老年人用藥課件

THEMEDICATION

ON

THESENILITY老年人用藥臨床藥物治療學(xué)2024/1/241目前我國(guó)老年人已達(dá)一億以上。60歲以上者在一些社區(qū)已超過(guò)人群14％。根據(jù)幾年前的資料，國(guó)內(nèi)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)使用的西藥已達(dá)4000余種、中藥制劑5000余種與此同時(shí)，外國(guó)藥物也在陸續(xù)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。一個(gè)病人同時(shí)使用幾種甚至十多種藥的情況已不少見(jiàn)近幾年，商品藥泛濫，一藥多名，質(zhì)量參差混亂2024/1/242老年人用藥易傾向于過(guò)多主觀原因：

傳統(tǒng)觀念（無(wú)病也需“保健”）

公費(fèi)醫(yī)療影響（不關(guān)心價(jià)格）

客觀原因

年老體弱

可能存在幾種疾病

醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)題（、不詢問(wèn)、不查體）2024/1/243某醫(yī)院統(tǒng)計(jì)500例住院老年患者，平均每人用藥8-9種,

1/3＞10種，最多的25種2024/1/244有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與同時(shí)用藥種類多少有明顯的關(guān)系。如2008年報(bào)告了對(duì)近萬(wàn)病例的統(tǒng)計(jì)：同時(shí)用藥種類<5不良反應(yīng)發(fā)生率3.5%6～1010.0%11～1528.0%16～54.0%年齡與發(fā)生率：<60歲6.3%；>60歲15.4%嚴(yán)峻現(xiàn)狀:據(jù)統(tǒng)計(jì),老年人中同時(shí)用藥10種以上者占43.6％，其中59.1％為不合理用藥。此后年齡增加10歲，不良反應(yīng)增加3.3%2024/1/245藥物的相互作用十分復(fù)雜藥物相互作用指在同一時(shí)間、或在有關(guān)藥物的半衰期內(nèi)使用兩種以上藥物，其中一種藥會(huì)受另一或幾種藥的影響這里所謂的藥，泛指治療、診斷用藥，飲食營(yíng)養(yǎng)品、煙、酒、茶、咖啡及毒品相互作用包括：藥-藥作用，藥-機(jī)體作用（藥在機(jī)體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程中發(fā)生的理化改變）及機(jī)體對(duì)藥的敏感性，從而改變了它的藥理或毒理效應(yīng)2024/1/246一些表面上看來(lái)互不相關(guān)的藥物或食品，無(wú)論結(jié)果使藥效降低或增高，如果醫(yī)生對(duì)它不了解，都會(huì)導(dǎo)致意外的不良后果2024/1/247一個(gè)病人可因幾種疾病從不同科室的醫(yī)生那里取得不同的藥物，每個(gè)醫(yī)生的處理可能都正確，開(kāi)的藥物種類也不很多，但他們可能都沒(méi)有顧及該病人還有其他疾病，還在服用其他什么藥例如：因心血管病服用β阻滯劑的人，可因臨時(shí)的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神經(jīng)興奮藥，致使血壓升高；或因胃腸病而用了H2受體阻滯劑，結(jié)果均使心率增快。一位經(jīng)用降壓藥血壓穩(wěn)定在最佳狀態(tài)的高血壓患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等α2受體阻滯劑而血壓降得過(guò)低，引起暈倒……。2024/1/248例如：維生素VitC,成年人每日只需50-75mg

VitB1,成年人每日只需1-2mg

一般飲食中已足夠，過(guò)多反而失調(diào)適應(yīng)證：

1，消化吸收不良者。

2，慢性消耗性疾?。ńY(jié)核、腫瘤、糖尿病）。

3，應(yīng)用其他藥影響Vit

吸收者。

4，有Vit缺乏指征（口角炎、夜盲、末梢神經(jīng)炎）

5，需某種Vit協(xié)助治療（巨幼貧---VitB12

、葉

酸；白細(xì)胞↓---Vit

B6、4）2024/1/249服用頭孢菌素類藥物時(shí),在服藥期間及停藥一周內(nèi)不能飲酒,以免產(chǎn)生/增強(qiáng)毒性反應(yīng)。果酸導(dǎo)致頭孢菌素提前分解或溶化,不利于藥物在腸內(nèi)吸收,降低藥物療效,所以最好不喝果汁或含果酸的清涼飲料及食物紅霉素在堿性環(huán)境中,抗菌功能會(huì)增強(qiáng),在酸性溶液中易被破壞,在pH低于4時(shí)幾乎完全失效,故服用紅霉素時(shí),不宜大量進(jìn)食酸性食物及酸性飲料服用環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物時(shí),要少吃菠菜、胡蘿卜、黃瓜、蘇打餅干等堿性食物,因這些食物能減少這類藥物的吸收服磺胺類藥物時(shí)少吃糖、果汁,它們可與磺胺類藥物在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)晶損害腎臟。多飲水2024/1/2410老年退行性改變老年期人體的解剖學(xué)和生理學(xué)改變，即正常人的增齡性改變解剖學(xué)的改變，主要是隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)肌總量減少，脂肪含量（包括脂肪組織和器官內(nèi)部實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的脂肪退行性改變）增加由于這些改變，致使老年人的許多生理功能都呈下降趨勢(shì)。假如排除各種疾病的干擾因素，可看出，這種下降基本上呈線性。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點(diǎn)（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：2024/1/2411

60歲100歲

基礎(chǔ)代謝-8%-20%體液總量-10%-25%心輸出量（休息時(shí)）-20%-45%腎血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低2024/1/2412 老年人生理功能特點(diǎn)

二 老年人對(duì)藥物敏感性的改變

三 老年?duì)顟B(tài)下藥效學(xué)的改變

四 老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

六 老年人用藥的一般原則

七 老年人用藥注意事項(xiàng)主要內(nèi)容2024/1/2413一老年人生理功能特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊髓重量減輕腦、脊髓細(xì)胞數(shù)減少；突觸數(shù)量減少；神經(jīng)遞質(zhì)改變；神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；腦血流量減少、腦能量?jī)?chǔ)備降低2024/1/2414心血管系統(tǒng)心臟重量增加，心肌細(xì)胞數(shù)減少心輸出量減少；心室收縮速度減慢室上性早搏增多；心臟順應(yīng)性減退血管彈性減弱；外周阻力增大血流速度減慢；臟器血流減少收縮壓升高；反射性調(diào)節(jié)能力降低高血壓、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈硬化2024/1/2415呼吸系統(tǒng)肺容量減少；肺血管硬化肺泡面積減少；肺血流量減少消化系統(tǒng)唾液分泌減少；胃粘膜萎縮胃酸、胃蛋白酶分泌減少胃排空速度減慢；胃腸血流量減少膽石癥增多；膽汁排出不暢2024/1/2416泌尿系統(tǒng)腎單位減少；濾過(guò)率降低；腎血流減少；排泄功能降低前列腺增生內(nèi)分泌系統(tǒng)多種內(nèi)分泌激素減少（雌激素、胰島素、褪黑激素）免疫系統(tǒng)細(xì)胞免疫功能降低；B細(xì)胞功能異常；粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞減少天然抗體減少；自身抗體增加2024/1/2417中樞抑制劑作用增強(qiáng)、興奮劑減弱

巴比妥類、抗膽堿藥、利血平、氯丙嗪等易引起精神癥狀耳蝸毛細(xì)胞數(shù)量減少，對(duì)具耳毒性的藥物敏感

氨基糖苷類、呋塞米等易導(dǎo)致聽(tīng)力損害二老年人對(duì)藥物敏感性的改變2024/1/2418心血管順應(yīng)性下降、

受體數(shù)量減少，對(duì)α受體敏感；對(duì)缺氧、

受體藥物的刺激反應(yīng)性下降

血管擴(kuò)張藥、抗高血壓藥、利尿藥等易引起體位性低血壓對(duì)受體激動(dòng)藥和受體阻斷藥的反應(yīng)性均降低2024/1/2419其他方面對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性降低對(duì)葡萄糖耐量均降低大腦對(duì)低血糖的耐受性降低2024/1/2420老年?duì)顟B(tài)下藥物吸收的變化胃酸分泌減少，胃pH值升高

弱酸性藥物吸收減少；血藥濃度降低

青霉素G的吸收增加，作用增強(qiáng)胃排空速度減慢，藥物進(jìn)入小腸時(shí)間推遲小腸吸收面積減少，胃腸內(nèi)液體減少老年人肌肉萎縮，局部循環(huán)差，應(yīng)避免皮下、肌肉給藥2024/1/2421胃腸及肝血流量減少

藥物吸收減少(地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氫氯噻嗪)

藥物的首過(guò)消除減少(普萘洛爾)2024/1/2422老年?duì)顟B(tài)下藥物分布的改變體內(nèi)水分減少，細(xì)胞內(nèi)液減少，脂肪比例增加，水溶性藥物的分布容積減少(乙醇、嗎啡、哌替啶等)脂溶性藥物的分布容積增大，t1/2延長(zhǎng)(地西泮、利多卡因、氯氮卓等)2024/1/2423血漿白蛋白含量降低游離型藥物增加，表觀分布容積增加，藥物作用增強(qiáng)華法林、呋塞米、地西泮、普萘洛爾、苯妥英鈉等蛋白結(jié)合率高的藥物容易被置換，藥物作用和不良反應(yīng)均增加，t1/2縮短②增齡后，血紅蛋白量減少酸性糖蛋白2024/1/2424老年?duì)顟B(tài)下藥物代謝的改變1肝細(xì)胞數(shù)減少，血流量減少，微粒體酶活性降低、藥物t1/2延長(zhǎng)微粒體酶的誘導(dǎo)能力減弱，較少發(fā)生耐受性2024/1/2425因第一關(guān)卡代謝降低，出現(xiàn)血清藥物濃度增高,生物利用度提高(普萘洛爾，維拉帕米)，該類藥物初始劑量應(yīng)當(dāng)減少30%老年?duì)顟B(tài)下藥物代謝的改變22024/1/2426分步代謝的藥物，肝臟清除率(地西泮，阿米替林)對(duì)于相對(duì)簡(jiǎn)單的結(jié)合反應(yīng)，藥物清除率影響小，例如與葡萄糖醛酸的結(jié)合反應(yīng)(勞拉西泮，地昔帕米，奧沙西泮)老年?duì)顟B(tài)下藥物代謝的改變32024/1/2427多數(shù)藥物在肝內(nèi)水解（變脂溶為水溶、分解解毒），以利自腎排泄肝內(nèi)代謝主要通過(guò)酶的作用1、“酶誘導(dǎo)”-耐藥有的藥物刺激肝臟產(chǎn)生代謝酶（最大作用在2-3周內(nèi)），酶活性升高使藥濃度及藥效下降，臨床表現(xiàn)為“耐藥”2024/1/2428“酶誘導(dǎo)”舉例

某青年婦女多年來(lái)一直采用口服藥的方法避孕，從未發(fā)生意外。一年前，她因炒股，晚間常興奮得難以入睡，便服用安定片助眠。兩個(gè)月后，她發(fā)現(xiàn)自己懷孕了。醫(yī)生告訴她，安定是肝微粒體酶的誘導(dǎo)劑，長(zhǎng)時(shí)間服用，肝臟對(duì)避孕藥的代謝加快，避孕藥的避孕效果大大降低，雖堅(jiān)持服用避孕藥，但仍可能懷孕。常見(jiàn)的酶誘導(dǎo)劑有苯巴比妥、安定、苯妥英鈉、保泰松、安體舒通、灰黃霉素、利福平等煙、酒、環(huán)境污染也有酶誘導(dǎo)作用2024/1/24292.

“酶抑制”有的藥物會(huì)減弱肝酶活性，與其他藥物合用時(shí)，會(huì)相對(duì)增強(qiáng)合用藥物的作用，延長(zhǎng)其作用時(shí)間如西米替丁抑制5FU（5-氟脲嘧啶）代謝，使其作用加強(qiáng)；異煙肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代謝；異煙肼、紅霉素抑制卡馬西平代謝，結(jié)果均可使藥濃度升高，致中毒酶抑制速度比酶誘導(dǎo)快，約只需5個(gè)半衰期

常見(jiàn)酶抑制劑有氯霉素、異煙肼、西米替丁、甲苯磺丁脲、對(duì)氨水楊酸、華法林等2024/1/24303.首過(guò)效應(yīng)（FirstPassEffect）口服藥物在胃腸道吸收后，經(jīng)門靜脈到肝臟，在通過(guò)粘膜及肝臟時(shí)極易代謝滅活，在第一次通過(guò)肝臟時(shí)大部分被破壞，進(jìn)入血液循環(huán)的有效藥量減少，藥效降低如β阻滯劑、鈣拮抗劑、氯丙嗪，通過(guò)肝后僅30%進(jìn)入血循環(huán)。而由于西米替丁可減少肝血流量，故可減少β阻滯劑和利多卡因的首過(guò)效應(yīng)，使其作用增強(qiáng)。反之，增加肝血流量的藥則使其他藥的肝臟代謝增加，藥效下降非口服藥物（舌下/皮膚/肛門/靜脈）劑量較小。

為什么？2024/1/2431排泄過(guò)程的藥物相互作用4大多數(shù)藥物自尿及膽汁排出。干擾腎血流量可影響藥物自腎排除。老年人腎重量、血流量、腎小球?yàn)V過(guò)再吸收功能下降肝膽功能下降1．尿pH改變?cè)S多弱酸性藥在高pH時(shí)為離子化和不溶于脂肪。故不能經(jīng)腎小管重吸收而留在尿內(nèi)（隨尿流排出）。反之，弱有機(jī)堿在低pH尿中為離子化，故均排泄快2024/1/24322．腎小管主動(dòng)分泌可互相競(jìng)爭(zhēng)。如丙磺舒與青霉素共用，則前者排出減少，藥效增高。雙香豆素與醋磺乙脲共用則后者濃度上升（引起低血糖）。保太松與氯磺丙脲共用，也引起同樣后果3．腎血流量改變4．膽汁排泄改變2024/1/2433案例1女性，70多歲，頻發(fā)室早胺碘酮0.2tid2d后

qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察

2月余后血中還能查出該藥含量

1，胺碘酮半衰期長(zhǎng)

2，老年人肝血流量↓2024/1/2434案例2男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好因呼吸道感染用紅霉素3天出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。檢查發(fā)現(xiàn)洋地黃血藥濃度明顯升高

為什么？2024/1/2435案例3女性75歲膽囊炎發(fā)熱39C

連續(xù)用頭孢吡圬（4代頭孢）iv

5日后，體溫正常，但出現(xiàn)腹瀉，10多次/日，蛋花樣便。經(jīng)治醫(yī)生仍不停藥對(duì)嗎？該藥特性：極廣譜（G＋－）腎排泄問(wèn)題：1，是否必須用？

2，不良反應(yīng)性質(zhì)？2024/1/2436老年人和年輕人藥代動(dòng)力學(xué)的差異

（表中括弧內(nèi)為老年人）

藥名半衰期（小時(shí)）腎清除率（ml/min/kg）美托洛爾3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）頭孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）頭孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四環(huán)素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨芐青霉素1.5（2.67）鏈霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）2024/1/2437三老年?duì)顟B(tài)下藥效學(xué)的改變多種藥物合并使用，不良反應(yīng)發(fā)生率增多合并用藥的耐受性降低具鎮(zhèn)靜作用的藥物可引起中樞抑制抗膽堿藥物可引起記憶力損害抗精神病藥可引起精神失常2024/1/2438四老年人用藥的一般原則用藥種類不能過(guò)多，治療方案盡量簡(jiǎn)化，個(gè)體化由低劑量開(kāi)始治療，避免長(zhǎng)期用藥不易服用緩釋制劑定期檢查肝腎功能2024/1/2439五老年人用藥注意事項(xiàng)抗高血壓藥物老年高血壓以高外周阻力、低腎素、低排心血量為主易應(yīng)用作用較為溫和的

受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑、利尿劑溫和降壓藥物聯(lián)合用藥

受體阻斷劑可減少心輸出血量中樞性降壓藥易引起中樞過(guò)度抑制、或停藥后的反跳現(xiàn)象心血管系統(tǒng)藥物2024/1/2440糾正充血性心力衰竭的藥物老年人對(duì)強(qiáng)心苷敏感，易發(fā)生中毒且癥狀不典型：表現(xiàn)為精神系統(tǒng)癥狀或急腹癥等藥物排泄速度慢，血藥濃度高，鉀的丟失多，中毒后果較嚴(yán)重利尿劑注意電解質(zhì)紊亂ACEI能改善預(yù)后心血管系統(tǒng)藥物2024/1/2441治療心絞痛的藥物硝酸甘油(防止腦供血不足)維拉帕米與地尓硫卓有傳導(dǎo)阻滯作用維拉帕米的t1/2延長(zhǎng)阿司匹林、

受體阻斷劑和硝酸酯類效果穩(wěn)定心血管系統(tǒng)藥物2024/1/2442治療哮喘的藥物病因以藥物因素引起者多見(jiàn)治療以擬交感藥（沙丁胺醇）和茶堿類藥物為主

藥物可增加心肌耗氧量，以吸入方式給藥可減輕2024/1/2443治療甲減的藥物老年人血漿T3水平降低，但總甲狀腺素水平基本正常，即T4轉(zhuǎn)化為T3減少。提示，需要補(bǔ)充治療時(shí)，應(yīng)使用較低劑量、短期應(yīng)用，避免心臟負(fù)荷加重抗甲狀腺藥物治療甲亢時(shí)，首選放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非選擇性受體阻斷劑內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物2024/1/2444鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物巴比妥類催眠藥易引起精神癥狀苯二氮卓類有宿醉現(xiàn)象，但安全范圍大地西泮抗焦慮t1/2延長(zhǎng)(128h)常用短效替馬西泮抗精神失常藥物氟哌啶醇較氯丙嗪較少產(chǎn)生體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物2024/1/2445抗抑郁癥藥物四環(huán)類的馬普替林為首選三環(huán)類的多塞平對(duì)血壓和心臟影響小抗帕金森病藥物左旋多巴與卡比多巴合用抗膽堿藥物(苯海索)易引起前列腺肥大、精神錯(cuò)亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物2024/1/2446降糖藥注意從小劑量開(kāi)始胰島素使用注意低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)藥物潰瘍最好選用雷尼替丁，與抗菌藥同時(shí)使用瀉藥的使用2024/1/2447利尿藥物建議選用保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)中效利尿藥與保鉀利尿藥合用可增強(qiáng)利尿作用氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起腎功能不全袢利尿藥易引起水電解質(zhì)紊亂、耳毒性、低血壓等，僅用于臨時(shí)處置2024/1/2448易致老年人產(chǎn)生

嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物藥物不良反應(yīng)巴比妥類*神智模糊氯丙嗪*體位性低血壓，低溫苯海索視聽(tīng)幻覺(jué)倍他尼定嚴(yán)重的體位性低血壓胍乙啶體位性低血壓甲基多巴*倦怠，抑郁甘珀酸鈉體液潴留，心衰強(qiáng)心苷*行為異常，腹痛氯磺丙脲血糖過(guò)低2024/1/2449易致老年人產(chǎn)生重不良反應(yīng)的藥物藥物不良反應(yīng)依他尼酸耳聾異煙肼*肝臟損害呋喃妥因周圍神經(jīng)炎四環(huán)素非蛋白氮增加吲哚美辛再障保泰松*再障雌激素體液潴留，心衰噴他佐辛*神智模糊2024/1/2450關(guān)于洋地黃使用劑量問(wèn)題比如，早期的教科書對(duì)近期未用過(guò)洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計(jì)3-4天達(dá)“負(fù)荷量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持但這種用法對(duì)老年人是危險(xiǎn)的老年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布相對(duì)增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過(guò)腎臟排泄清除。