慢阻肺服務規(guī)范課件

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

患者健康管理服務規(guī)范

(2018)

1一、服務對象二、服務內容

三、服務流程四、服務要求五、考核指標六、附表提綱2一、服務對象

轄區(qū)內常住人口中經二級及以上綜合醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院確診的慢性阻塞性肺疾病患者。3（一）搜索患者

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)療衛(wèi)生人員主動搜索經二級及以上綜合醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院明確診斷的慢性阻塞性肺疾病患者，詢問患者基本信息記錄到“慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者登記簿”。二、服務內容4經患者知情同意后納入慢性阻塞性肺疾病患者健康管理，結合基本公共衛(wèi)生服務項目，建立居民健康檔案，完善“檔案封面信息表”和“個人基本信息表”。5每年要提供至少2次面對面的隨訪，并填寫患者隨訪記錄表（附表2）。（二）隨訪評估61.詢問患者基本癥狀，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難。

如合并其他無法處理的疾病時，建議立即轉診。對于轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪醫(yī)生填寫轉診后預約的隨訪時間，在2周內主動進行隨訪。隨訪評估主要內容如下：72.若無需轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.詢問患者日常生活情況，包括吸煙史、日常生活是否燒柴、運動情況。

84.記錄輔助檢查結果，若有多次檢查結果，記錄最近一次檢查結果。其中患者肺功能檢查在秋季進行。5.詢問患者目前用藥情況，包括藥品名稱、用法及用量、不良反應。

96.詢問患者的就診情況，是否因慢性阻塞性肺疾病住過院。綜合以上6點內容，結合CAT評分（CAT得分與上次隨訪得分比較，得分相同或比上次低為“滿意”，比上次得分高為“不滿意”），對患者病情進行評估。

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1.根據(jù)患者隨訪情況分類，本次隨訪綜合情況較好、CAT評分≤20分或CAT評分≤上次評分，則患者情況穩(wěn)定視為“滿意”，預約下一次隨訪時間。

（三）分類干預112.若患者短期內癥狀加重，痰量增多、呈膿性或粘液性，伴隨發(fā)熱等炎性癥狀，及出現(xiàn)藥物不良反應的患者，視為“不滿意”。增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或加用其他藥物，并于2周內再次隨訪。12若患者CAT評分已達20分以上（嚴重或非常嚴重），也視為“不滿意”，建議患者轉診，尋得更好治療。在2周內主動進行隨訪。13對慢性阻塞性肺疾病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，包括基本的身高、體重、血壓、肺部聽診以及基礎的實驗室檢查等，其中肺功能為必檢，建議在秋季隨訪時進行。

（四）健康體檢14三、服務流程15四、服務要求1.慢性阻塞性肺疾病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。162.隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

173.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病患者。有條件的縣（市、區(qū)），對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理手冊（試用）》對慢性阻塞性肺疾病患者進行健康管理。18194.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務。205.加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。6.每次提供服務后及時將相關信息錄入患者的健康檔案。21慢性阻塞性肺疾病患者登記率慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)范管理率五、考核指標（三）（二）（一）221.慢性阻塞性肺疾病患者登記率=慢性阻塞性肺疾病患者登記在冊人數(shù)/年內轄區(qū)內慢性阻塞性肺疾病患者總人數(shù)×100％。注：年內轄區(qū)內慢性阻塞性肺疾病患者總人數(shù)：轄區(qū)常住40歲及以上人口數(shù)×40歲及以上人群慢阻性塞性肺疾病患病率（患病率以2016年的3%為基準，每年遞增0.5%，至2020年達到5%）。

2018年達到4%！232.慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率=年內已管理慢性阻塞性肺疾病人數(shù)/年內轄區(qū)內慢性阻塞性肺疾病患者總人數(shù)×100％。3.慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范化要求進行慢性阻塞性肺疾病患者管理的人數(shù)/年內管理慢性阻塞性肺疾病患者總人數(shù)×100％。24六、附件

1.慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表（附表1）2.慢性阻塞性肺疾病評估測試評分（CAT）（附表2）25慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者隨訪表（____年度）姓名：編號：□□□□-□□□□□□確診信息表（僅第一次填寫）肺功能FEV1/FVC值：

%FEV1%預計值：

%診斷醫(yī)院

吸煙史（以往或現(xiàn)在）1.是否吸煙或曾吸煙？□否□是（本題回答“否”，則不需回答后續(xù)問題）2.開始吸煙年齡：□<20歲3.吸煙量為：□<20支/天□20-40支/天□>40支/天4.戒煙：□是□否其他說明

隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3

隨訪方式□1.面訪2.網(wǎng)絡、電話□1.面訪2.網(wǎng)絡、電話□1.面訪2.網(wǎng)絡、電話癥狀咳嗽□1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度□1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度□1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度咳痰□1.無痰

2.少痰3.中量痰4.多痰□1.無痰

2.少痰3.中量痰4.多痰□1.無痰

2.少痰3.中量痰4.多痰呼吸困難□1.劇烈運動時感氣短

2.快步走或上樓時感氣短

3.平地正常行走感氣短

4.日?；顒痈袣舛?/p>

5.靜息狀態(tài)下感氣短□1.劇烈運動時感氣短

2.快步走或上樓時感氣短

3.平地正常行走感氣短

4.日?；顒痈袣舛?/p>

5.靜息狀態(tài)下感氣短□1.劇烈運動時感氣短

2.快步走或上樓時感氣短

3.平地正常行走感氣短

4.日常活動感氣短

5.靜息狀態(tài)下感氣短查體隨訪肺功能檢查FEV1/FVC：

%FEV1：

%檢查日期：

年

月

日FEV1/FVC：

%FEV1：

%檢查日期：

年

月

日FEV1/FVC：

%FEV1：

%檢查日期：

年

月

日2627口服激素類藥品名：劑量

次數(shù)/日

藥物不良反應

祛痰藥藥品名：劑量

次數(shù)/日

藥物不良反應

其他藥物藥品名：劑量

次數(shù)/日

藥物不良反應

服藥依從性□1.規(guī)律2.間3.不服藥□1.規(guī)律2.間斷3.不服藥□1.規(guī)律2.間3.不服藥過去一年是否因本病住院1.□否

□是

2.住院次數(shù)：□1次

□2次

□>2次1.□否

□是

2.住院次數(shù)：□1次

□2次

□>2次1.□否

□是

2.住院次數(shù)：□1次

□2次

□>2次此次隨訪情況分類□滿意

□不滿意，2周后再次隨訪□滿意

□不滿意，2周后再次隨訪□滿意

□不滿意，2周后再次隨訪隨訪指導記錄

轉診原因

機構及科別

轉診后預約隨訪時間

下次隨訪時間

隨訪醫(yī)生簽名

28慢性阻塞性肺疾?。–OPD）評估測試評分（CAT）（____年度）本問卷可以幫助你和你的主治醫(yī)生評估COPD對你的健康和每日生活質量的影響，你的回答以及測試的分值，可以幫助你的主治醫(yī)生調整你的COPD治療方案以使你從治療中獲益。請你獨立完成本問卷，完成過程中不要詢問其他人，并完成以下8道問題。

我從不咳嗽012345我一直咳嗽我一點痰也沒有012345我有很多很多痰我一點也沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺當我爬坡或爬一層樓時，我并不感到喘不過氣來012345當我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何勞動都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響每當我外出時就外出012345因為我有慢阻肺，我所以從來沒有外出過我睡眠非常好012345因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛012345我一點精力都沒有評分方法：0分即是從不（never）發(fā)生，0分為從不（never）,1分為極少（rarely）,2分為很少（alittle），3分為有些時候（some），4分為大多數(shù)時候（most），5分為所有時間（allofthetime）。詢問后勾畫出相應分數(shù)。得分評價：分值＞30為“非常嚴重”；20＜分值≤30為“嚴重”；10＜分值≤20為“中等”；分值＜10分為“病情輕微”。隨訪1得分：_____分