產(chǎn)科專科護(hù)理技術(shù)操作流程圖考核標(biāo)準(zhǔn)匯編

產(chǎn)科?？谱o(hù)理操作

3-1陰道沖洗

（一）工作目標(biāo)

1.清潔外陰及陰道，預(yù)防感染。

2.治療炎癥，婦科手術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)

1.注意保護(hù)病人隱私、保暖，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免病人疼痛及擦傷陰

道黏膜。

2.注意溶液配制方法；灌洗液溫度3841℃,液面高于床沿1米左右

O

3.按順序擦洗，不可顛倒反復(fù)，以免污染。

4.經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期、陰道出血者做陰道沖洗容易引起上行感染，一

般禁止陰道沖洗。

5.未婚婦女不作陰道沖洗，必要時(shí)使用小號(hào)灌頭或?qū)蚬艽妗?/p>

6.放療病人注意照射部位的皮膚保護(hù)。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.護(hù)士操作過(guò)程規(guī)范、準(zhǔn)確、動(dòng)作輕巧，患者配合。

3.達(dá)到?jīng)_洗效果，術(shù)前宣教全面。

4.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。

5.保護(hù)病人隱私。

婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

陰道沖洗操作流程圖

1.核對(duì)醫(yī)囑

2.評(píng)估：患者治療情況、意識(shí)狀態(tài)、

生命體征、心理狀態(tài)，尤其注意是

否有陰道灌洗的禁忌癥，做好解釋

以取得配合，囑患者排尿

1.治療巾、窺陰器、灌洗筒、卵圓3.三擦（盤(pán)、臺(tái)、車(chē)）

鉗（4把）、皂球（4個(gè)）、干紗4.洗手、戴口罩

球（2個(gè)）、碘伏紗球（2個(gè)）、

1%甲紫、水溫計(jì)、手套、無(wú)菌巾、灌1.鋪治療巾，協(xié)助患者取膀胱截石位，

洗頭、藥碗、褲子、彎盤(pán)、污物暴露會(huì)陰部，注意保暖

桶2.取第一把卵圓鉗，夾皂漿紗球，

2.沖洗液：根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的（1）第一個(gè)皂球：擦左側(cè)小、大陰唇；右

沖洗溶液，配制沖洗液500~側(cè)小、大陰唇（各30次，約2分鐘）、

1000mL,測(cè)試水溫在38~42℃（2）第二個(gè)皂球：擦洗陰阜、左側(cè)

3.檢查物品外觀、名稱、有效期。大腿內(nèi)上1/3及臀部；右側(cè)大腿內(nèi)上1/3及

備齊用物到檢查床邊，核對(duì)患者臀部會(huì)陰體（各30次，約2分鐘）

及腕帶上姓名、床號(hào)、住院號(hào)。關(guān)（3）第三個(gè)皂球：依次擦小、大陰唇、陰

門(mén)窗，拉好幕簾或屏風(fēng)蒂、陰阜、大腿內(nèi)上1/3及臀部、會(huì)陰體

,肛門(mén)（向后轉(zhuǎn)一圈），棄紗球及鉗子于污

物桶（范圍不可大于第一次，時(shí)間不小于

1W）

3.沖洗：試水溫，消毒液沖洗外陰及

大腿內(nèi)上1/3（里一外一里）

4.左手戴手套，將潤(rùn)滑的擴(kuò)陰器輕輕

放入陰道，暴露宮頸

操作步驟5.取第二把卵圓鉗：第四個(gè)皂球擦陰

道穹隆、四壁（約4X14次）邊輕旋

轉(zhuǎn)、邊擦洗

6.沖洗：戴手套，試水溫，右手持沖洗頭

,左手將窺陰器潤(rùn)滑后輕輕放入陰道

內(nèi)，充分暴露宮頸，放入窺陰器時(shí)，囑

患者哈氣，沖洗陰道四壁至凈（注

1.鋪上無(wú)菌巾，協(xié)助穿褲意穹隆），下壓窺陰器，使陰道內(nèi)積液盡

2.協(xié)助患者下檢查床，注意7.第三把卵圓鉗：夾干紗球吸干陰道

防止跌倒操作后積液

3.整理用物8.第四把卵圓鉗：夾碘伏紗球依次消

毒宮頸、穹窿、陰道四壁（若為腹

式全子宮手術(shù)要在宮頸、穹窿涂

【％龍膽紫）

9.取出窺陰器，夾干紗球擦干外陰（

手術(shù)當(dāng)日，用碘伏紗球依擦洗順序

消毒外陰）

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婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

陰道沖洗評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

服裝、鞋帽整潔1

素質(zhì)要求5儀表大方，舉止端莊2

語(yǔ)言柔和恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親2

評(píng)估3了解患者病情、合作程度及心理反應(yīng)3

洗手、戴口罩2

操作前準(zhǔn)備11配置溶液，測(cè)水溫，掛沖洗筒3

用物準(zhǔn)備（測(cè)溫計(jì)、長(zhǎng)棉簽、龍膽紫，腳套6

,,）

核對(duì)病人，做解釋工作2

囑病人排空膀胱，取膀胱截石位，脫去一側(cè)褲腿，

病人4

9暴露外陰，臀下鋪治療巾，注意保暖

準(zhǔn)

放置污物桶或便盆1

備

正確鉗夾皂球2

（人大陰唇，陰阜，左大腿內(nèi)上1/3,右大腿內(nèi)上1/

3,會(huì)陰，左臀部，右臀部會(huì)陰一肛門(mén)）

外陰第一只皂球5

20

擦洗第二只皂球5

沖洗第三只皂球5

操

試溫，消毒液沖洗（里f外f里）5

作

戴手套1

過(guò)

陰道窺陰器輕輕放入陰道2

程10

擦暴露宮頸2

洗皂球擦洗穹窿、陰道四壁5

沖洗陰道四壁（注意穹窿）6

陰道沖盡液體，掛上橡皮管2

10

沖下壓窺陰器，流出陰道積液1

洗「棍球探廣陰道積液1

消毒宮頸、穹窿、陰道6

陰道

10宮頸、穹窿涂1%龍膽紫2

消

取出窺陰器，干球擦干外陰2

毒

鋪巾2鋪上無(wú)菌巾，協(xié)助穿褲2

整理用物，正確浸泡2

操作后3

洗手1

動(dòng)作輕巧、正確、穩(wěn)重，注意節(jié)力原則5

評(píng)價(jià)7

治療性溝通有效，滿足患者身心需要2

理論10陰道擦洗的目的、注意事項(xiàng)，婦科術(shù)前健康宣教10

總得分100

-125-

婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

3-2坐浴

（一）工作目標(biāo)

1.通過(guò)水溫和藥液作用，促進(jìn)局部組織血液循環(huán)。

2.增強(qiáng)抵抗力，減輕外陰炎癥與疼痛。

3.使創(chuàng)面清潔，利于組織修復(fù)。

4.用于婦科手術(shù)前的陰道準(zhǔn)備。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)

1.坐浴溶液的溫度不可過(guò)高，防止?fàn)C傷皮膚，水溫下降后應(yīng)及時(shí)調(diào)整。坐

浴水量不宜過(guò)多，以免坐浴時(shí)外溢。

2.坐浴溶液嚴(yán)格按照比例配制，濃度太高易造成粘膜損傷，濃度太低影響

治療效果。

3.注意觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸等癥狀應(yīng)立即

停止坐浴并通知醫(yī)生處理。

4.注意保暖，以防受涼。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.達(dá)到坐浴效果。

3.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。

適應(yīng)證：

1.非特異性炎癥：外陰、陰道炎癥；老年性陰道炎。

2.特異性炎癥：滴蟲(chóng)、假絲酵母菌、支原體、衣原體或病毒性外陰、陰

道炎癥等。

禁忌證：

1.月經(jīng)期、陰道流血。

2.孕婦、產(chǎn)后7天內(nèi)。

-126-

婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

坐浴操作流程圖

1.核對(duì)：病史

2.評(píng)估：患者治療情況、意識(shí)狀態(tài)、生

命體征、心理狀態(tài)，有無(wú)坐浴的禁忌證

3.告知坐浴目的、方法，以取得患者的

配合，囑其排空膀胱。

1.坐浴椅、已消毒的坐浴盆、藥物、紗

布或干凈小毛巾、水溫計(jì)

2.檢查物品外觀、名稱、有效期。根據(jù)

醫(yī)囑配制坐浴溶液或溫開(kāi)水。將坐浴

盆放在坐浴椅上。坐浴液溫度以患者

舒適為宜，一般為38~42℃

1.核對(duì)患者及腕帶上姓名、床號(hào)、住院號(hào)

2.關(guān)門(mén)窗，拉好幕簾或屏風(fēng)

操作中

3.囑患者將整個(gè)外陰部浸在藥液或溫開(kāi)

水中20~30min

1.坐浴后，協(xié)助患者擦干會(huì)陰及臀部，有

操作后

傷口者局部換藥

2.處理用物，洗手、記錄

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婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

坐浴操作流程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

服裝、鞋帽整潔1

素質(zhì)要求5儀表大方，舉止端莊2

語(yǔ)言柔和恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親2

核對(duì)醫(yī)囑了解患者病情、合作程度及心理反應(yīng)5

評(píng)估：患者治療情況、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、心理

狀態(tài)，有無(wú)坐浴的禁忌證，坐浴以取得患者的配合，10

囑其排空膀胱

操作前

30用物準(zhǔn)備：坐浴椅、已消毒的坐浴盆、藥物、紗

準(zhǔn)5

布或干凈小毛巾、水溫計(jì)

備

檢查物品外觀、名稱、有效期。根據(jù)醫(yī)囑配制坐

浴溶液或溫開(kāi)水。將坐浴盆放在坐浴椅上。坐浴10

液溫度以患者舒適為宜，一般為38~429

核對(duì)患者及腕帶上姓名、床號(hào)、住院號(hào)10

關(guān)門(mén)窗，拉好幕簾或屏風(fēng)10

操作過(guò)程30

囑患者將整個(gè)外陰部浸在藥液或溫開(kāi)水中

10

20~30min

坐浴后，協(xié)助患者擦干會(huì)陰及臀部，有傷口者局部

5

操作后10換藥

整理用物，洗手、記錄5

動(dòng)作輕巧、正確、穩(wěn)重，注意節(jié)力原則7

評(píng)價(jià)15

治療性溝通有效，滿足患者身心需要8

理論10坐浴目的、注意事項(xiàng)，健康宣教10

總得分100

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婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

3-3會(huì)陰擦洗

（一）工作目標(biāo)

協(xié)助患者清潔會(huì)陰部，增加舒適，預(yù)防或減少感染的發(fā)生。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)

1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者會(huì)陰部有無(wú)傷口、有無(wú)失禁和留貉尿

管等，確定會(huì)陰護(hù)理的方法等。

3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。

4.會(huì)陰沖洗時(shí)，注意水溫適宜。冬季寒冷時(shí)，注意為患者保暖。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。

2.患者會(huì)陰清潔。

3.患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。

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婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

會(huì)陰擦洗操作流程圖

素質(zhì)要求

1.評(píng)估：患者會(huì)陰部有無(wú)傷口、有無(wú)失禁和留置尿管

等，確定會(huì)陰護(hù)理的方法等

2.解釋目的，取得配合

操作前準(zhǔn)備3.擦（盤(pán)、車(chē)）

4.洗手、戴口罩

1.治療盤(pán)內(nèi)放復(fù)合碘紗球（必要時(shí)加溫）、無(wú)菌巾、

一次性換藥碗、一次性鑲子、必要時(shí)備95%酒精方

紗罐、集尿袋，治療車(chē)下放污物筒2只

用物準(zhǔn)備

2.檢查用物名稱、有效期

1.備齊用物到檢查床邊，關(guān)門(mén)窗，拉好幕簾或屏風(fēng)

2.核對(duì)患者腕帶上姓名、床號(hào)、住院號(hào)

3.松床尾，協(xié)助患者取屈膝仰臥位，脫去對(duì)側(cè)褲腳

蓋于同側(cè)大腿，被單遮蓋身體及對(duì)側(cè)大腿，兩腳分開(kāi),

暴露外陰（注意保護(hù)隱私、保暖）

4.臀下墊衛(wèi)生巾或治療巾

5.按壓子宮底，觀察宮底高度、子宮收縮情況及膀

胱充盈情況，觀察惡露的色、質(zhì)、量；脫口罩、聞

惡露氣味

6.用5只復(fù)合碘紗球分別揩洗會(huì)陰、傷口及兩側(cè)臀部。

操作中

順序?yàn)椋?/p>

（1）前庭（正中，分開(kāi)小陰唇，在尿道口停留20秒后

用紗球另一面擦至陰道口；留置尿管則翻轉(zhuǎn)紗球擦凈尿

管前端5cm處）

（2）對(duì)側(cè)小陰唇、唇溝、大陰唇至?xí)庴w

（3）近側(cè)小陰唇、唇溝、大陰唇至?xí)庴w

（4）會(huì)陰切口：由里向外擦洗傷口、外縫者翻轉(zhuǎn)紗球沿

縫線依次擦凈針腳

（5）兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)上1/3（先對(duì)側(cè)再近側(cè)）兩側(cè)臀部

、臀裂溝一肛門(mén)一棄鉗

7.留置尿管者再用1只復(fù)合碘紗球擦凈尿管5cm以

下至末端

8.留置尿管者更換尿袋；會(huì)陰水腫遵醫(yī)囑濕熱

1.囑會(huì)陰切開(kāi)者應(yīng)取傷口對(duì)側(cè)臥位，以免惡露浸潤(rùn)傷

操作后

2.并教會(huì)產(chǎn)婦正確使用月經(jīng)墊，防止切口感染

3.正確處理用物，洗手、記錄

-130-

婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

會(huì)陰擦洗評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

服裝、鞋帽整潔2

素質(zhì)要

5儀表大方，舉止端莊2

求

語(yǔ)言柔和恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親1

了解患者病情、合作程度及心理反應(yīng)，觀察會(huì)陰情況。

評(píng)估55

留置尿管者觀察尿管情況

揩治療車(chē)3

洗手、戴口罩2

操作前

15備齊用物：復(fù)合碘紗球（必要時(shí)加溫）、無(wú)菌巾、一次性

準(zhǔn)備

換藥碗、一次性鑲子、必要時(shí)備95%酒精方紗罐、集尿10

袋，治療車(chē)下放污物筒2只

病核對(duì)病人、做好解釋工作、環(huán)境準(zhǔn)備（關(guān)窗、拉幕簾）5

人松床尾,病人取屈膝仰臥位，脫去對(duì)側(cè)褲腳蓋于同側(cè)大

10

準(zhǔn)腿、被單遮蓋身體及對(duì)側(cè)大腿，兩腳分開(kāi)、暴露外陰，臀5

備部墊治療巾（注意病人隱私、保暖）。

產(chǎn)婦按壓子宮，觀察惡露的色、質(zhì)、量及氣味。（脫口罩

4

1分

用5只皮膚黏膜消毒液紗球分別揩洗會(huì)陰傷口及兩側(cè)臀

操

操部，順序?yàn)椋呵巴ィㄕ?，在尿道口停頓，留置導(dǎo)尿管者

作

作翻轉(zhuǎn)紗球用反面揩凈尿管上5cm的血跡）一對(duì)側(cè)小、大

過(guò)3020

順陰唇一近側(cè)小、大陰唇一傷口一兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)上1/3及

程

序臀部、臀裂溝、肛門(mén)一棄鉗。留置導(dǎo)尿管者再用無(wú)菌鉗

另夾1只紗球，揩凈尿管5cm下至末端。（口述）

更換尿袋2

使用衛(wèi)生巾f穿褲f整理床單位（2分）4

健做好衛(wèi)生宣教,囑會(huì)陰切開(kāi)者應(yīng)取傷口對(duì)側(cè)臥位，以免

康惡露浸潤(rùn)傷口，并教會(huì)產(chǎn)婦正確使用衛(wèi)生墊,防止感染。

55

教教會(huì)產(chǎn)婦便后正確使用手紙及觀察惡露（婦科根據(jù)疾

育病做相應(yīng)健康教育）

會(huì)陰、傷口、尿管清潔（無(wú)血跡）5

操作后10整理用物，正確浸泡4

洗手1

熟練程動(dòng)作輕巧、準(zhǔn)確、穩(wěn)重，注意節(jié)力原則5

10

度無(wú)菌原則5

操作90

理論10會(huì)陰擦洗的目的.會(huì)陰擦洗時(shí)注意事項(xiàng)10

總分100

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婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

3-4測(cè)量宮高、腹圍

（一）工作目標(biāo)

1.宮高和腹圍可間接反映子宮大小。

2.初步判斷孕周，并間接了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況，估計(jì)胎兒體重。

3.有助動(dòng)態(tài)觀察胎兒發(fā)育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒或羊水

過(guò)多等妊娠異常，使其有可能通過(guò)及時(shí)治療得到糾正。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)

L注意保護(hù)孕婦隱私和保暖，測(cè)量數(shù)字要準(zhǔn)確。

2.注意觀察腹形大小。如：腹部過(guò)大、宮底高度大于應(yīng)有的妊娠月份，考

慮雙胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多的可能；腹部過(guò)小，宮底過(guò)低者，應(yīng)

考慮胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或孕周推算錯(cuò)誤；腹部?jī)蓚?cè)向外膨出且宮底位貉

較低者，子宮橫軸直徑較縱軸長(zhǎng)，多為肩先露；尖腹或懸垂腹，伴有

骨盆狹窄的可能。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。

2.測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，并正確記錄。

3.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。

不同妊娠周數(shù)的子宮底高度

妊娠周數(shù)妊娠月份手測(cè)子宮底高度尺測(cè)恥上子宮底高度

滿12周3個(gè)月末恥骨聯(lián)合上2~3橫指

滿16周4個(gè)月末臍恥之間

滿20周5個(gè)月末O-1娜18(15.3~21.4)cm

滿24周6個(gè)月末1橫^24(22.0~25.1)cm

滿28周7個(gè)月末3橫指26(22.4~29.0)cm

滿32周8個(gè)月末臍與劍突之間29(25.3~32.0)cm

滿36周9個(gè)月末劍突下2橫指32(29.8~34.5)cm

滿40周10個(gè)月末臍與劍突之間或略高33(30.0~35.3)cm

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婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

測(cè)量宮高、腹圍流程圖

1.核對(duì)：病史

2.評(píng)估：妊娠周數(shù)，向孕婦解釋檢查目

的與內(nèi)容，取得配合，囑孕婦排空膀胱

3.檢查床、皮尺

1.備齊用物到孕婦床邊，核對(duì)患者及腕

帶上姓名、床號(hào)、住院號(hào)。關(guān)門(mén)窗，

拉好幕簾或屏風(fēng)

2.協(xié)助孕婦取仰臥屈膝位，頭部稍墊高，

暴露腹部，雙腿略曲稍分開(kāi)，腹肌放松

操作中3.操作者站立于孕婦右側(cè)，左手持皮尺零

端置于子宮底部，右手將皮尺向下拉開(kāi)

至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)，使皮尺緊貼于腹

部，記錄讀數(shù)。（此為宮高），將皮尺以臍

為水平繞腹部一周，記錄讀數(shù)。（此為腹

圍）

4.協(xié)助孕婦起床，整理衣褲

1.整理用物

操作后

2.準(zhǔn)確、及時(shí)記錄

3.正確判斷，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系

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婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

測(cè)量宮高、腹圍評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目總分要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

服裝、鞋帽整潔2

素質(zhì)要求5儀表大方，舉止端莊2

語(yǔ)言柔和恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親1

核對(duì)孕婦4

評(píng)估評(píng)估病人（妊娠周數(shù)，向孕婦解釋檢查目的與

4

操作內(nèi)容，取得配合，囑孕婦排空膀胱）

前準(zhǔn)20

物品備齊用物，放置合理4

備

環(huán)境整吉，關(guān)門(mén)窗，擋屏風(fēng)筒適宜4

協(xié)助孕婦取仰臥屈膝位，頭部稍墊高，暴露腹

體位4

部，雙腿略曲稍分開(kāi)，腹肌放松

操作者站立于孕婦右側(cè)，左手持皮尺零端置于

測(cè)宮子宮底部，右手將皮尺向下拉開(kāi)至恥骨聯(lián)合上

20

操作高緣中點(diǎn)，使皮尺緊貼于腹部，記錄讀數(shù)。（此為

40

步驟宮高）

測(cè)腹將皮尺以臍為水平繞腹部一周，記錄讀數(shù)。（此為

20

圍腹圍）

安置

協(xié)助穿褲，置舒適體位2

病人

操作保健

10指導(dǎo)孕婦學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)4

后指導(dǎo)

用物整理床單位，清理用物2

處理洗手、記錄2

護(hù)理患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理

3

效果服務(wù)滿意

操作測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，并正確記錄3

護(hù)患

評(píng)價(jià)15操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷3

溝通

操作

能根據(jù)測(cè)量結(jié)果結(jié)合孕周正確判斷，如有異常

后評(píng)6

及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生

估

理論10測(cè)量宮高、腹圍的目的、注意事項(xiàng)10

總分100

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婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

3-5四步觸診

（一）工作目標(biāo)

通過(guò)腹部四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎方位、胎先露及胎

先露是否銜接。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)

1.觸診過(guò)程中，注意腹壁肌緊張度、有無(wú)腹直肌分離、羊水量及子宮肌

敏感度。

2.每步手法觸診時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)、避免刺激宮縮及引起仰臥位低血壓綜

合癥。

3.注意動(dòng)作輕柔，保護(hù)隱私；冬季注意保暖。

4.在觸診時(shí)應(yīng)注意腹部過(guò)大者，應(yīng)考慮雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒的可能

;腹部過(guò)小、子宮底過(guò)低者，應(yīng)考慮胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限、孕周推算錯(cuò)誤

等；若孕婦腹部向前突出（尖腹，多見(jiàn)于初產(chǎn)婦）或向下懸垂（懸垂腹，

多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦）應(yīng)考慮有骨盆狹窄的可能；若腹部寬，子宮橫軸直

徑較縱軸長(zhǎng)，多為肩先露。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)

1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。

2.測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，并正確記錄。

3.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。

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婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

四步觸診流程圖

素質(zhì)要求

1.核對(duì)：病史

2.評(píng)估:孕周，是否屬于高危妊娠;腹形及大小，腹

部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)斑痕和水腫

操作前準(zhǔn)備3.囑孕婦排空膀胱，向孕婦解釋檢查目的與

內(nèi)容，取得配合

4.洗手

1.協(xié)核對(duì)孕婦腕帶上姓名、床號(hào)、住院號(hào)

2.關(guān)門(mén)窗，拉好幕簾或屏風(fēng)，助孕婦取仰臥屈膝

位頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略曲稍分開(kāi)，腹

肌放松

3.第一步：檢查者面向孕婦頭部，兩手置于宮底

部手摸宮底高度，了解子宮外形，估計(jì)胎兒大

小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹在宮

底部相對(duì)交替輕推，判斷宮底部的胎兒部

分。若為胎頭則硬且有浮球感，若為胎臀則大

操作中而軟且形狀略不規(guī)則

4.第二步：檢查者兩手分別置于腹部左右兩側(cè)，

一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替。分

辨胎背位置，平坦飽滿的部分為胎背，并確定

胎背方向；凹凸不平的部分為胎兒肢體，有時(shí)

可感到胎兒肢體活動(dòng)

5.第三步：檢查者右手拇指與其余4指分開(kāi)，置

于恥骨聯(lián)合上方握住先露部，查清是胎頭或是

胎臀;然后左右推動(dòng)以確定是否銜接。若先露部

仍浮動(dòng)，表示尚未銜接入盆若已銜接，胎先露

是不能被推動(dòng)的

6.第四步：檢查者面向孕婦足端，兩手分別置于

胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向往下深按，

進(jìn)一步確診胎先露及胎先露部入盆的程度。

7.

1.協(xié)助孕婦起床，整理用物

2.準(zhǔn)確、及時(shí)記錄

操作后

3.正確判斷，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系

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婦幼保健院護(hù)理部-操作規(guī)程

四步觸診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)

總

項(xiàng)目要求準(zhǔn)得分

分

分

服裝、鞋帽整潔2

素質(zhì)要求5儀表大方，舉止端莊2

語(yǔ)言柔和恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親1

評(píng)估病人（孕周，是否屬于高危妊娠；腹形及大小

評(píng)估,腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)斑痕和水腫）向孕婦解釋8

操作檢查目的與內(nèi)容，取得配合，囑孕婦排空膀胱

前準(zhǔn)環(huán)境20整潔，關(guān)門(mén)窗，擋屏風(fēng)，室溫適宜，洗手4

備核對(duì)核對(duì)孕婦及腕帶上姓名、床號(hào)、住院號(hào)4

協(xié)助孕婦取仰臥屈膝位，頭部稍墊高，暴露腹