北京大學人民醫(yī)院急診科

成人心肺復蘇北京大學人民醫(yī)院急診科張向陽歷史CPR=通氣〔圣經時代〕Isis：口對口通氣復蘇丈夫〔古埃及〕Elijah：復蘇小孩的故事200B.C－A.D500，Hebrew人使用口對鼻通氣復蘇新生兒A.D175，希臘人Galen首次描述了風箱通氣機制

Elijah將自己壓在小孩身上三次后使孩子蘇醒過來風箱通氣

公元175年出現的風箱通氣，指出風箱通氣可引起肺擴張CPR=通氣+按壓〔18世紀〕“酒桶〞復蘇和“馬背〞復蘇1858年，匈牙利人JanosBalassa胸外按壓復蘇了一名因結核喉水腫而窒息的18歲女性1883年，德國人FranzKoenig在外科教科書首次描述了胸外按壓酒桶復蘇

酒桶滾動時，淹溺者的胸部被動的受壓和舒張而引起通氣，同時也巧合地產生胸部按壓馬背復蘇

患者俯趴在馬背上，在馬跑動時，患者的胸部得到周期性的按壓電除顫時代〔1960s之前〕1899，Prevost和Battelli發(fā)現低壓交流電可誘發(fā)室顫，而高壓交流電能終止室顫1940，Wiggers用動物實驗證實交流電可除顫1947，ClaudeBeck成功應用于人體1962，Lown等證實直流電比交流電除顫平安現代心肺復蘇〔1960s以后〕Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude心肺復蘇假說：“胸外按壓不僅能夠產生血壓而且有助于自主循環(huán)的恢復〞1960年他們明確宣布心肺復蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫心肺復蘇會議1966，首次召開會議，制定CPR標準1973－1976－1985－1992，AHA會議1993，成立國際心肺復蘇聯盟〔ILCOR〕2000ILCOR主辦第一次大型會議，制定CPR國際指南2005年達拉斯心肺復蘇和心血管急救科學治療推薦意見國際共識美國心臟學會心肺復蘇和與心血管急救指南急救者的危險性培訓過程中：感染〔病毒、口腔炎、氣管炎〕；胸痛，過度通氣等CPR過程中：極少不良事件推薦意見：人體模型應使用常用消毒劑消毒，至少在1min枯燥后可使用急救者不愿或未經培訓口對口呼吸，應鼓勵只作胸外按壓的CPR心臟性猝死〔SCA〕美國冠心病死亡約33萬人/年北美心臟性猝死發(fā)生率約0.55/千人，院外死亡約25萬人/年大多數SCA病人病因是心室顫抖心源性猝死者的心律失常VT62%心動過緩17%尖端扭轉性室速13%VF8%心臟驟停事件的特征易發(fā)時間：白天〔8－18點占3/4〕易發(fā)地點：家中〔約2/3〕易發(fā)人群：年齡>50歲的男性〔約3/4〕引發(fā)原因：室顫引起的心臟驟停占2/3院前和院內SCA的原因根本相同呼吸驟停肺部疾病、氣道阻塞、溺水、吸入煙霧、中毒、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷、心肌梗死、電擊傷及各種原因引起的昏迷原發(fā)性呼吸停止后，心臟仍可在數分鐘內得到已氧合的血液供給，大腦及其它臟器也同樣可得到數分鐘的血供，此時，尚未出現循環(huán)停止的征象2024/1/2317心跳驟停-意識突然喪失-大動脈摸不到搏動-呼吸停止(早期可出現無效的“嘆氣樣〞或〞抽搐樣〞呼吸動作-心電圖表現:約85%為室顫,余為PEA和心室停搏-瞳孔固定,皮膚發(fā)紺病人無反響

無意識、無運動、無呼吸〔終末嘆氣應看作無效呼吸〕，應開始CPR

急救人員應詢問旁觀者關于倒地病人生命體征的表現，特別注意“臨終呼吸〞的識別,并將其作為心搏驟停的標志。出現VF，PEA，心臟停搏的ECG改變，也可確診為心臟驟停。心搏驟停10~15秒鐘，意識喪失。心搏驟停20秒鐘，腦電活動呈等電位線。心搏驟停30~60秒鐘后，呼吸停止。心搏驟停60秒鐘后，瞳孔散大。心搏驟停5~7分鐘后，不可逆腦損傷。19TIMEISLIFE!生存鏈—

CPR成功的關鍵

盡早識別、呼救：啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)

盡早CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍

盡早電除顫：CPR+3-5min內的電除顫可↑生存率49-75％

盡早ACLS：盡早由醫(yī)務人員進行復蘇后的高級生命支持

核心內容

CPR三個階段ABCD

最初階段：第一個ABCD

A

開放氣道B

人工呼吸C

胸外按壓D

體外除顫第二階段：第二個ABCD

A

氣管插管B

正壓通氣C

繼續(xù)CPRD

藥物應用第三階段：第三個ABCD

A

氣道控制B

高濃給氧C

體征評估D

鑒別預后

心肺腦復蘇的三個根本階段◆根底生命支持〔basiclifesupport,BLS)◆高級生命支持〔advancedlifesupport,ALS〕◆持續(xù)生命支持〔prolongedlifesupport,PLS〕根底生命支持〔basiclifesupport,BLS)A

開放氣道B

人工呼吸C

胸外按壓D

體外除顫A(Assessment+Airway)判斷意識和開放氣道1、判斷有無意識〔<10秒〕①搖動肩部，②呼喚名字，2、呼救假設確定無意識，立即呼救！同時，撥打120/999注意：告知Who何人When何時Where何地What何事Why何因How如何3、放置體位身體必須整體轉動，仰臥于地面或硬板上，頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側，解開衣物、領帶等4、暢通呼吸道⑴、仰頭舉頦法壓前額→頭后仰+托下頜→頸伸直+張口=通暢氣道⑵、去除口腔異物、假牙等〔帶手套〕←2005指南不推薦B：抬舉下頜A：仰頭舉頦去除口腔異物B(Breathing)人工呼吸1、判斷有無呼吸〔<5秒〕在開通氣道的前提下①眼看：胸廓起伏②面感：有無氣流③耳聽：有無氣流的聲音

2、假設確定無呼吸，立即實施人工呼吸

①口對口人工呼吸

捏閉鼻孔、口對口、自然吸氣、適力吹入

海平面，吸入的空氣中氧含量為21%，呼出氣中氧含量約為16-18%。吹氣時潮氣量較正常大(正常的1-2倍，>600～800ml)，即可使患者的PaO2保持在75mmHg左右，氧飽和度維持在90%以上，可提供機體維持生命所需要的氧。③口對管人工呼吸簡易呼吸囊是進行人工通氣的簡易工具。與口對口呼吸比較供氧濃度高，操作簡便。尤其是病情危急，來不及氣管插管時，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供給，改善組織缺氧狀態(tài)。一、主要裝置：由彈性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成。二、輔助裝置：面罩、氧氣、流量表、氧氣連接管。其中氧氣儲氣閥及氧氣儲氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時應將兩項組件取下。操作程序—11.評估：(1)適應證：呼吸停止或呼吸微弱，肺通氣量明顯缺乏者；呼吸機使用前或停用呼吸機時。(2)禁忌證：如活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。操作程序—2

2.連接面罩、呼吸囊及氧氣，調節(jié)氧氣流量10～15L/min〔供氧濃度為40%～60%〕3.開放氣道，去除異物，松解病人衣領，操作者站于病人頭側，使患者頭后仰，托起下頜。操作程序—3

4將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。假設氣管插管或氣管切開病人使用簡易呼吸器，應先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應用。

5.⑴雙手擠壓呼吸囊的方法：兩手捏住呼吸囊中間局部，兩拇指相對朝內，四指并攏或略分開，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應盡量在病人吸氣時擠壓呼吸囊。

5.⑵

單手擠壓呼吸囊的方法：

用左手拇、食指固定面罩，并緊壓使病人口鼻與面罩緊合，其余三指放在頦下以維持病頭呈后仰位。

用右手擠壓呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢復原形，病人呼出氣排入大氣。重復擠壓動作。

操作程序—4

6使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。

〔1〕一般潮氣量8～12ml/kg〔通常成人400～600ml的潮氣量就足以使胸壁抬起〕，以通氣適中為好，有條件時測定Paco2分壓以調節(jié)通氣量，防止通氣過度?！?〕呼吸頻率成人為12～16次/分?？焖贁D壓氣囊時，應注意氣囊的頻次和患者呼吸頻率的協調性。在患者呼氣與氣囊膨脹復位之間應有足夠的時間，以防在患者呼氣時擠壓氣囊。操作程序—5

6.使用時注意潮氣量、呼吸頻率、I:E等?！?〕吸呼時間比成人一般為1:1.5～2；慢阻肺、ARDS者頻率為12～14次/分，I:E為1:2～3，潮氣量略少。7.觀察及評估病人。使用過程中，應密切觀察病人對呼吸器的適應性，胸腹起伏、皮膚顏色、聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度。頸動脈★體表距離心臟最近的動脈；★橈動脈、股動脈、頸動脈血壓依次遞減約10mmHg：即：能觸及橈動脈：說明動脈壓能觸及股動脈：說明動脈壓能觸及頸動脈：說明動脈壓臨界：腦動、靜脈必須＞、腦血流(CBF)>50%才能維持和恢復意識；CBF>20%，可維持存活。＞80mmHg＞70mmHg＞60mmHg50mmHg

30mmHg～40mmHg2024/1/2347自身發(fā)生完全性FBAO時，患者可一手握拳，用拳頭拇指側抵住腹部劍突下臍上腹中線部位，另一只手抓緊拳頭，用力快速將拳頭向上、向內沖擊膈肌如果不成功，患者應快速將上腹部抵壓在一塊堅硬的平面上，如椅背、桌緣、走廊欄桿，然后用力沖擊腹部，直到把氣道內異物去除為止2024/1/234849異物卡喉窒息的急救(Heimlich手法)自救及昏迷者施救的手法有意識妊娠終末期孕婦或過度肥胖者采用胸部沖擊法方法：站在患者身后，把上肢放在患者腋下，將胸部環(huán)繞起來。一只拳的拇指那么放在胸骨中線，應注意避開劍突和肋骨下緣，另一只手抓住拳頭，向后沖擊，把異物沖擊出來如患者失去意識：啟動EMS系統(tǒng)2024/1/235051部位：兩乳頭連線中點的胸骨上。姿勢：伸直上肢，身體重力垂直下壓。幅度：45cm，搏動有效(應可觸及頸or股動脈)。頻率：100次／min；壓/通比例=30:2。周期：30次為1周期，雙手位置固定。間隔：壓、松時間比例為1:1，可產生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。連貫：盡量減少中斷按壓；每2min換人。平面：堅實外表“胸泵學說〞步驟1：沿肋弓向中間滑移步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū)步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進行按壓可產升60mmHg-80mmHg的動脈壓；舒張壓很低，頸動脈平均動脈壓很少超過40mmHg；心輸出量可能僅是正常心輸出量的1/4或1/3〔持續(xù)延長CPR會減少〕；100次/分鐘，最滿意程度的前向血流。2024/1/23582024/1/2359無論單人或雙人，按壓/通氣比例為30:2。目的:簡化教學和不間斷按壓；強調胸外按壓的重要性：急救者應“用力按壓、快速按壓〞〔每分鐘100次的速率〕，保證胸廓充分彈回和胸外按壓間歇最短化對無目擊者的心臟停跳患者除顫前，可考慮先行約5組〔約2分鐘〕心肺復蘇，特別是在事發(fā)地點由呼叫到EMS抵達反響時間超過4到5min時2024/1/2360電擊后不立即檢查心跳或脈搏，而是立即繼續(xù)胸外按壓，心跳檢查應在5組〔約2分鐘〕心肺復蘇后進行；推薦所有的急救措施，包括氣管插管或喉部面罩氣道、靜脈給藥以及對患者重新評價時，均應保證胸外按壓間隔最短化。推薦無脈性心臟驟停治療期間應限制對脈搏的檢查；VF/無脈性VT治療時，推薦電擊1次后而非電擊3次后立即進行胸外按壓：新式除顫器首次電擊具有很高的成功率;如果首次的電擊失敗，給予胸外按壓可以改善心肌氧供和血供，使得隨后進行的電擊更可能除顫成功2024/1/2361胸外按壓有效的指標⑴周圍大動脈(頸動脈、股動脈)摸到搏動，肱動脈血壓在8Kpa(60mmHg)左右；⑵患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅；⑶擴大瞳孔再度縮小，眼睫毛反射恢復；⑷肌張力好，患者掙扎；⑸呼吸改善或出現自主呼吸，昏迷變淺。D(Defibrillation)除顫心跳驟停的三種ECG表現

△心室顫抖：成人占80%，常見原因為AMI，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心動過速，藥物中毒，觸電早期等等。較易復蘇成功?！餍氖异o止：常見原因為高血鉀，室性自主心律或病態(tài)竇房結綜合征，高度或完全性房室傳導阻滯等。(心肌完全失去電活動力。較難復蘇成功?！鳠o脈電活動〔心電機械別離〕常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭〞狀態(tài)，心臟已無收縮能力。較難復蘇成功。D(Defibrillation)除顫拳擊除顫

用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒有除顫設備的緊急情況。方法：手握空心拳，約20cm高度快速垂直落下，擊打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等〔能量≈10-30j〕觀察心電圖變化；假設無效，那么立即改行胸外心臟按壓。注：在心搏驟停1分30秒內，心臟應激性最高，此時拳擊心前區(qū)，所產生的電能可使心肌興奮并產生電綜合波，促使心臟復跳。其他胸外按壓方法--咳嗽CPR有研究報告，在心導管室對發(fā)生VF病人，置仰臥位，做心電監(jiān)護囑病人每1～3秒鐘反復咳嗽，可使平均動脈壓維持在

>100mmHg

長達90秒鐘

1、電除顫：胸外除顫：成人200/300/360J，

胸內除顫：成人20~80J，AED的應用自動體外除顫器〔AED〕具有心律分析和除顫指令系統(tǒng)的自動體外除顫器，操作者在指令的指導下按下電擊按鈕，實施除顫自動分析心臟節(jié)律分析體表心電圖信號，頻率、幅度、波形、過濾裝置檢測QRS樣信號、無線電波、電極松脫、接觸不良等AED使用方法用兩個電極片將AED與病人相連AED自動分析心律查看并離開無關人員按照除顫器語音和/或屏幕發(fā)出指令實施人工除顫AED的除顫評價診斷室顫程序的特異性為100％，粗顫的敏感性為90－92％，細顫的敏感性稍差AED的診斷程序不適用于安裝起搏器的病人自動體外除顫器〔AED〕推薦經過培訓的基層和專業(yè)急救者使用AED不推薦也不否認私人置備AED院內使用AED有利于早期除顫除顫每延遲1分鐘成功率下降10%02040608010012345678910除顫前延擱時間%存活率電極的位置保證電極間能有最大電流通過兩電極間不能有導電糊單相波除顫單相波除顫：除顫電流向一個方向流動首次360J〔2005年指南〕反復除顫后胸壁阻抗下降，相同的除顫能量可產生更高的電流雙相波除顫雙相波除顫：除顫時電流向正反兩個方向流動150J雙相波除顫可以獲得200J單相波除顫臨床效果可減少對心肌損害雙相波除顫在能量≤200J是平安有效的除顫成功的定義除顫后VF終止≥5秒首次除顫成功率：雙相波：90％以上如一次電擊不能消除室顫，重新CPR比另一次電擊可能獲益更大不應延遲CPR去檢查心律和脈搏

與2000年指南的主要區(qū)別主要變化2000年指南2005年指南通氣－按壓比例15：230：2除顫能量單向200J、300J、360J逐次遞增單向360J，雙向150-200J，直線雙向波120JVF患者搶救順序先除顫先實施5輪CPR高級生命支持〔advancedlifesupport,ALS〕A

氣管插管B

機械通氣C

繼續(xù)CPRD

藥物應用2024/1/2384插管示意圖85確定高級氣道位置呼出二氧化碳食道檢測器〔EDD〕共識：沒有確定氣道導管位置的最正確方法機械通氣適應癥呼吸機類型選擇參數調節(jié)氣道管理機械通氣并發(fā)癥

藥物治療

心臟驟停時，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次!!

用藥目的●增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復心跳●提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件●控制心律失常●糾正酸中毒，等給藥途徑

●靜脈●骨髓●氣管●心內(未提及)

選用藥物●一線藥物●二線藥物

一線藥物腎上腺素〔首選〕

任何原因所致心跳驟停。心跳停博、通氣和給氧無反響導致低血壓和低灌注的心動過緩、3次電除顫無效的室顫、無脈室速、無脈電活動等。

標準量：成人1.0mg/3-5min(或0.01mg/kg/次)IV/IO；如IV/IO無法建立，可2-2.5mg/次氣管內注入；大劑量：0.1-0.2mg/kg〔不推薦，在1㎎無效時可用〕非驟停心律，初始劑量1ug/min,維持量2-10ug/min

一線藥物

2、血管加壓素〔次選〕

用于心跳停博、無脈心跳驟停等，作為第一或第二次替代腎上腺素的藥物。

用法：劑量40U，IV/IO，必要時可重復一次。

對VF/VT40U與腎上腺素1mg在1小時存活率，出院存活率無差異。對無脈電活動(PEA)，血管加壓素未被證明有效。二線藥物

1、阿托品可用于心跳停博或PEA。

用法：心臟驟停時推存阿托品用量為1mgIV，假設無效，可每3-5分鐘重復使用〔最大總量為3mg〕。給藥途徑：一、靜脈★首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈(穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復蘇、藥物進入循環(huán)快)；★次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內外靜脈或鎖骨下靜脈〔穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復蘇〕；★不選：下腔靜脈通道：藥很難進入循環(huán)。

給藥途徑：二、骨髓復蘇過程中，從骨內置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、平安、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血(Ⅱa類推薦)。對各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失敗3次，或時間超過90秒，應考慮骨內注射(IO)。穿刺部位是脛骨粗隆內下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠端、踝部正中，或髂前上棘。

注意：●靜脈：彈丸式給藥=推液+抬高外周靜脈給藥到達大循環(huán)比中心靜脈給藥時慢1-2min。故應在用藥后靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒?！后w：首選→NS▲速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍〔Poiseuille’s流體力學公式〕●骨髓：推注10~15mlNS確定進入骨髓腔后，再接輸液裝置并調節(jié)速度?！駳夤埽红o脈用量×1-2倍+10mlNS將藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經氣管插管注入氣管支氣管樹。腎上腺素、阿托品、利多卡因，血管加壓素復蘇效果的評估心肺復蘇效果監(jiān)測自主心跳呼吸恢復瞳孔縮小、對光反射恢復PETCO2監(jiān)測PETCO2突然增加，并超過5.3kPa(40mmHg)，是重建自主循環(huán)的最早征象腦復蘇效果監(jiān)測腦功能恢復的順序大致為心跳→呼吸→對光反響→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛覺反響→頭部轉動→四肢活動→聽覺反響→意識恢復→視覺恢復腦組織占體重的2%，但是血、氧的需求量非常大：15%心輸出量20%氧耗量能量儲藏能力低下正常情況下腦組織的血流情況為：50ml/100g腦組織/分—如體重70kg,那么腦血流情況為：2%x70=1.4kg=1400g=~700mL/min心跳驟停后，細胞損傷的進程如何，主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷：10秒----腦氧儲藏耗盡20-30秒----腦電活動消失4分鐘----腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘----腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘----腦神經元發(fā)生不可逆的病理改變6小時----腦組織均勻性溶解大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經節(jié)----45-60分鐘心肌和腎小管細胞----30分鐘肝細胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時神經元耐受缺血缺氧的平均時間為15分心肌較腦組織耐受時間長低血流量〔正常血流量的10%~15%〕對腦組織有害，但比完全沒有血流要好心跳停止前低體溫對復蘇有益血糖異常有害腦復蘇措施：

(1)亞低溫療法：人工冬眠+物理降溫(2)脫水療法：甘露醇+利尿劑(3)激素運用：短期大劑量沖擊(4)高壓氧治療：有效(5)鈣拮抗劑：尼莫地平(6)輕度血液稀釋：Hct30％(7)腦代謝營養(yǎng)劑(8)其它：肝素