心電圖詳細(xì)版課件

心電圖

2024/1/25診斷學(xué)/器械檢查/心電圖3心電學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)心電圖各波段的命名及正常值房室肥大心肌缺血與ST-T改變心肌梗死心律失常心電學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)一、心電產(chǎn)生的原理二、心電向量三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)除極與復(fù)極：

心電產(chǎn)生的基礎(chǔ)：心肌細(xì)胞動(dòng)作電位。

心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下呈極化狀態(tài)：細(xì)胞膜外帶“正”電荷；細(xì)胞膜內(nèi)帶“負(fù)”電荷。

一心電產(chǎn)生的原理除極過(guò)程：靜息狀態(tài)除極中除極完畢++++-+++--++----++++-+++--++----復(fù)極過(guò)程：除極完畢復(fù)極中復(fù)極完畢----+---++--++++----+---++--++++S除極:當(dāng)心肌細(xì)胞受到閾刺激后,在一極短的時(shí)間內(nèi)(1~3ms)，膜對(duì)離子的通透性發(fā)生變化,使得膜內(nèi)電位迅速由負(fù)變正，膜外電位由正變負(fù)，這種極化狀態(tài)的消除和逆轉(zhuǎn)，叫做除極化；復(fù)極：

細(xì)胞除極化后，在一較短的時(shí)間內(nèi)(300ms)經(jīng)過(guò)代謝作用，又逐漸恢復(fù)為極化狀態(tài)的過(guò)程，叫做復(fù)極化。正電荷—電源○；負(fù)電荷—電穴○；電流方向：由電源流向電穴?！稹鹪诔龢O過(guò)程中：始終是電源在前，電穴在后；○○在復(fù)極過(guò)程中：始終是電穴在前，電源在后；○○單個(gè)心肌細(xì)胞時(shí)，除極方向與復(fù)極方向一致，即先除極者先復(fù)極。用探查電極記錄細(xì)胞的除極與復(fù)極過(guò)程時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)探查電極面對(duì)電源時(shí)，記錄到向上的波形；當(dāng)探查電極面對(duì)電穴時(shí)，記錄到向下的波形；當(dāng)探查電極位于細(xì)胞的中部時(shí)，則可描記出一個(gè)雙向波形。二、心電向量：心肌的除極和復(fù)極是一個(gè)產(chǎn)生電流運(yùn)動(dòng)的過(guò)程，它的每一個(gè)瞬間所產(chǎn)生的電動(dòng)力是一個(gè)既有方向、又有大小的量。這個(gè)量就稱(chēng)為心電向量。心電向量的表示：用帶箭頭的直線表示長(zhǎng)度：表示大小箭頭：表示方向。心電向量是一個(gè)空間的立體的量。心電向量的大?。号c心肌細(xì)胞的數(shù)量成正比；與探查電極的位置和心肌細(xì)胞的距離成反比；與探查電極和除極方向的夾角有關(guān)：夾角越大，向量越??；夾角越小，向量越大。三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)：在人體的不同部位放置電極，并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)的電流計(jì)的正、負(fù)極相連。這種記錄心電圖的電路連接方法稱(chēng)為心電圖的導(dǎo)聯(lián)。兩點(diǎn)間虛擬的連線構(gòu)成了導(dǎo)聯(lián)軸。電極的位置不同、連接的方法不同，可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

肢體導(dǎo)聯(lián)

單極加壓肢導(dǎo)aVR、aVL、aVF

胸前導(dǎo)聯(lián)V1

、V2

、V3

、V4

、V5

、V6

心電圖導(dǎo)聯(lián)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的連接方法：1）標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（雙極）：正極負(fù)極

I左手（L）右手（R）II左腿（F）右手（R）III左腿（F）左手（L）2）單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：正極負(fù)極

avR右手（R）~+~avL左手（L）~+~avF左腿（F）~+~胸前導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極

V1

胸骨右緣第四肋間

V2

胸骨左緣第四肋間無(wú)

V3V2與V4連線的中點(diǎn)干

V4

左側(cè)鎖中線第五肋間電

V5

左側(cè)腋前線V4水平極

V6

左側(cè)腋中線V4水平其他導(dǎo)聯(lián)：后壁導(dǎo)聯(lián)、右胸導(dǎo)聯(lián)等。ⅠⅡⅢaVRaVLaVF六軸導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：投影規(guī)則：1.心電向量投影到導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，心電圖描記出向上的波形；投影到導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，描記出向下的波形；2.某導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)面對(duì)除極向量時(shí)得正向波；背對(duì)除極向量時(shí)得負(fù)向波。平均心電軸：

即額面上的心電軸，把額面上QRS綜合成一個(gè)既有方向、又有大小的總的向量。這個(gè)總的向量就稱(chēng)為平均心電軸（或心電軸）。表示：通常用其與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端的夾角表示；順時(shí)針?lè)较驗(yàn)檎?，逆時(shí)針?lè)较驗(yàn)樨?fù)。心電軸的值：正常值：-30o~+90o-90o

-30o左偏：-30o~-90o

±180o

I

0o右偏：+90o~+180o

極右偏：+180o~+270o+120o

+90o（無(wú)人區(qū)電軸）心電軸的測(cè)量方法：1.目測(cè)法：看I、III導(dǎo)聯(lián)的主波方向正常左偏右偏極右偏

I

III

2.作圖法：測(cè)I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的代數(shù)和，分別過(guò)I、III作垂線相交于一點(diǎn)，連接0點(diǎn)與此點(diǎn)，I即為額面心電軸。如圖示3.查表法：略III

O心電圖各波段的命名及正常值傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成：

1.竇房結(jié)：位于右心房上部，上腔靜脈入口處，主要由P細(xì)胞組成。自律性最高頻率60~100bpm，是正常心臟節(jié)律性電活動(dòng)的最高“司令部”。

2.結(jié)間束：三條：前、中、后(巴赫曼束由前結(jié)間束分出到左心房),連接竇房結(jié)與房室結(jié)。

3.房室結(jié)：位于房室交界處。1）次級(jí)起搏點(diǎn)，自律性40~60bpm；2）竇性激動(dòng)在此減慢傳導(dǎo)；保持房室順序收縮；3）生理性阻滯，避免過(guò)快的激動(dòng)傳入心室。4.希氏束及其分支系統(tǒng)：將激動(dòng)傳導(dǎo)到雙側(cè)心室肌，引起心室肌激動(dòng)，心臟收縮。正常心臟電活動(dòng)的產(chǎn)生：QRSTP~RQ~TS~TJP

心電圖紙由橫豎均為1mm間隔的小方格組成。為了便于使用，國(guó)際上做了統(tǒng)一的規(guī)定：橫向：時(shí)間。走紙速度為25mm/s，每1小格=0.04S；

縱向：電壓。外加1mV的電壓基線升高10mm，每1小格=0.1mV。1.P波：代表左右心房除極的電位變化(1)電壓：肢導(dǎo)<0.25mv；胸導(dǎo)<0.2mv；(2)時(shí)間：<0.12s；(3)形態(tài)：(4)方向：PI、II、avF、V4-6

PavR2.P-R（Q）間期：

代表激動(dòng)從心房除極開(kāi)始到心室除

極開(kāi)始所用的時(shí)間。正常范圍：0.12~0.20s；

3.QRS波群：代表左右心室除極的電位

變化；(1)命名：Q波P波之后第一個(gè)負(fù)向波；R波P波之后第一個(gè)正向波；S波R波之后第一個(gè)負(fù)向波；心電圖各種QRS波的命名2024/1/25診斷學(xué)/器械檢查/心電圖35課堂練習(xí)QSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRSRRRSRsrSrsr‘(3)形態(tài)：肢導(dǎo)：I、II以正向波為主；avR以負(fù)向波為主；胸導(dǎo)：從V1~V6：R波逐漸增高；S波逐漸減低；(2)時(shí)間：0.06~0.10s；

(4)電壓：胸導(dǎo)V1、V2呈rS型，R/S<1，Rv1≤1.0mv；V3、V4呈RS型，R/S=1；V5、V6呈Rs型，R/S>1；Rv5≤2.5mv；Rv5+Sv1

≤

4.0mv（男）~≤

3.5mv（女）；Rv1+Sv5

≤1.05mv；QRS低電壓：肢導(dǎo)<0.5mv；

胸導(dǎo)<0.8mv。Q波的正常值：時(shí)間<0.04秒；深度<1/4R波；

V1V2無(wú)q波；avR的Q波無(wú)意義4.ST段：代表心室的早期復(fù)極期，一般位于等

電位線上。抬高：<0.1mv；（V1V2<0.3mv；V3<

0.5mv）壓低：<0.05mv；J點(diǎn)：QRS波群的終點(diǎn)與ST段起始處的交點(diǎn)，一般在等電位線上。5.T波：代表心室的快速?gòu)?fù)極階段（1）方向：與QRS波群的主波方向一致；T波在I、II、V4~6向上，aVR向下；若V1向上，則V2~6就不應(yīng)向下。（2）電壓：≥1/10R（3）形態(tài)：頂端圓鈍光滑、無(wú)切跡、無(wú)挫折、升支緩、降支陡。心率在60~100bpm：Q-T間期為0.32~0.44秒。

6.Q-T間期：代表心室除極和復(fù)極的全部時(shí)間7.U波：T波之后0.02~0.04″出現(xiàn)的振幅較小的波，方向與T波一致。多見(jiàn)于胸導(dǎo)，尤其是V3，其機(jī)理目前不明。（1）P波為左右心房除極波。（2）PR間期為心房除極開(kāi)始到心室除極開(kāi)始所需時(shí)間。（3）QRS波群為左右心室除極波。（4）ST段反映心室緩慢復(fù)極過(guò)程。（5）T波反映心室快速?gòu)?fù)極過(guò)程。（6）QT間期為心室除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間。（7）U波為心室后繼電位變化。房室肥大當(dāng)容量負(fù)荷增加時(shí)，心肌纖維拉長(zhǎng)，產(chǎn)生離心性擴(kuò)大；當(dāng)壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌纖維增粗，產(chǎn)生向心性肥厚。造成心電改變的原因：1.心肌纖維增粗，截面積增大，使除極時(shí)產(chǎn)生的電壓增高；2.心室壁增厚，心臟擴(kuò)大，心肌細(xì)胞變性致傳導(dǎo)功能低下，使心肌激動(dòng)的總時(shí)程延長(zhǎng)；3.心室壁肥厚、勞損以及相對(duì)供血不足引起的心肌復(fù)極順序發(fā)生改變。房室肥大1、右房肥大2、左房肥大3、雙心房肥大4、左室肥大5、右室肥大6、雙心室肥大

正常心房的除極向量：右上左下

P波時(shí)間：<0.12s；P波振幅：肢導(dǎo)<0.25mV；胸導(dǎo)<0.20mV;P波方向：PⅠ、Ⅱ、Ⅲ、avF；PavR；1、右心房肥大：P波直立高尖,電壓增高，

PⅡ、Ⅲ、avF

≥0.25mV；時(shí)間不增寬。又稱(chēng)“肺性P波”。2、左心房肥大：1.P波時(shí)間增寬≥0.12s，PⅠ、Ⅱ、avL形態(tài)呈雙峰狀，兩峰間距≥0.04s，又稱(chēng)“二尖瓣性P波”。2.PV1常呈先正后負(fù)的雙向波，負(fù)向波增大，Ptfv1≤-0.04mm.s(Ptfv1絕對(duì)值≥0.04mm.s)Ptfv1：左房終末電勢(shì)=負(fù)向波的深度×寬度正常

≥-0.02mm.s。V13、雙心房肥大：P波時(shí)間≥0.12sP波電壓≥0.25mv心室肥大：正常時(shí)，左室心肌明顯厚于右室心?。s3倍），所以心電圖上左室心電向量占優(yōu)勢(shì)。4、左心室肥大由于左室的肥厚擴(kuò)大，使左室的除極向量增大，電壓增高；除極時(shí)間延長(zhǎng)；從而導(dǎo)致復(fù)極程序異常。V1V5左心室肥大的心電圖表現(xiàn)：1.左室高電壓：Rv5+Sv1>3.5mV（女），>4.0mV（男）；Rv5

或Rv6>2.5mV；2.電軸左偏；3.QRS波群時(shí)間輕度增寬0.10~0.11s；4.繼發(fā)性ST-T改變（v5、v6ST段下斜型下移≥0.05mV，T波低平、雙向倒置）。左心室肥大右心室肥大：

1.右心室高電壓：Rv1+Sv5>1.05mV(重癥>1.20mV)；V1呈R或Rs型，R/S≥1，R≥S；V5R/S≤1，或S波比正常加深aVR

R/Q≥1或R/S≥12.電軸右偏3.繼發(fā)性ST-T改變

雙心室肥大：

1.大致正常心電圖；2.以一側(cè)心室肥大為主；3.兼具二者心電圖的特征。心肌缺血與ST-T改變

心肌缺血主要影響心室的復(fù)極過(guò)程。因此當(dāng)心肌的某一部分缺血時(shí)，就會(huì)在與缺血有關(guān)的導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生ST-T的改變（原發(fā)性ST-T改變）。心電圖改變的類(lèi)型取決于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和缺血發(fā)生的部位。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：

ABCDEF1.2.3.實(shí)驗(yàn)告訴我們：

1.缺血首先使復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，特別是3相延緩，心電圖上出現(xiàn)了T波的改變，此時(shí)為可逆性；

2.缺血進(jìn)一步加重時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)“損傷電流”，發(fā)生S-T段的改變，此期仍為可逆性；

3.更進(jìn)一步的缺血，則導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死、喪失電活動(dòng)，出現(xiàn)QRS波群改變——病理性Q波，為永久性改變。心肌缺血與ST-T改變1、心肌缺血的心電圖改變（1）缺血型心電圖改變（T波）（2）損傷型心電圖改變（ST段）2、臨床意義

缺血型：心電圖上表現(xiàn)為T(mén)波形態(tài)、方向及振幅的改變，為可逆性。機(jī)制：缺血首先使心肌的復(fù)極過(guò)程受到影響，復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，特別是3相延緩，故而表現(xiàn)為“T波改變”。缺血型改變的特點(diǎn)：

心內(nèi)膜下肌層：高而直立的T波心外膜下肌層：T波倒置內(nèi)膜下

T波高尖的原理：內(nèi)膜面缺血，復(fù)極程序未變，T向量與正常一致，但內(nèi)膜下復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，使終末部分十分突出，而導(dǎo)致T波高尖。⊕⊙外膜下⊕⊙

T波倒置的原理：由于外膜下缺血，缺血部位復(fù)極延長(zhǎng)，局部恢復(fù)較慢，復(fù)極從內(nèi)膜面開(kāi)始，使T向量與正常相反，故而T波倒置。1.ST段壓低形態(tài)改變水平型下斜型下移幅度≥0.05mV；

臨床意義：ST段壓低，提示心內(nèi)膜下心肌缺血，見(jiàn)于勞力型心絞痛。損傷型心電圖改變：

2.ST段抬高：形態(tài)改變：弓背向上型抬高幅度：≥0.1mV

臨床意義：ST段抬高，提示心外膜下心肌缺血或全層心肌缺血，見(jiàn)于變異性心絞痛。內(nèi)膜下外膜下⊕⊙⊕⊙臨床意義：典型心絞痛：ST段壓低（水平或下斜型下移≥0.1mv）和/或T波倒置。

慢性冠狀動(dòng)脈供血不足：持續(xù)恒定的ST改變（水平或下斜型下移≥0.05mv）和/或T波倒置，低平雙向。變異型心絞痛：暫時(shí)性ST段抬高伴T(mén)波高尖及對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移。心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）系由于冠狀動(dòng)脈突然堵塞而引起。原因多為在粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成了新的凝血塊或出現(xiàn)了較持久的痙攣所致。由這支冠狀動(dòng)脈供血的心肌，迅速經(jīng)歷了缺血、損傷以至壞死；心電圖上也出現(xiàn)相應(yīng)的T波、ST段及QRS波群的系列改變。

在臨床上，心電圖具有特征性的改變及其演變規(guī)律，是診斷急性心肌梗死和判斷病情的主要依據(jù)。心肌梗死1、基