2023腦梗死后出血轉(zhuǎn)化處理及處理流程及治療策略

出血轉(zhuǎn)化是指急性腦梗死后缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注導(dǎo)致的出血，出血的部位既可在梗死灶內(nèi)，也可在梗死灶遠(yuǎn)隔部位。目前多數(shù)研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腦梗死后首次頭顱CT/MRI未發(fā)現(xiàn)出而再次頭顱CT/MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱CT/MRI可以確定的出血性梗死。根據(jù)與治療的相關(guān)性，出血轉(zhuǎn)化可分為自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化(自然發(fā)生的出血)或繼發(fā)性/治療性(采取溶栓、取栓、抗凝等干預(yù)措施后)出血轉(zhuǎn)化。根據(jù)有無臨床癥狀加重，出血轉(zhuǎn)化可分為癥狀性出血轉(zhuǎn)化和無癥狀性出血轉(zhuǎn)化。出血轉(zhuǎn)化是急性缺血性卒中的常見并發(fā)癥，癥狀性出血轉(zhuǎn)化與患者的不良01危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估阿替普酶治療、較高的基線葡萄糖水平、糖尿病、心房顫動(dòng)、高血?jiǎng)用}征象、大面積腦梗死、過度飲酒史、7d內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作史等，是溶栓后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)危險(xiǎn)因素?；谶@些因素，建立了多種臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于預(yù)測(cè)接受靜脈阿替普酶治療和I-評(píng)分等，根據(jù)這些預(yù)測(cè)模型，出血風(fēng)險(xiǎn)最高的患者仍然可以從阿替普酶治療中獲益，目前的預(yù)測(cè)模型尚不能被用于排除患者接受目早期CT評(píng)分(ASPECTS)較低、使用全身麻醉、血管造影上存在不利的側(cè)支循環(huán)、血管造影早期靜脈充盈及血栓的遷移等。維生素K拮抗劑和高尿酸水平也是可能的危險(xiǎn)因素，高齡和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)高分是導(dǎo)致取栓后出血轉(zhuǎn)化的相對(duì)重要的危險(xiǎn)因素。TICI-ASPECTS-葡萄糖(TAG)評(píng)分是腦缺血溶栓治療(TICI)評(píng)分、ASPECTS評(píng)分和葡萄糖水平的綜合評(píng)分，與機(jī)02檢測(cè)與診斷實(shí)質(zhì)出血(PH)型出血轉(zhuǎn)化具有同樣的敏感度，但對(duì)于出血性腦梗死(HI)型出血轉(zhuǎn)化，MRI的梯度回波序列和磁敏感加權(quán)成像比CT更敏感。多數(shù)自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在發(fā)病7～14d內(nèi)，溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后36h內(nèi)，可結(jié)合病史、臨床癥狀和可行性等因素個(gè)體化選擇影像檢查時(shí)間。對(duì)于出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件時(shí)可考慮將每30min1次的神經(jīng)功能和生命體征監(jiān)測(cè)延長(zhǎng)至溶栓后12h。對(duì)于重癥腦梗死患者(如NIHSS評(píng)分≥12分)可更積腦血管病臨床管理指南(第2版)中，對(duì)于AIS出血轉(zhuǎn)化的處理流程見圖1。是否是否壓升高和出血引起的包括癲間發(fā)作等其他并發(fā)癥。對(duì)于阿替普酶治療24h內(nèi)伴有低纖維蛋白原血癥的sICH患者，使用凝血酶逆轉(zhuǎn)劑可能獲益。目前建議的逆轉(zhuǎn)凝血病的藥劑包括冷凍血漿、血小板、抗纖維蛋白溶解劑等。血壓管理應(yīng)貫穿出血轉(zhuǎn)化預(yù)防及治療全程，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦實(shí)質(zhì)性血腫且為血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的患者，嚴(yán)格控制血壓被認(rèn)為可以減少血腫擴(kuò)大，且與神經(jīng)功能結(jié)局的改善有關(guān)。腦血管病臨床管理指南(第2版)推薦：1.癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)或溶栓治療等致與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南。2.對(duì)于合并出血轉(zhuǎn)化的AIS患者，應(yīng)根據(jù)具體臨床情況和潛在適應(yīng)參考文獻(xiàn)：組.中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019[J].中華神經(jīng)科雜3.劉麗萍，周宏宇，段婉瑩，等.中國(guó)腦