心肌梗塞課件

心內(nèi)科心肌梗死冠心病

定義

心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，而引起相應(yīng)心肌的缺血性壞死。病因及發(fā)病機(jī)理

在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，心肌需血量猛增或冠脈血供銳減，使心肌缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。可以控制的危險(xiǎn)因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病不能改變的危險(xiǎn)因素性別

年齡遺傳心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭分型根據(jù)過程及心電圖分型123急性亞急性慢性臨床表現(xiàn)

疼痛

最早出現(xiàn)，最突出的癥狀，性質(zhì)為壓榨性疼痛。臨床表現(xiàn)全身癥狀

臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀常見嘔吐臨床表現(xiàn)心源性休克常與心肌梗死數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)

心律失常

見于75%-95%的病人心室顫動(dòng)常是急性心肌梗死致死主要原因。臨床表現(xiàn)心力衰竭輔助檢查心電圖特征性改變血液標(biāo)志物顯著增高正常心電圖心電圖改變寬而深的異常的Q波；S-T段抬高；出現(xiàn)倒置的T波心電圖改變

動(dòng)態(tài)性改變：起病數(shù)小時(shí)后S-T段弓背向上抬高與T波連接成單項(xiàng)曲線：出現(xiàn)病理性Q波：數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平，倒置或雙向；數(shù)周后T波可逐漸恢復(fù)，病理性Q波永久遺留血液標(biāo)志物指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌鈣蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌紅蛋白21224-48h血清心肌酶顯著增高治療溶血栓治療介入治療絕對(duì)臥床休息對(duì)癥處理預(yù)防并發(fā)癥治療相關(guān)護(hù)理飲食心理護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理生活指導(dǎo)并發(fā)癥觀察心律失常心源性休克心力衰竭健康指導(dǎo)護(hù)理查房

心血管內(nèi)科病史介紹患者郭云芬，女，55歲，已婚。.入院前5+小時(shí)，患者晨起后突發(fā)胸痛不適，自訴為胸骨后絞痛，有悶榨感，無放射痛，伴胸悶、心悸、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物，胸痛持續(xù)不緩解，遂立即到德昌中醫(yī)院就診，行心電圖提示“急性心肌梗死”，遂予以相應(yīng)處理后立即轉(zhuǎn)入我院。既往：10+年前診斷為梅尼埃氏病，余無特殊。個(gè)人史：生于原籍，長期居住于本地。否認(rèn)精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)疫水接觸史。否認(rèn)有毒環(huán)境接觸史。否認(rèn)煙酒等特殊不良嗜好。月經(jīng)史：月經(jīng)史正常，無特殊?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育一兒一女，愛人及子女體健。家族史：母親去世，曾患風(fēng)心病，父親體健。否認(rèn)家族陽性遺傳病史

查體T：36.5℃P：98次/分R：20次/分BP：114/63mmHg心界正常，搏動(dòng)減弱，律齊，A2>P2，心率97次/分，各瓣膜聞及心音稍減弱，未聞及雜音。入院心電圖示：竇性心律，I、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)弓背抬高，V3－V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。

T

實(shí)驗(yàn)室檢查心肌鈣蛋白I：29.68ng/mlN-末端腦肭肽前體：<100pg/m肌酐：57umol/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：100U/L門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：424U/L乳酸脫氫酶：1362U/L肌酸激酶：3007IU/L肌酸激酶同功酶：288U/Lα羥丁酸脫氫酶：1500U/L低密度脂蛋白膽固醇：3.09mmol/L血常規(guī)：白細(xì)胞：26.3*10^9/L；血小板數(shù)目629*10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比：94.1%

中醫(yī)診斷：胸痹（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死診斷

護(hù)理診斷疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑有關(guān)排便功能異常與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與長期臥床和環(huán)境改變有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)疾病的知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥心力衰竭、心律失常護(hù)理目標(biāo)1.病人主訴疼痛程度減輕或消失。2.精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。3.主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。4.患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識(shí)和防治方法。5.睡眠情況得到改善。6.出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。7.能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。8.心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施1、Ｐ疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)Ｉ：⑴飲食與休息⑵給予吸氧⑶心理護(hù)理⑷遵醫(yī)囑給予止痛藥O：患者主訴疼痛減輕或消失

護(hù)理措施2、P焦慮、恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)I：⑴解釋說明相關(guān)疾病的基本知識(shí)和防治方法⑵加強(qiáng)與病人的溝通(3)專人陪護(hù)O：患者焦慮緩解，積極配合治療護(hù)理措施3、P：

有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑有關(guān)I：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。（2）觀察患者的口腔黏膜及牙齦有無出血。（3）如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)生，并立即配合給予積極處理。O：患者未發(fā)生出血護(hù)理措施4、P便秘與活動(dòng)減少，絕對(duì)臥床有關(guān)I：⑴指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜。⑵排便時(shí)物用力，如大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片或應(yīng)用開塞露。⑶排便是提供隱秘的環(huán)境。⑷嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化。O：患者未發(fā)生便秘護(hù)理措施5、P活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)I：⑴急性期絕對(duì)臥床休息。⑵根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)的方式活動(dòng)。⑶協(xié)助病人生活護(hù)理。⑷解釋合理活動(dòng)的重要性。⑸制定個(gè)性化的活動(dòng)方式。O：主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失護(hù)理措施6、P睡眠形態(tài)紊亂與疼痛和睡眠環(huán)境改變有關(guān)（1）創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。（2）遵醫(yī)囑給予幫助睡眠的藥物，如安定等。O：患者一天睡眠時(shí)間為6-8小時(shí)護(hù)理措施7、P知識(shí)缺乏與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)I：⑴給患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)。⑵發(fā)放宣傳手冊(cè)。⑶把疾病預(yù)防知識(shí)滲透到日常生活護(hù)理當(dāng)中，加強(qiáng)、加深病人的理解。⑷同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康宣教。O：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識(shí)和防治方法護(hù)理措施8、P潛在并發(fā)癥心力衰竭心律失常I：⑴急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律及心率的變化。⑵發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。⑶備好急救藥物和設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。O:患者未發(fā)生心力衰竭

急性心肌梗死自救帶您親臨冠脈支架

介入手術(shù)現(xiàn)場1．消毒、局部麻醉冠脈支架植入路徑多是選擇右手橈動(dòng)脈，手術(shù)前需要對(duì)手臂進(jìn)行全面的消毒處理，然后鋪巾，保證手術(shù)臺(tái)面處于無菌狀態(tài)；注入適量麻醉劑，進(jìn)行局部麻醉。2．穿刺找準(zhǔn)穿刺位置，先用破皮刀開個(gè)小口，然后使用穿刺針穿刺；見回血后，穿刺成功，送入穿刺導(dǎo)絲。3．建立通道拔出穿刺針，沿著穿刺導(dǎo)絲，置入鞘管（包括內(nèi)鞘與外鞘）；之后拔出穿刺導(dǎo)絲及內(nèi)鞘，留外鞘在血管，為后續(xù)導(dǎo)絲及導(dǎo)管的進(jìn)入建立通道。4．開始造影將造影導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管通過外鞘送進(jìn)血管，這里的導(dǎo)絲不是一般的金屬絲，而是可以由醫(yī)生操作進(jìn)行靈活彎曲和轉(zhuǎn)向的導(dǎo)絲，穿越復(fù)雜的血管路徑，從橈動(dòng)脈逆行到大血管。導(dǎo)管則能順著導(dǎo)絲的路徑在血管中蜿蜒穿梭，直到冠脈口；造影導(dǎo)管到達(dá)冠脈口后，連接造影導(dǎo)管與三聯(lián)三通，三聯(lián)三通分別連接壓力傳感器、肝素鹽水（用于抗凝）及造影劑（用于造影）；使用環(huán)柄注射器推入造影劑，通過X光透視可在電腦屏幕上顯示血管形狀；在一路抵達(dá)目的地的過程中，醫(yī)生需要通過X光透視來掌握情況，通過導(dǎo)管推入造影劑，這種特殊的液體可以在X光下清楚的顯示血管粗細(xì)及走向，從而找到閉塞病變部位，也就是常說的導(dǎo)致血管堵塞的“罪犯血管”。5．球囊擴(kuò)張?jiān)煊巴瓿?，確定罪犯血管后，拔出造影導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，送入導(dǎo)引導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)絲。導(dǎo)引導(dǎo)管與造影導(dǎo)管的主要區(qū)別是腔大，便于球囊與支架的進(jìn)入；此圖為剛拆封的球囊尚未張開，中間是空的，需要沿著導(dǎo)引導(dǎo)絲送入病變血管位置；球囊到達(dá)預(yù)定位置后，醫(yī)生使用壓力泵為球囊加壓；右圖為加壓后的球囊，變得充盈。左圖為使用后，撤出來的球囊（球囊和導(dǎo)絲都是一次性使用，出于安全考慮，避免交叉感染，不能重復(fù)使用）以上過程，對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手法要求非常高確保球囊撐開得恰到好處。6．植入支架通過導(dǎo)引導(dǎo)絲送入輸送系統(tǒng)（球囊+支架），上圖為電腦制作圖，顯示球囊預(yù)擴(kuò)后，血管內(nèi)的斑塊被擠壓緊貼血管內(nèi)壁，球囊?guī)еЪ芸梢皂樌ㄟ^。輸送系統(tǒng)到達(dá)預(yù)定位置后，醫(yī)生使用壓力泵加壓，撐開支