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1-2cm處的鎖骨下緣或鎖骨中內(nèi)1/3端交界處下方1cm處為穿刺點(diǎn),用甲紫做標(biāo)記。(3)鎖骨中下部皮膚消毒,術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴手套,鋪無(wú)菌單。檢査導(dǎo)管完好性,用肝素生理鹽水沖洗各管腔,檢査通透性并封閉。(4)確定穿刺點(diǎn)后,局部浸潤(rùn)麻醉鎖骨中下方皮膚及深部組織,可用麻醉針試穿剌及深度。(5)右手持針,針頭與額面成30°-35°,針尖指向胸骨上凹處定向,穿刺針進(jìn)入皮膚后確定穿刺針觸及鎖骨后,保持穿刺針緊貼在鎖骨后緣,對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針,直至回抽出靜脈血,一般進(jìn)針為3-5cm。(6)靜脈抽出回血后,操作同頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)固定法。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)5.注意事項(xiàng)（1）在抗凝治療或有凝血障礙的病人中,因鎖骨下出血后壓追止血困難,此時(shí)行鎖骨下靜脈管應(yīng)視為禁忌。（2）頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為3.5~4.5cm，以不超過(guò)鎖骨為度。（3）鎖骨下靜穿刺進(jìn)針過(guò)程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸。（4）注意判斷動(dòng)、靜脈,插管過(guò)程中需注意回血的顏色及觀察穿剌針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動(dòng)。如抽出鮮紅色血液,疑刺入動(dòng)脈,應(yīng)撥出壓迫5~15min,若系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。（5）置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見(jiàn)血,以證實(shí)開(kāi)口在血管內(nèi)。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)6.護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免有感染的部位進(jìn)行穿刺。(2)避免反復(fù)穿刺形成血腫。(3)導(dǎo)管護(hù)理:防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝聚,經(jīng)常用稀釋的肝素液沖管,疑有導(dǎo)管源性感染,須做導(dǎo)管頭培養(yǎng)。(4)更換敷料:置管后24小時(shí)內(nèi)更換敷料一次，以后每周更換一至兩次,如有敷貼卷邊或潮濕應(yīng)隨時(shí)更換。(5)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈,常為負(fù)壓,輸液時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入,發(fā)生空氣栓栓塞。(6)注意定期觀察有無(wú)肢體疼痛、腫脹等靜脈血栓的表現(xiàn)。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)（二）PICC置管術(shù)PICC置管是經(jīng)體表穿刺外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)置入各種導(dǎo)管到中心靜脈的方法,其尖端定位于上腔靜脈,以利于靜脈輸注高滲、有刺激性的藥物,為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。從20世紀(jì)90年代引進(jìn)我國(guó),并在臨床廣泛使用。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)1.適應(yīng)證(1)需要長(zhǎng)期靜脈輸液,但外周淺靜脈條件差,不易穿刺成功者;(2)需反復(fù)輸入刺激性藥物,如化療藥物等;(3)需長(zhǎng)期或反復(fù)輸入黏稠度較高的藥物或血液制品,如全血、血漿、脂肪乳、高糖等;(4)早產(chǎn)兒、低體重兒、家庭病床的患者。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)2.禁忌證(1)患者身體條件不能承受插管操作,如凝血機(jī)制障礙,免疫抑制者慎用;(2)已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者;(3)既往在預(yù)定插管部位有放射治療史;(4)既往在預(yù)定插管部位有靜脈炎和靜脈血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史。第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)

3.用物準(zhǔn)備除PICC導(dǎo)管和需準(zhǔn)備軟尺外,其余和深靜脈置管術(shù)用物相同。

第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)第五章第二節(jié)氣管內(nèi)插管術(shù)及氣管切開(kāi)術(shù)4.操作方法(1)選擇合適的靜脈:在預(yù)穿刺部位上方扎止血帶，評(píng)估血管狀況,貴要靜脈為最佳穿刺血管，選擇好后松開(kāi)止血帶。(2)測(cè)量定位:患者取仰臥位,手臂外展90°，用皮尺測(cè)量患者從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣,再向下反折到第3肋間的總長(zhǎng)度,一般為45-48cm。測(cè)量上臂中段的臂圍,以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏、栓塞等。(3)建立無(wú)菌區(qū):①打開(kāi)PICC無(wú)菌包,放入肝素帽。②戴無(wú)菌手套,抽吸肝素鹽水、生理鹽水備用。③將一塊治療巾墊于患者手臂下。(4)消毒穿刺點(diǎn):消毒范圍為10X10Cm，先用酒精棉球脫脂2次,再用聚維酮碘消毒2次待干，穿無(wú)菌手術(shù)