根除HP新進展課件

根除HP新進展1目錄一、幽門螺桿菌的研究進展史二、與胃腸內(nèi)外疾病的關(guān)系三、幽門螺桿菌的流行病學(xué)與傳播方式四、HP根除適應(yīng)癥與診斷根除標(biāo)準(zhǔn)五、國內(nèi)及美歐診療方案六、序貫療法七、補救治療方案八、兒童HP感染診療及其他2幽門螺桿菌的研究進展史人類對幽門螺桿菌的認(rèn)識有非常長的歷史，1906年就在人胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)有螺旋體，1924年發(fā)現(xiàn)在胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿素酶的活性，直至1982年澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall首先從人胃黏膜中培養(yǎng)出幽門螺桿菌，并斷定其與胃十二指腸病相關(guān)以來，已有近30年了。3根除HP新進展HP感染與胃癌、胃炎、消化性潰瘍等一系列疾病有密切關(guān)系?！疽愿呶暮徲拈T螺桿菌與胃腸道外疾病】一、與胃腸外疾病的關(guān)系：1、幽門螺桿菌與心腦血管疾病2、高血壓3、中風(fēng)4、偏頭痛二、幽門螺桿菌與自身免疫性疾病1、干燥綜合癥2、原發(fā)性硬化性膽管炎和膽汁性肝硬化3、自身免疫性甲狀腺炎與糖尿病4

根除HP新進展三、幽門螺桿菌與皮膚病1、慢性蕁麻疹2、酒糟鼻四、其他與幽門螺桿菌感染有關(guān)的疾病1、缺鐵性貧血2、肝硬化病人的高氨血癥3、兒童與胎兒生長發(fā)育遲緩4、膽血癥、非胃部MALT淋巴瘤、支氣管擴張等5根除HP新進展一、幽門螺桿菌與下列胃腸內(nèi)疾病有密切關(guān)系（一）胃炎（二）消化性潰瘍（三）胃癌（四）胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤二、與幽門螺桿菌關(guān)系不確定的胃腸內(nèi)疾病（一）功能性消化不良（二）胃食管反流【幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床胡伏蓮周殿元】6

根除HP新進展幽門螺桿菌的流行病學(xué)

我國屬于發(fā)展中國家，HP感染率高，我們用集成分析法對接收內(nèi)鏡檢查用活檢組織學(xué)檢測HP的13篇論文3519例資料進行分析，HP感染率為61%，屬世界上感染地區(qū)。【幽門螺桿菌的流行病學(xué)李瑜元胡品津】7根除HP新進展幽門螺桿菌的傳播方式的途徑至今尚未完全明了，但大多數(shù)研究認(rèn)為人是唯一傳染源，人與人之間是唯一傳播途徑，在醫(yī)療過程中器械受HP污染引起傳播應(yīng)受到重視。8根除HP新進展幽門螺桿菌的傳播方式【幽門螺桿菌的流行病學(xué)李瑜元胡品津】1、糞---口；2、口---口；3、胃---口9

根除HP新進展由于其感染人那群數(shù)量巨大，并嚴(yán)重威脅著人類健康。檢測發(fā)現(xiàn)并根除HP是消除這些疾病隱患、提高生活質(zhì)量的必要手段。專家提示：以下幾類人群必須及時治療、根除HP：1.患有較重的慢性胃炎患者；2.消化性潰瘍患者；3.早期胃癌者或有胃癌家族史者。10表：2007年廬山共識HP根除適應(yīng)癥

HP陽性疾病必須支持消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛√慢性胃炎伴消化不良癥狀√計劃長期使用非甾體消炎藥NSAIDS√胃癌家族史√不明原因缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）√其他HP相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎√胃增生性息肉、Menetrier?。﹤€人要求治療√

11HP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)----2003年桐城共識

按以下方法診斷陽性者可診斷HP現(xiàn)癥感染：1、胃粘膜組織快速尿素酶實驗、組織切片染色、HP培養(yǎng)三項中任一項陽性；2、C13、C14UBT陽性；3、HPSA檢測（單克隆法）陽性；4、血清HP抗體檢測陽性；1213C尿素呼氣試驗的原理由于HP具有內(nèi)源性、特異性的尿素酶，可將尿素分解為NH3和CO2，CO2在小腸上端吸收后進入血液循環(huán)并隨呼氣排出，讓受檢者口服13C標(biāo)記的尿素后，如果胃中存在HP感染，就可以將13C標(biāo)記的尿素分解為13C標(biāo)記的CO2。因此可以診斷為HP感染。由于13C沒有放射性，尿素也是人體內(nèi)正常成分，所以應(yīng)用起來安全可靠。我院的13C試驗室設(shè)在呼吸消化科病房。131415

表132-5幽門螺桿菌的診斷試驗

試驗敏感度特異性說明快速尿素酶試驗89%--98%93%--98%需作內(nèi)鏡組織學(xué)檢查93%--99%95%--99%需作內(nèi)鏡培養(yǎng)77%--92%97%--100%需作內(nèi)鏡血清學(xué)試驗ELISA88%--99%86%--95%不宜用于隨訪門診快速試驗94%--96%88%--95%價廉，快速13C或14C尿素呼吸試驗

90%--100%89%--100%適于診斷及隨訪【注：該表引自美國21版希氏內(nèi)科學(xué)】16HP感染的根除標(biāo)準(zhǔn)----第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告首選推薦非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少四周后進行。符合下述三項之一者可判斷HP被根除；1、C13/C14UBT陰性；2、HPSA檢測（單克隆法）陰性；3、基于胃竇、胃體兩部位取材的BUT實驗均陰性。17目前國內(nèi)多采用7天療法，但國內(nèi)有報道10天療程療效優(yōu)于7天、14天又優(yōu)于10天。

一線治療方案---2007年廬山共識質(zhì)子泵抑抑劑或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量/日（如奧美拉唑40mg/d）枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d選擇一種克拉霉素1000mg/d阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d（選擇兩種）上述劑量分2次服，療程7-14天18

表133-3治療幽門螺桿菌感染有效的抗微生物治療法

幽門螺桿菌治療藥【注：該表引自美國21版希氏內(nèi)科學(xué)】

療法藥物1藥物2藥物3說明療法三藥

（3-4g/d）四環(huán)素500mg

qid甲硝唑250mg

tid或qid，或阿莫西林

750mgtid，或克拉霉素500mgtid次柳酸鉍

2片qid進餐時服藥14日

加--H2阻滯劑-90%四藥四環(huán)素500mg

qid甲硝唑250mgtid

或qid，或

克拉霉素500mgtid次柳酸鉍

2片qid進餐時服藥14日

加--PPI(bid)-90%三藥阿莫西林500mg

qid克拉霉素500mgtid次柳酸鉍

2片qid進餐時服藥14日

加--H2阻滯劑-90%MPpiC三聯(lián)甲硝唑250mg

bidPPI(bid)克拉霉素

250-500mgbid進餐時服藥14日-90%APpiC三聯(lián)阿莫西林

1000mgqidPPI(bid)克拉霉素

250mgbid進餐時服藥14日-90%RBC三聯(lián)RBC,

400mgbid克拉霉素或甲硝唑

500mgbid四環(huán)素

500mgbid進餐時服藥14日-90%19MaastrichtⅢ-2005共識報告制定的

根除HP感染治療推薦克拉霉素耐藥率15%-20%是不應(yīng)該經(jīng)驗性使用克拉霉素或應(yīng)進行治療前克拉霉素藥敏使用的閾值。在處理HP感染中，甲硝唑藥敏試驗不是常規(guī)必須，其藥敏實驗需進一步標(biāo)準(zhǔn)后才能推薦。應(yīng)用PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量每天2次）、克拉霉素（500mg每天2次）、阿莫西林（1000mg每天2次）或甲硝唑（400或500mg每天2次）三聯(lián)療法，14d療程比7d更有效。作為首選治療方案，PPI-克拉霉素-甲硝唑組合略優(yōu)于PPI-克拉霉素-阿莫西林組合。20根除HP新進展

在一段時間內(nèi)因其HP根除率高、不良反應(yīng)少、依從性等特點而作為首選方案。但近年來隨著HP不斷產(chǎn)生的耐藥問題，，PPI、克拉霉素、阿莫西林聯(lián)合治療方案，HP的根除率已下降到80%以下。因此尋找一各高效、無不良反應(yīng)的方案迫在眉睫。21根除HP新進展據(jù)意大利者Vaira等對300例患者的隨機雙盲研究顯示，10日序

貫療法HP根除率（89%）明顯高于傳統(tǒng)三聯(lián)療法（77%）。基于這一研究成果，提出了10d序

貫療法在5d誘導(dǎo)期中應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）常規(guī)劑量Bid，在聯(lián)合阿莫西林1000mgBid，在接下來的5天中，就用了PPI常規(guī)劑量Bid，替硝唑500mgBid，和克拉霉素500mgBid的三聯(lián)療法。22序貫療法前5天用藥后5天用藥如：埃索美拉唑20mg,

阿莫西林1000mg，每日2次如：埃索美拉唑20mg，克拉霉素500mg，替硝唑500mgBid每日2次23根除HP新進展為何序貫療法可以得到更高的HP根除率，其確切機制尚不清楚。可能的原因有：細(xì)菌能夠產(chǎn)生克拉霉素的流出通道，將藥物快速轉(zhuǎn)出細(xì)胞外，阻止克拉霉素與核糖體的結(jié)合。而阿莫西林作用于細(xì)菌的細(xì)胞壁，經(jīng)一階段的阿莫西林治療能通過破壞細(xì)胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，故可能提高了第二階段克拉霉素的治療。因此，前半個療程的阿莫西林能夠預(yù)防隨后應(yīng)用克拉霉素的耐藥。另外高的HP根除率也有可能是應(yīng)用了替硝唑，替硝唑與甲硝唑相似，但具有更長作用時間。、24幽門螺桿菌治療失敗的補救治療方案定義：停藥4周后C13呼氣試驗仍為陽性的患者判定為根治失敗。用2006年5月全國科研協(xié)作組制定的“HP補救治療方案”C組序

貫療法再次治療，C13呼氣試驗作為療效判定；25根除HP新進展補救治療方案PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+甲硝唑（0.4g3次/天）+四環(huán)素（0.75g2次/天）/四環(huán)素（0.5mg3次/天）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+呋喃唑酮（0.1g）+四環(huán)素（0.75g2次/天）/四環(huán)素（0.5g3次/天）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+呋喃唑酮（0.1g）+阿莫西林（0.1g）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+左氧氟沙星（0.5g1次/天）+阿莫西林（0.1g）26補救治療方案的原則----20