雙心診療課件

心血管疾病雙心治療臨床研究

——心理、心臟雙調(diào)節(jié)雙心診療中國心血管病報(bào)告2015缺血性心臟病患病率（‰）2008年中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究中第四次家庭健康詢問調(diào)查的結(jié)果2014年中國冠心病死亡率城市為107.5/10萬，農(nóng)村為105.37/10萬,與2013年相比均有所上升，總體呈上升趨勢。死亡率（1/10萬）2002~2014年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡率變化趨勢2024/1/222雙心診療心腦血管事件是全球首要死亡原因暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15-59歲60歲以上78.3萬133.2萬468.9萬582.5萬2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對比（萬人）WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),2024/1/223雙心診療我國心血管疾病死亡人數(shù)我國每年死于心血管病的人數(shù)達(dá)250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人現(xiàn)患心肌梗死200萬人中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志,2007:35(3):195-206驚人2024/1/224雙心診療冠心病心絞痛的概念是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥冠心病的概念與分類分類：無癥狀心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死正常冠脈冠脈狹窄冠脈阻塞2024/1/225雙心診療冠心病現(xiàn)代治療的方式藥物

1.改善心肌缺血減少耗氧增加氧供

2.抗血小板聚集

3.病因的治療（調(diào)脂藥物、高血壓藥物等）介入冠脈搭橋術(shù)干細(xì)胞、基因治療2024/1/226雙心診療介入治療優(yōu)勢與局限

——基于動脈粥樣硬化的新認(rèn)識PCI可以迅速改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對單一、重度、局部的管腔狹窄進(jìn)行治療ACS患者只有一個(gè)“易損”斑塊的觀念已過時(shí)－－常有多個(gè)“易損”斑塊，炎癥廣泛存在同一冠脈或不同冠脈常常還有其它不穩(wěn)定斑塊“易損”斑塊通常不會發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部分介入治療后，還需全身/系統(tǒng)藥物治療,以穩(wěn)定斑塊，預(yù)防MI、卒中，減少再次PCI/CABG，并延長生命2024/1/227雙心診療支架并沒有使心?；颊唛L期獲益PCI對基礎(chǔ)病變并不起作用，治療后患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)仍較高PCI術(shù)后4年內(nèi)，30%的患者將會發(fā)生嚴(yán)重心血管事件PCI治療后5年隨訪中，無心臟事件生存率僅為50%有PCI治療史的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是沒有明確動脈粥樣硬化疾病的普通人群的5～7倍患者存在的種種不同程度的心理問題-雙心病SerruysPW,etal.NEnglJMed

2006;354:483-495.

2024/1/228雙心診療雙心病的診治現(xiàn)狀雙心診療現(xiàn)狀精神障礙已成為世界的第四大疾患，我國到2020年將成為社會負(fù)擔(dān)最重的第一大疾病，而心血管疾病的排名列于第三位。心血管疾病和心理問題已經(jīng)成為我國最嚴(yán)重的健康問題之一，越來越多的心血管疾病患者合并有心理問題。這兩種疾病互為因果，互相影響，導(dǎo)致病情惡化，兩者的共病問題已成為最嚴(yán)重的健康問題之一，應(yīng)引起臨床工作者、政府的高度重視。2024/1/2210雙心診療2024/1/2211雙心診療“雙心醫(yī)學(xué)”是“人的科學(xué)”“雙心醫(yī)學(xué)”又稱為精神心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是研究心臟疾病與精神疾患相關(guān)性的學(xué)科。在強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者的精神心理問題，尊重患者的主觀感受，倡導(dǎo)真正意義上的健康－即心身的全面和諧統(tǒng)一?！半p心醫(yī)學(xué)”遵循社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)綜合治療，對患者進(jìn)行多層次多角度治療干預(yù)。

2024/1/2212雙心診療心血管病伴發(fā)心理疾病的比率高劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45馬文林,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008;94-100薛小臨.雙心醫(yī)學(xué).2008;121-125.雙心診療住院冠心病患者50%患者并發(fā)不同程度的焦慮和(或)抑郁癥狀,女性和老年患者是雙心病的高發(fā)人群鄧必勇,崔建國,李春堅(jiān),等.住院冠心病患者1083例心理狀況的調(diào)查與相關(guān)分析[J].中華心血管病雜雜志,2010,38(8):702-5.雙心診療雙心病的治療現(xiàn)狀

醫(yī)生對心理?？浦R關(guān)注度低、多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療有待完善等原因，心臟科對患者焦慮、抑郁的漏診誤診率高達(dá)84.1%。漏診誤診率高達(dá)84.1%

醫(yī)生對心理障礙的識別率不高，造成在心臟科看病的許多有心理障礙的患者做了大量檢查，卻沒查出毛病造成醫(yī)療資源浪費(fèi)且治療率極低。醫(yī)療資源浪費(fèi)治療率低

患者缺乏對心理問題的識別，導(dǎo)致雙心疾病患者的死亡率增加1.6倍。死亡率增加1.6倍2024/1/2215雙心診療雙心醫(yī)學(xué)作為心血管病整體防治體系的一部分《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》“雙心醫(yī)學(xué)”不是在心血管科篩查精神障礙患者和試圖糾正患者的性格，而是將精神心理衛(wèi)生等同于高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，作為心血管病整體防治體系的一部分，以求提升治療效果和改善預(yù)后。2024/1/2216雙心診療是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣？是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。三個(gè)問題中如有二個(gè)回答“是”，符合精神障礙的可能性為80%左右。如何識別患者精神心理疾病摘自2014年1月《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》《軀體化癥狀自評量表》《患者健康問卷-9項(xiàng)（PHQ9）》《廣泛焦慮問卷7項(xiàng)（GAD-7）》《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）》

簡短三問法

量表使用2024/1/2217雙心診療頑固性高血壓反復(fù)發(fā)作的心絞痛難治性心力衰竭難以解釋的心臟病癥狀冠狀動脈旁路移植術(shù)心臟介入治療、心臟起搏器植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)重點(diǎn)排查人群和雙心患者群重復(fù)檢查無器質(zhì)性心臟病證據(jù)普通心臟病但精神壓力很重有創(chuàng)檢查和手術(shù)后并發(fā)精神心理障礙病史長預(yù)后差的心血管疾病重點(diǎn)排查人群

雙心患者群摘自2014年1月《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》2024/1/2218雙心診療治療患者心理疾病的藥物治療地位：一線用藥。適應(yīng)癥：2周以上起效，適用于慢性的抑郁癥和強(qiáng)迫癥，及各種伴有抑郁和強(qiáng)迫癥狀的疾病。亦適用于焦慮癥，尤其是驚恐障礙代表藥物：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭。缺點(diǎn)：處方量的增加可能會誘發(fā)自殺，特別是對青少年和和有嚴(yán)重抑郁癥的患者；2周起效，6周左右無效，要頻繁換藥。特點(diǎn)：抗焦慮作用起效快。適應(yīng)癥：抗焦慮和催眠。代表藥物：地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖、奧沙西泮。缺點(diǎn)：連續(xù)用藥可出現(xiàn)頭昏、嗜睡、乏力等反應(yīng)；久服可發(fā)生依賴性和成癮性，停藥時(shí)出現(xiàn)反跳和戒斷癥狀(失眠、焦慮、激動、震顫等)。

五羥色胺再攝取抑制劑

苯二氮卓類摘自2014年1月《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》2024/1/2219雙心診療中藥治療雙心病的病機(jī)與優(yōu)勢冠心?。ㄐ乇裕┑闹嗅t(yī)病機(jī)心理疾?。òd狂）的中醫(yī)病機(jī)中藥治療雙心病的優(yōu)勢雙心診療

“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣?！薄鹅`樞·百病始生》冠心?。ㄐ乇裕┑闹嗅t(yī)病機(jī)痰濁和血瘀是冠心病的主要病機(jī)，治療原則應(yīng)補(bǔ)氣活血、芳香溫通、豁痰散結(jié)。

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，與西醫(yī)學(xué)所指的冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）關(guān)系密切。2024/1/2221雙心診療心理疾?。òd狂）的中醫(yī)病機(jī)痰蒙心竅是引起發(fā)瘋的原因

“癲屬陰，狂屬陽......大多因痰結(jié)于心胸間”——《丹溪心法·癲狂》

癲狂為臨床常見的精神失常疾病。癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征?？癫∫跃窨簥^，狂躁不安，喧擾不寧，動而多怒為特征。癲狂與西醫(yī)學(xué)的抑郁焦慮相類似。痰氣郁結(jié)是癲的主要病機(jī)，痰火擾神是狂的主要病機(jī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》心病的病因認(rèn)識：“愁憂恐懼則傷心”2024/1/2222雙心診療中藥治療雙心病的優(yōu)勢患者比較能夠接受，以免情緒反彈。根據(jù)病機(jī)整合多種藥物，多靶點(diǎn)多層次整體治療，全面有效。一藥多能，使用簡單，避免了西藥繁多的弊病。

在抗缺血、預(yù)防血管再狹窄，血栓形成和改善患者預(yù)后具有獨(dú)特的優(yōu)勢！12342024/1/2223雙心診療阿司匹林、抗心絞痛Aspirin、Anti-anginalβ受體阻滯劑、控制血壓β-receptorblock、Bloodpressurecontrol

冠心病治療指南ABCDE“中藥”應(yīng)占有一席之地鍛煉、教育、情緒Exercise、Education、Emotion飲食、糖尿病控制Diet、Diabetescontrol中藥Chineseherbs

調(diào)脂療法、戒煙、Cholesterol、Cigarettesmoking、2024/1/2224雙心診療冠心舒通治療雙心病的優(yōu)勢組方優(yōu)勢冠心舒通治療冠心病的優(yōu)勢冠心舒通治療心理疾病的優(yōu)勢雙心診療組方優(yōu)勢天竺黃丁香冰片丹參清熱豁痰，清心安神，滌蕩上焦之痰濁，宣痹止痛痰氣郁結(jié)-癲，痰火擾神-狂丁香辛溫純陽，溫補(bǔ)中焦、暖腎助陽冰片辛涼，通竅止痛養(yǎng)血活血、祛瘀止痛、清心安神行氣活血、養(yǎng)心、安神廣棗

冠心舒通膠囊中廣棗、天竺黃、丹參具有改善患者情志的功效2024/1/2226雙心診療來源：本品系蒙古族習(xí)用藥材，13世紀(jì)后葉，廣棗就開始被蒙醫(yī)應(yīng)用治療心臟病。為漆樹科植物南酸棗Choerospondiasaxillaris(Roxb.)BurttetHill的干燥成熟果實(shí)。性味歸經(jīng)：甘、酸，平。功能主治：行氣活血，養(yǎng)心，安神。用于氣滯血瘀，胸痹作痛，心悸氣短，心神不安，神經(jīng)衰弱、失眠等。主要成分：黃酮類、甾醇．有機(jī)酸、香豆索、糖類、揮發(fā)油、鞣質(zhì)及其它酚性成分組方優(yōu)勢——廣棗2024/1/2227雙心診療冠心舒通治療冠心病的優(yōu)勢-循證研究冠心舒通組改善心絞痛總有效率達(dá)到76.05%，較對照組提升27.59%。冠心舒通組中醫(yī)證候有效率約90.90%，較對照組提升42.44%。

沈陽軍區(qū)陸軍總醫(yī)院韓雅玲院士牽頭，全國共12家大型三甲醫(yī)院參與“冠心舒通膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛（心血瘀阻證）多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照臨床試驗(yàn)”研究。入組285人，冠心舒通組142人標(biāo)準(zhǔn)西藥治療+冠心舒通3粒tid，4周；對照組143人標(biāo)準(zhǔn)西藥治療4周。入組條件：（1）曾進(jìn)行冠脈造影，明確至少有一支主冠脈分支≥50%；（2）有典型的心絞痛癥狀，并且ETT結(jié)果陽性或冠脈CTA顯示至少有一支主要冠狀動脈分支狹窄≥50%；（3）既往有心肌梗死病史（至少6個(gè)月以上）。2024/1/2228雙心診療冠心舒通治療冠心病的優(yōu)勢-循證研究聯(lián)合冠心舒通顯著減少硝酸甘油使用，停減率達(dá)到81.20%，較對照組增加31.61%

沈陽軍區(qū)陸軍總醫(yī)院韓雅玲院士牽頭，全國共12家大型三甲醫(yī)院參與“冠心舒通膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛（心血瘀阻證）多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照臨床試驗(yàn)”研究。入組285人，冠心舒通組142人標(biāo)準(zhǔn)西藥治療+冠心舒通3粒tid，4周；對照組143人標(biāo)準(zhǔn)西藥治療4周。入組條件：（1）曾進(jìn)行冠脈造影，明確至少有一支主冠脈分支≥50%；（2）有典型的心絞痛癥狀，并且ETT結(jié)果陽性或冠脈CTA示至少有一支主要冠狀動脈分支狹窄≥50%；（3）既往有心肌梗死病史（至少6個(gè)月以上）。2024/1/2229雙心診療冠心舒通治療冠心病的優(yōu)勢-2冠心舒通組改善心絞痛總有效率達(dá)到83.6%，較對照組提升20%冠心舒通組中醫(yī)證候有效率約90%，較對照組提升17.3%

北京安貞醫(yī)院的呂樹錚主任牽頭做的“冠心舒通膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛（心血瘀阻證）患者的雙心療效”研究。入組134人，試驗(yàn)組67人標(biāo)準(zhǔn)西藥治療+冠心舒通3粒tid，4周；對照組65人標(biāo)準(zhǔn)西藥治療4周。入組條件：穩(wěn)定型心絞痛患者至少三個(gè)月以上；且近一周典型心肌缺血癥狀至少發(fā)生兩次；既往有血運(yùn)重建史（PCI/CABG）。采用焦慮自評量表和抑郁自評量表進(jìn)行心理評估。2024/1/2230雙心診療冠心病患者中焦慮/抑郁的患病率約50%冠