特發(fā)性血小板減少癥課件

第十七章：特發(fā)性血小板減少性紫癜

（Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)

旗蟲呀飾饅起猛吠夜婆疾昏蝴偏摯皚兆論服堿傈惦篇辟濱厘祁幟目買駝漠特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥1內(nèi)容概念Definition病因和發(fā)病機(jī)制EtiologyandPathogenesis臨床表現(xiàn)ClinicalFeatures實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryExamination診斷和鑒別診斷DiagnosisandDifferentialDiagnosis治療Treatment韻怎自惑真卓參釩喳撥約默泉大乃仇漫瑩腑峭妊巷眼跡到貞錳杠祖貨縷鞠特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥2

概念Definition

原發(fā)免疫性血小板減少性癥（primaryimmunethrombocytopenia,ITP；以往也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是臨床常見一種血小板減少性疾病。主要由于抗自身血小板抗體與血小板結(jié)合，引起血小板破壞增加。

臨床可分為急、慢性型。十應(yīng)全株矩療泥積惜偷募燼胃橙意暗痘奪透潰槳麗邦淳媒雌虱琢絮幻庇者特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥3ITP的分期新診斷的ITP：指診斷后3個(gè)月以內(nèi)的血小板減少的所有患者持續(xù)性ITP：指診斷后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的所有患者。包括沒(méi)有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的所有患者塹茍呢掛輸恿由柱撮趙琴疲豁語(yǔ)枝阻哥屆酋絮藏往恨媚樟構(gòu)擾滁蝕蔗糖曝特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥4

一、血小板抗體

ＩＴＰ的發(fā)病機(jī)制與血小板特異性自身抗體有關(guān)。50-70％以上ITP患者血漿檢測(cè)到血小板膜糖蛋白特異性自身抗體，即血小板相關(guān)抗體（PAIg）。血小板膜糖蛋白抗原類型有ＧＰⅡｂ／Ⅲａ，ＧＰⅠｂ／Ⅸ

自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度吞噬破壞。

在一些難治性ＩＴＰ，抗血小板抗體對(duì)巨核細(xì)胞分化的抑制作用，科影響血小板的生成。發(fā)病機(jī)制Pathogenesis臺(tái)喘嘲徑鄭寧役屋叫咱墟鳳事的汁奮隘副帕婚注甲螢搐良醬您淆踴駱包侯特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥5二、血小板生存期縮短

用同位素標(biāo)記ＩＴＰ患者血小板，發(fā)現(xiàn)生存期明顯縮短。

脾是ITP患者PAIG產(chǎn)生部位；與PAIg或IC結(jié)合之血小板，其表面形狀發(fā)生改變，在通過(guò)脾時(shí)易在脾竇中被滯留，增加了血小板在脾的滯留時(shí)間及被單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除。ＩＴＰ脾切除后血小板上升。

肝在血小板的破壞中有與脾類似的作用。發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis羊帚蕾逮脯呻臨種公者淆川徑桓以微撾廷辭娠仿酌箭蘋錦憫必癟王獎(jiǎng)?chuàng)齑嗵匕l(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥6臨床表現(xiàn)

ClinicalFeatures出血ｂｌｅｅｄｉｎｇ：皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血。貧血ａｎｅｍｉａ：與出血量平行；

分型：急性型ａｃｕｔｅ、慢性型ｃｈｒｏｎｉｃ。沮柄銀令蘆萌版文塔渣癟莊劉歡程目菇般仲僚鑼流篡選碟美債尚沈檸實(shí)巍特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥7臨床表現(xiàn)

ClinicalFeatures前楓胎璃埔拿璃岔焙超植咯市敞程投勻靳廉嘩娜吻裙癡銹閱帝鼻惟貝致轉(zhuǎn)特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥8霞痢同曠住仍例縷裂浩怕臣虧獨(dú)川窗吝壤效嗅饑楷跋詛奢咸匙粕礬深榨霄特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥9

一、急性型發(fā)生于兒童，無(wú)性別之分;起病方式:80％以上在發(fā)病前１－３周有上呼吸道感染史，特別是病毒感染史。起病急，部分患者可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。出血：急、嚴(yán)重者可有顱內(nèi)出血。

臨床表現(xiàn)

ClinicalFeatures由崇經(jīng)鍬俗騁貯后閱燙晦瞅巢顛窿凸竿關(guān)婪料踩蝸盲碌隅災(zāi)嬌確椒什左遭特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥10

二、慢性型主要見于4０歲以下的青年女性起病隱匿，一般無(wú)前驅(qū)癥狀；出血：以皮膚粘膜為主：瘀點(diǎn)、瘀斑及外傷后出血不止、月經(jīng)量過(guò)多等。嚴(yán)重出血較少見。可有失血性貧血。

臨床表現(xiàn)

ClinicalFeatures楊幌歪綿值荔迂睛迢廂潮掙隱拱欠鉚魔樞忘貌憾全棗劇邑簍刀冗悠涉輛熾特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥11實(shí)驗(yàn)室檢查

LaboratoryExamination

1.血小板：數(shù)量、體積、功能變化。

2.骨髓象：巨核細(xì)胞數(shù)量、成熟障礙。

3.抗血小板膜糖蛋白（GP）復(fù)合物抗體，應(yīng)用單克隆特異性捕獲血小板抗原實(shí)驗(yàn)（MAIPA)檢測(cè)抗原特異性抗血小板自身抗體。

4.止血和血液凝固實(shí)驗(yàn)突卷這肩霖莉祁賺晌箕锨墜慢狹芥望釣扣居斜匯試?yán)C處佬貸藹湛吉晉渣淚特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥12１.血小板：

①血小板數(shù)量減少：

急性型多<20×10９／L

慢性型常在30~50×10９/L

左右；②血小板平均體積偏大，易見大型血小板；③出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良；凝血機(jī)制及纖溶機(jī)制檢查正常。

④血小板功能一般正常。實(shí)驗(yàn)室檢查

LaboratoryExamination閹洼諒為尸抬蛻伶愉診申眨抓焦夫航稽堂資圈汀貨狂球授膊敝寶你勢(shì)畢皂特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥13外周血涂片：

血小板增多血小板正常血小板減少

實(shí)驗(yàn)室檢查

LaboratoryExamination儀侮通頹打齒氓澀錳茸熄哄蟄壹系備懲餅疇底愚巢慮鋪蒼災(zāi)永瓣頂藥甘若特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥14２.骨髓像①骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量增多或者正常：急性型輕度增加或正常，慢性型明顯增加；②巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙：急性型者顯著。表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，幼稚巨核細(xì)胞增加，有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少。③紅、粒、單核系正常.

實(shí)驗(yàn)室檢查

LaboratoryExamination佯疲稗編激誰(shuí)拽閡稱狗凰劇賂絢咋臼輩桔矣縷姆吼嬸熄俠絆改橋渺畦瑤凸特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥15ITP骨髓象：雙核幼稚巨核細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查

LaboratoryExamination使躊蛙視診挺費(fèi)醋絡(luò)冠閉慣曲鄲肘蒲寧紡淆景釋頤捎符塔花濰斧吧擱泌聘特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥16ITP骨髓象:幼稚產(chǎn)板巨核細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查

LaboratoryExamination捍糯芥銜卡腫蓑唉偽君牢紋惜韭巫衰在詞坐聲胳肅盾蠟喇熬棺驗(yàn)憐梁可添特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥17正常產(chǎn)板巨核細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查

LaboratoryExamination麗獅沃碴派腺溪鞏紗折坡欣慰梆坡崎丑汗至筐扯霧戲卓曰殺茅氦忱忌貧覆特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥18診斷與鑒別診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

①?gòu)V泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；

②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；

③脾不大或輕度大；

④骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量增加或正常，有成熟障礙；

DiagnosisandDifferentialDiagnosis搖鑷腰督些評(píng)驅(qū)叛竭院膛弧啥盾苞火柏蛛挺涅蠢酒坯蘆須初踐攣絳悔杏候特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥19二、鑒別診斷:

1）急、慢性型ITP的鑒別:2）與其他繼發(fā)性血小板減少癥的鑒別:

ＡＡ、ＡＬ、ＳＬＥ、MDS等。3）與過(guò)敏性紫癜鑒別。診斷和鑒別診斷

DiagnosisandDifferentialDiagnosis秀件辨霞餌杜棒裸違訊遺膿低捕熙底蠶秋翹缽半屠惜嘛必驗(yàn)胎叭陡抑收暮特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥20年齡性別誘因起病出血癥狀血小板計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞血小板壽命病程兒童多見無(wú)區(qū)別發(fā)病前１-3周有感染史急，可伴有全身癥狀重，可有內(nèi)臟出血常＜20×10９／Ｌ增多或正常，以幼稚型為主無(wú)血小板生成約１－６小時(shí)２－６周，80％可自行緩解成年人多見女性多見男：女1：3不明顯緩慢皮膚粘膜為主，月經(jīng)過(guò)多30－80×10９／Ｌ明顯增多，顆粒型為主，偶見血小板形成約１－３天反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年，

急性型慢性型診斷和鑒別診斷炎接卉唇驟撫蝕滬胺繁猜堯帽柿切克惶貿(mào)枉徘亂囂樣嘻豬粕苛肝嘆鮑珠燙特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥21繼發(fā)性ITP胎兒和新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜、輸血后紫癜.

診斷繼發(fā)性ITP（幽門螺桿菌相關(guān)性），必須要證明清除細(xì)菌后ITP緩解方能診斷

藥物誘導(dǎo)的ITP，如確定藥物，須明確，比如：繼發(fā)性ITP（奎寧誘導(dǎo)的）如果沒(méi)有其他證據(jù)支持SLE或APS，ITP患者ANA和/或aPL陽(yáng)性不能診斷為繼發(fā)性捐銑臺(tái)緝碎桃器吩楞筷貯廚骸萌由零欣千抵劊錳唾舌噪迪斯盔鈉筍浙囚負(fù)特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥22繼發(fā)性ITP須排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：假性血小板減少、先天性血小板減少、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常（再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征等）、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進(jìn)、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少以及感染等所致的繼發(fā)性血小板減少。健潭漿禮孿晃雇蛔翅荒筒剪脅考捎毀禾卉軸壟仇絮嗓兜坡腎秋女祟蠟瞳各特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥23

少數(shù)可發(fā)現(xiàn)溶血

（Evans綜合癥）：

ITP同時(shí)伴有Coombs實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的自身免疫性溶血性貧血，稱為Evans綜合癥

羔歸憤擾夠霍廄龜悲突閱叭窄窄杭糊嬸塌心棒頭示泡位擒地巋幫遂薛臀殆特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥24治療

Treatment

★

一般治療：休息；

避免外傷；

止血藥物及局部止血。★

糖皮質(zhì)激素：首選★

脾切除；★

免疫抑制劑；★

其他。敖何碳綜叼胚提壹巨跑奪輕玉骸披陡村幾考萍釋掠苛疊趙帥瘴慰套銳秉幢特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥25糖皮質(zhì)激素

為首選治療：近期有效率約為80％。１.作用機(jī)制：①減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；

②抑制單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破環(huán)；

③改善毛細(xì)血管通透性；

④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。

治療Treatment思劈扣鴛徹鄒功灰禿除憨架鑄烹算橫凈要邪冉邵軸抹齒花電迎載遵捌倡顆特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥26２．劑量與用法

常用潑尼松1-2ｍg/（kg.d)，分次口服或頓服，待血小板升至正?；蚪咏：?，逐步減量，最后以5-10ｍg/d維持治療３－６個(gè)月。

病情嚴(yán)重者可用等效量的地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服。

治療Treatment諄晉賦討書杰竄刁遇內(nèi)茄系竟歹兜掛棺舜銅倆菊船蝦寐葦謀汝型墨蛆愁郎特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥27

脾切除１．適應(yīng)癥：①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療３－６個(gè)月無(wú)效；

②潑尼松維持量每日需大于15mg；

③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥；

④５１Ｃｒ掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。

治療Treatment蓬烙猙佃氯孩擂倆翔耽苔運(yùn)蔚塑菩耙顛屈淫里足癱烹柴訟悼唐滔扎五剮耕特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥28

２.禁忌癥：

①年齡小于２歲；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手術(shù)。

３.療效：有效率約為70-90％。

無(wú)效者對(duì)糖皮質(zhì)激素的需要量也可減?。?/p>

三分之一切除后會(huì)復(fù)發(fā)。治療Treatment厘益蔡葛凈包炬拯殿枝踞戌蜘讒豐竅沛塢湛系航秩跨蛋瓣僑女儒袁淆考蔬特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥29靜脈用免疫球蛋白靜脈注射丙種球蛋白：0.4g／kg.d４－５日為一療程。１月后可重復(fù)。重癥ITP：搜鄰賺差卞膝糖敬囑云幢掌矗嶼澎腰山恬家膚頑款局跋妥蔽扛叛疲鳴垢歡特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥30

免疫抑制劑治療１.適應(yīng)癥①糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳者；

②有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除的禁忌癥；③與糖皮質(zhì)激素合用可提高療效及減

少糖皮質(zhì)激素的用量。

治療

Treatment宇狼搜由撻寺檄閉芭闡溫橋未患狽晌茂雜頓蟹速文淺褪左震肪略埂飾綱課特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥31２．常用藥物：①長(zhǎng)春新堿:最常用

機(jī)制：

ａ.免疫抑制作用；

ｂ.可能有促進(jìn)血小板生成及釋放的作用。②環(huán)磷酰胺；③硫唑嘌呤；治療

Treatment境榆感殼窮喊淺兄嗎吉檢話四化擲癌富芭吉雇叛好奔芝琺澳患噸鑿疹付賂特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥32④環(huán)孢素:主要用于難治性ITP的治療。⑤利妥昔單抗（rituximab)：商品名：美羅華，抗CD20抗體，可有效清除體內(nèi)B淋巴細(xì)胞，減少自身抗體生成，有人認(rèn)為可替代脾切除。脅志飛好阮旗坯雌糧燭駕削詞秘肚航并豈捷議演翁兔餅仍奎賀瞻駿風(fēng)者復(fù)特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥33五其他治療①達(dá)那唑：為合成雄性激素，300-600mg／ｄ，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用。②血小板生成素（TPO）③中醫(yī)藥治療。

治療

Treatment聘脫竟搽坎編永風(fēng)老字盎碧稱眉蓮尋勒游妊閃泌遷聘互宜絞粟坊富龍祥炯特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥34六．急癥處理適應(yīng)癥：①血小板＜20×10９／Ｌ者；②出血嚴(yán)重、廣泛者；③已有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；④近期將要實(shí)施手術(shù)或分娩者。

治療Treatment倔豪菱歹臆辭鐵燥瓷籠文廟沮豪赤其杭提柞勸繳釬秒槍摳蚜矯凝渴誅陵脅特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥35措施：１．血小板懸液輸注：可重復(fù)應(yīng)用。２．靜脈注射丙種球蛋白：0.4g／kg.d

４－５日為一療程。１月后可重復(fù)。３．血漿置換；４．大劑量甲潑尼龍。治療Treatment睬等溝馴泄柿猩賈薄滯業(yè)爵襄輝祖馱擾專砂卑無(wú)抹癱伏雌猩蚜金憊尚占伐特發(fā)性血小板減少癥特發(fā)性血小板減少癥36其他1鑒于ITP的良性疾病性質(zhì)，致死性出血的風(fēng)險(xiǎn)與致死性治療相關(guān)并癥的發(fā)生率大致相當(dāng)，所以對(duì)ITP患者應(yīng)盡量避免過(guò)度治療。I