骨盆骨折教學查房

骨盆骨折查房內(nèi)容：骨盆骨折合并失血性休克的觀察與護理查房形式：科內(nèi)教學查房查房地點：骨科病房主持人：張玲玲主講人：季尹霞參加人員：徐麗麗陸琳琰陸敏任飛燕徐敏楊敏張榴麗蔣麗蔣燕許玲玲華敏護士長：大家好！今天我們將對1例嚴重骨盆骨折合并失血性休克患者進行護理查房。骨盆骨折時一種嚴重創(chuàng)傷，多為強大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落等高能量損傷多見。除了局部腫脹、疼痛、功能障礙之外，常合并大量出血，休克發(fā)生率很高，又常常合并腹腔、盆腔臟器損傷，泌尿、生殖道損傷以及血管、神經(jīng)損傷，病情變化迅速，病死率較高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率為84%，到1930年大約為30%，在近20年，由于診療器械的發(fā)展、應用擴充血容量、早期外科技術的應用、各種監(jiān)測技術等廣泛的開展，骨盆骨折的病死率下降至5%-20%。骨盆骨折的主要危險在于其并發(fā)癥，其中骨折引起的出血性休克是導致死亡的第一位因素。因此嚴密的護理觀察為及時有效的治療提供依據(jù)，采取針對性的護理對策，可以減少并發(fā)癥和病死率。我在2天前請大家作了病例及相關資料的查詢，現(xiàn)在我們請責任護士任飛燕匯報一下病史。責任護士任飛燕：34床患者，湯素芬，女性，21歲。5月20日因不慎被重型卡車撞傷，當即感髖部、右大腿劇烈疼痛、畸形、不能活動；受傷當時神志清楚，不伴惡心、嘔吐等癥狀，于12：30送至我院急診。急診X線片示“骨盆多發(fā)骨折，左側骶髂關節(jié)分離，雙側恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離；右股骨中段骨折”?；颊呱裰厩宄?，血壓100/70mmhg，脈搏100次/min，呼吸23次/min，血氧飽和度98%。予以留置尿管一根，引流尿液顏色黃清，尿量300ml.查體腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。右大腿腫脹壓痛，足背動脈搏動存在，骨盆擠壓分離實驗陽性。頭顱CT未見明顯異常，B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見外傷后改變。30min后患者出現(xiàn)神志淡漠、心率逐漸增快、血壓逐漸下降，由100/70mmhg逐漸降至70/50mmhg，脈搏120-140次/min，此時尿量為20ml/h,，給以鎮(zhèn)靜、吸氧2L/min，于左、右上肢分別建立外周靜脈置管，輸入全血、平衡鹽水，巴曲酶2iu肌內(nèi)注射，巴曲酶1iu靜推。經(jīng)靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補液速度，血壓升至90/60mmhg。給予呋塞米20mg，靜推，尿量恢復至35ml/h.經(jīng)積極抗休克治療，血壓波動于90-100mmhg/50-60mmhg，為進一步治療，以“骨盆多發(fā)骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。入科后護理查體，體溫36.8度，脈搏130次\min，呼吸23\min，血壓99\58mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼結膜蒼白，全身皮膚黏膜無明顯黃染。雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在。心率齊，心率130次\min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟平坦，無壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。?？魄闆r，視診，四肢厥冷，皮膚潮濕，毛細血管充盈時間延長，骶尾部、腹股溝區(qū)觸痛，直腸指檢未見異常。實驗室檢查，入院室血常規(guī)白細胞6.52ⅹ10⑼\L,血紅蛋白72g\L，血小板75ⅹ10⑼\L。目前患者的白細胞為9.86ⅹ10⑼\L,血紅蛋白120g\L，血小板46ⅹ10⑼\L。現(xiàn)患者入院后第3天，給予一級護理、禁食、持續(xù)心電監(jiān)護。右頸內(nèi)靜脈置管一根（刻度為19cm），右上肢周圍靜脈置管一根，留置尿管一根，目前主要治療方案如下。一、循環(huán)方面，適當補充液體，并要是給予心血管活性藥物多巴胺維持學流動力學平穩(wěn)；二、予以面罩吸氧4L|min，保證氧合，予鹽酸氨溴索注射液300mg化痰，維持氣道通暢；三、抗感染治療，四、重要臟器功能維護護士長：聽了護士任飛燕匯報的病史，我們對該患者的情況有了大致了解大家有沒有補充或想進一步了解的情況？護師季尹霞：我想問一下患者這2d的24h出入量分別是多少？責任護士任飛燕：患者入院后第一天，輸入紅細胞懸液1200ml，血漿600ml，補液3000ml，入量為4800ml，尿量有3000ml,；第二天，輸入紅細胞懸液600ml，血漿200ml，補液2250ml，入量為3050ml，尿量有2800ml；今日為第三天，需輸入紅細胞懸液400ml，血漿200ml，補液2000ml。護士長：大家還有什么問題嗎？全體護士：沒有。護士長：好的，請護士任飛燕講一講她認為患者現(xiàn)存的主要護理問題是什么？責任護士任飛燕：我認為目前患者主要存在著組織灌注量改變的問題。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導致大量出現(xiàn)。從臨床表現(xiàn)這方面，也證實患者有出血情況。如患者入院后出現(xiàn)表情淡漠，口唇、眼結膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細血管充盈時間延長。再者，從入科時生命體征方面也支持組織灌注不足這一護理問題，如血壓99/58mmhg，脈搏130次/min，呼吸23次/min；從血常規(guī)中看：血紅蛋白72g/L，血細胞比容18%，血小板75/L。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導致有效循環(huán)血量減少，組織灌注量不足。護士長：很好，請徐麗麗給大家詳細說明一下骨盆的解剖特點及結構為何會導致骨折后大量出血？主管護師徐麗麗：首先我們可以從骨盆的解剖特點來看，構成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨，其供血非常豐富。當骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個重要出血源另一個原因是圍繞盆腔內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動脈的10-15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當骨盆骨折時，極易傷及靜脈叢，引起大出血。而骨盆內(nèi)血管從大的動脈主干到小的血管分支，縱橫交錯，與骨盆關系密切。骨盆前部骨折可傷及閉孔動靜脈、陰部動靜脈、恥骨動靜脈、髂外動靜脈分支，有時甚至傷及髂外動靜脈主干；骨盆側部骨折可傷及閉孔動靜脈；骨盆后壁骨折可傷及腰動靜脈、髂腰動靜脈、骶外側動靜脈、骶中動靜脈、骶正中動靜脈、臀上動靜脈。護士長：恩，是的。骨盆骨折為松質(zhì)骨骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯位，常損傷靠近盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動脈損傷均可導致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個因素也是重要的出血源。實習同學華敏：老師，臨床上遇到這種骨盆多發(fā)骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，該如何判斷患者的失血量是多少呢？護士長：這個問題提的很好。臨床上判斷失血量有好幾種方法，下面請哪位老師說說臨床上我們是如何判斷失血量的.陸琳琰：可以根據(jù)單側閉合性骨折的部位對失血量進行估計，例如骨盆骨折失血量一般為1000-2000ml，單側的股骨干骨折失血量一般為800-1200ml。按照這樣估計此位患者姚某失血量約為1800ml以上。護士長：嚴重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯(lián)合分離可使骨盆容積增大。當恥骨聯(lián)合分離3cm，骨盆容積可增加4000ml。實習同學小許：老師，嚴重骨盆骨折出現(xiàn)大量出血，發(fā)生組織灌注不足，失血性休克的概率會很高了？護士長：很好，大家將有效灌注量不足這一護理問題的護理措施補充的更具體、全面了。提高了我們對危重患者護理的水平。請問大家還有什么問題嗎？全體護士：沒有。護士長：好，今天我們通過對1例骨盆骨折患者進行一次問