兒童重癥腺病毒肺炎的早期識別與診治進(jìn)展2023

要病原之一，在免疫功能低下兒童中10%~30%的病例發(fā)展為重癥，病死率可達(dá)50%[1],近年來既往健康兒童重癥腺病毒肺炎導(dǎo)致死亡的病例報(bào)道逐漸增多[2-3]。約14%~60%的重癥腺病毒肺炎患兒遺留嚴(yán)重的呼吸(A~G),可引起呼吸道感染的主要是B亞屬(3、7、11、14、21和55型)、C亞屬(1、2、5和6型)及E亞屬(4型)[6]。病毒型別與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，研究表明3、7、21、55型可引起重癥[6-9],其中排出持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月，病毒載量下降速度慢于3型[16],混合感染在腺病毒呼吸道感染中非常常見，占37.00%~74.85%,影響疾為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌[21],混合非典型病原體最常見的為肺炎男童多見[24],研究表明，93.3%的腺病毒肺炎患兒<5歲，71.6%的患兒<3歲[20],1癥[25-26]。等[19],但部分臨床特征可作為重癥患兒早期識別的線索。研究發(fā)現(xiàn)，immunodeficiency,SCID),重癥腺病毒肺炎并不少見[27]。有研究報(bào)道，14%~16%的同種異體造血干細(xì)胞移植患兒移植后2~3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腺測指標(biāo)，包括炎癥指標(biāo)[如白細(xì)胞(whitebloodcells,WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)降鈣素原(procalcitonin,PCT)鐵蛋白及D二聚體],生化指標(biāo)[如天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartatetransaminase,AST)乳酸脫氫酶(lactatede預(yù)測模型。姚國華等[37]利用隨機(jī)森林算法最終篩選出7個(gè)變量并確個(gè)變量建立模型區(qū)分度驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的受試者工作特征0.92[37],Fan等[36]收集7d內(nèi)腺病毒下呼吸道感染患兒血常規(guī)建有關(guān)[39],過度炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)細(xì)胞損傷和介導(dǎo)組織破壞[10]。因此，F(xiàn)an等[40]評估了腺病毒肺炎患兒血漿和支氣管肺泡灌洗液中37種常見炎癥分子的蛋白質(zhì)水平，證實(shí)腫瘤壞死因子配體超家族(tumornecrosisfactorsuperfamily,TNFSF)及腫瘤壞死因子受體超家族(tumornecrosisfactorreceptorsuperfamily,TNFRSF)在腺病毒肺重程度和預(yù)后有一定的評估價(jià)值[41]。Shi等[42]通過蛋白組學(xué)分析研究證實(shí)，輕重癥腺病毒肺炎患兒存在差異表達(dá)circRNAs,其中抑制腺病毒DNA聚合酶來發(fā)揮其抗腺病毒作用[45],但臨床證據(jù)表明福韋[47];且非隨機(jī)研究表明，西多福韋對同種異體干細(xì)胞(或器官)死亡率[46-47]。但西多福韋生物利用度低，且具有腎毒性[48],因此體外對3型和5型腺病毒具有有效抗病毒活性的抑制劑，其中Cardamomin(CDM)在體外具有良好的抗5型腺病毒的活性[49],這的一種潛在治療策略，已有研究篩選出一些小分子，如Chaetocin、過度炎癥反應(yīng)可引起組織損傷[38],皮質(zhì)類固醇可以減少重癥肺炎的肺童腺病毒肺炎診療規(guī)范(2019年版》推薦使用糖皮質(zhì)激素和其他潛在的等[53]通過回顧性分析顯示，早期給予(病程≤10d)丙種球蛋白治療[1g/(kg·d),2d]可縮短發(fā)熱時(shí)間，減少體外膜氧合(extracorporeal對于重癥腺病毒肺炎患兒(主要為7型及3型),給予含相同型別的腺病毒特異性抗體的高效價(jià)血漿(中和抗體滴度>1:1000),能縮短發(fā)熱時(shí)間癥腺病毒肺炎患兒早期灌洗(病程≤10d)和晚期灌洗(病程>10d)在改善預(yù)后，甚至可能增加機(jī)械通氣和肺泡灌洗并發(fā)癥癥腺病毒肺炎合并嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭或嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患兒在常規(guī)呼吸機(jī)治療、肌松劑或俯臥位通氣等措施不能改善時(shí)，可采用ECMO挽救性治療[4,60]。多項(xiàng)研究表明，重癥腺病毒肺炎患兒癥狀惡化時(shí)使用ECMO支持搶救性通氣可能改善預(yù)后[61-63]。但國際命支持組織登記的兒童腺病毒肺炎ECMO治療出院存活率僅為38%[60],我國近年來報(bào)道存活率為63.2%~75.0%[61-63]。目前報(bào)道ECMO支持的中位持續(xù)時(shí)間為8~9d[61-62],應(yīng)用ECMO持續(xù)時(shí)間與存活率相關(guān)，持續(xù)時(shí)間越長生存率越低[64]。然而ECMO相關(guān)并發(fā)癥多，包括出且急性腎損傷經(jīng)常出現(xiàn)在ECMO開始時(shí)，并與ECMO持續(xù)時(shí)間和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[65]。對于重癥腺病毒肺炎患兒，E