牙齒齲齒的診斷與治療

牙齒齲齒的診斷與治療合同書/協(xié)議書甲方：（牙醫(yī)診所名稱）地址：電話：法定代表人：乙方：（患者姓名）地址：電話：鑒于甲方具有豐富的牙科診療經(jīng)驗(yàn)，乙方因齲齒問(wèn)題需求牙科診療服務(wù)，甲方愿意為乙方提供相應(yīng)的診斷與治療，雙方自愿根據(jù)平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則就牙齒齲齒的診斷與治療達(dá)成以下協(xié)議：第一條診斷1.甲方將對(duì)乙方進(jìn)行綜合性口腔檢查，包括但不限于外觀觀察、口內(nèi)檢查、牙齒X光檢查等。2.甲方將根據(jù)檢查結(jié)果確定乙方牙齒的診斷，包括診斷種類、疾病程度、治療方法等，并將其告知乙方。第二條治療1.甲方將根據(jù)乙方的診斷結(jié)果，為乙方提供相應(yīng)的治療方案，包括但不限于潔牙、填充、根管治療、牙齒矯正等。2.乙方應(yīng)配合甲方的治療計(jì)劃，并按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行治療。3.甲方將根據(jù)乙方的具體狀況確定治療時(shí)間和費(fèi)用，并與乙方進(jìn)行詳細(xì)的溝通。第三條目標(biāo)與效果1.甲方將盡最大努力使乙方牙齒問(wèn)題得到解決，恢復(fù)牙齒的健康狀態(tài)。2.乙方應(yīng)積極配合甲方的治療工作，按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行治療、護(hù)理和預(yù)防。3.雙方約定，治療的效果可能因不同個(gè)體差異而有所不同。甲方將以專業(yè)水平和先進(jìn)技術(shù)為基礎(chǔ)，為乙方提供最佳的牙齒診療服務(wù)。第四條付款方式1.乙方應(yīng)按照甲方的要求，根據(jù)治療方案進(jìn)行付款。2.乙方可以選擇一次性付清全部費(fèi)用，或根據(jù)治療進(jìn)展分期付款。3.雙方將在簽署本協(xié)議時(shí)達(dá)成一致關(guān)于費(fèi)用的具體金額和付款方式。第五條保密責(zé)任1.甲方承諾對(duì)乙方的個(gè)人信息和病史資料保密，不得泄露給其他任何單位或個(gè)人。2.乙方同意授權(quán)甲方在醫(yī)療保險(xiǎn)公司或其他有關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的信息提交。第六條糾紛解決1.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如發(fā)生任何糾紛，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。2.若協(xié)商不能解決，雙方同意將爭(zhēng)議提交有管轄權(quán)的人民法院解決。第七條生效與終止1.本協(xié)議自雙方蓋章之日起生效。2.雙方共同認(rèn)為，本協(xié)議的義務(wù)和責(zé)任在甲方完成對(duì)乙方牙齒治療后自動(dòng)終止。3.如因乙方個(gè)人原因需要提前終止