皮膚和皮下組織的縫合

骨科縫合技術(shù)根底培訓(xùn)BasicTrainingonOrthopedicSutureTechnique

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組引薦醫(yī)師培訓(xùn)工程1皮膚及皮下組織縫合北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科劉興華2021年11月2內(nèi)容概要傷口愈合縫合方法開放傷口處置縫合小技巧皮瓣縫線選擇3傷口愈合4傷口愈合分期炎癥期0-7天5增生期7-21天傷口愈合分期6瘢痕成熟期21天-1年傷口愈合分期7各種組織自然愈合時(shí)間8傷口愈合方式9影響傷口愈合的要素年齡體重營養(yǎng)情況脫水形狀血液供應(yīng)免疫反響合并慢性疾病藥物或放射治療吸煙10組織張力強(qiáng)度變化曲線圖 縫合后組織張力強(qiáng)度最初為0，之后2周大約可恢復(fù)至正常強(qiáng)度的10%，1月后可恢復(fù)至正常的40%。10周后，組織張力強(qiáng)度為正常時(shí)的80%。11傷口愈合上皮細(xì)胞是傷口愈合時(shí)獨(dú)一可再生的細(xì)胞，上皮再生在傷口閉合后隨即啟動。傷口閉合后不久，基底層細(xì)胞遷移到傷口／切口處真皮組織以閉合接近封鎖的傷口。HuntTK,VanWinkleWJr.Normalrepair.In:HuntTK.FundamentalsofWoundManagement.NewYork:AppletonCenturyCrofts,1979.12傷口愈合評分

HollanderWoundEvaluationScale無錯(cuò)位〔absenceofstepoff)傷口對合不齊(contourirregularities)傷口對合邊距超越2mm(woundmarginseparationgreaterthan2mm)邊緣內(nèi)翻(edgeinversion)過分扭曲(excessivedistortion)整體美觀度(overallcosmeticappearance)(0-6分，６分最正確)13傷口愈合評分

ModifiedHollanderWoundEvaluationScaleStep-offbordersContourirregularitiesScarwidthEdgeinversionExcessiveinflammationOverallcosmeticappearanceofthewound(0-6score,0istheoptimal)14縫合方法15傷口的解剖層次16疤痕美觀效果留意技術(shù)原那么縫合后傷口有稍許外翻縫線足夠緊張又不能過緊如需深層縫合以減少皮膚張力，要埋結(jié)17縫合方法延續(xù)縫合法優(yōu)點(diǎn)容易調(diào)理張力一個(gè)部位失效影響不大缺陷需各個(gè)打結(jié)，操作時(shí)間長需更多縫線傷口內(nèi)異物更多延續(xù)縫合法優(yōu)點(diǎn)操作時(shí)間縮短傷口內(nèi)異物較少缺陷一個(gè)部位失效可影響全局調(diào)理張力不容易能夠破壞血供更嚴(yán)重18較深傷口的封鎖----皮下縫合19較深傷口的封鎖---皮下縫合20延續(xù)縫合21垂直褥式縫合22程度褥式縫合23延續(xù)縫合BaseballStitch24延續(xù)縫合BaseballStitch25延續(xù)鎖邊縫合Running-LockClosure26延續(xù)鎖邊縫合Running-LockClosure27延續(xù)鎖邊縫合Running-LockClosure28延續(xù)皮內(nèi)縫合29延續(xù)皮內(nèi)縫合30開放傷口的處置31開放傷口處置原那么清創(chuàng)最重要封鎖傷口方式根據(jù)傷口情況及術(shù)者閱歷決議32小傷口處置33傷口處置盡力使疤痕順應(yīng)皮膚張力松弛線皮膚張力松弛線常與其下肌肉纖維長軸垂直34傷口處置分層縫合堅(jiān)持皮緣外翻皮緣松松接觸35傷口處置張力過大有能夠組織壞死36傷口處置傷口雙側(cè)縫合組織深度應(yīng)一致以防皮緣重疊37傷口處置簡單延續(xù)縫合：留意防止內(nèi)翻垂直褥式縫合：能夠疤痕較大皮內(nèi)縫合38傷口處置程度褥式縫合外翻皮緣能夠影響皮緣血運(yùn)39“狗耳朵〞的處置40復(fù)雜傷口處置41復(fù)雜傷口處置縫合方式一42復(fù)雜傷口處置縫合方式二43不規(guī)那么傷口處置44縫合小技巧45不扯斷縫合線情況下破壞縫線資料的記憶性Prolene等具有相當(dāng)強(qiáng)的記憶性，能夠影響縫合打結(jié)的結(jié)實(shí)度。正確方法：46不扯斷縫合線情況下破壞縫線資料的記憶性不正確方法針線因牽拉離斷用持針器持捏縫針用手指持捏縫針47三角縫合法尖端不恰當(dāng)縫合會導(dǎo)致尖端壞死縫合不恰當(dāng)，使得尖端對位出現(xiàn)間隙進(jìn)而呵斥尖端缺血性壞死縫合入針點(diǎn)間隔尖端過近48三角縫合法正確縫合方法49三角縫合法正確縫合方法縫合入位對合整齊50小切口的延遲閉合縫合一切內(nèi)縫線固定位置后，從兩端向中間打結(jié)51穿皮垂直褥式縫合適于小而深的切口52止血的輔助手段—延續(xù)鎖邊縫合由于壓力效果很好，要留意防止縫合過緊，防止出現(xiàn)組織絞窄壞死。不可用于血供少的部位。53延續(xù)混合褥式縫合保證最大限制的皮緣外翻54延續(xù)混合褥式縫合保證最大限制的皮緣外翻55斜位縫合改動張力方向閉合鼻唇溝缺損會使嘴角翹起程度調(diào)整張力方向那么無此問題56斜位縫合改動張力方向57Mercedes皮瓣

大面積缺損的多皮瓣閉合設(shè)計(jì)了三個(gè)三角縫合三角形每條底邊與缺損的切點(diǎn)，部分閉合切口適用于頭皮、軀干、四肢等58Mercedes皮瓣

大面積缺損的多皮瓣閉合缺損的進(jìn)一步閉合采用內(nèi)縫合閉合適用于頭皮、軀干、四肢等59皮瓣60Fusiform(Eliptical)Excision61DogEar62AdvancementFlap63RotationFlap64Z-Plasty65NoteFlap66BilobeFlap67RhombicFlap68縫線選擇69SutureClassificationNaturalorSynthetic(manmade)MonofilamentorMultifilament(braided)AbsorbableorNon-Absorbable70TheIdealSutureMinimaltissuereactionSmoothness-minimumtissuedragLowCapillarityMaxtensilestrengthEaseofhandling-MinimummemoryKnotsecurityConsistencyofperformancePredictableperformanceCosteffectiveness71Multifilament(braided)SutureClassificationMonofilament72BraidedvMonofilamentHascapillaryactionIncreasedinfectionriskLesssmoothpassageLesstensilestrengthBetterhandlingBetterknotsecurityNocapillaryactionLessinfectionriskSmoothtissuepassageHighertensilestrengthHasmemoryMorethrowsrequired73TheseareabsorbedwithinthelivingtissueTwomaincharacteristicsare:TensilestrengthretentionAbsorptionrateAbsorbableSuturesMaxon:Day14:75%Absorption:180daysCaprosyn:Day10:30%Absorption:56days74CharacteristicsofNon-AbsorbableSuturesPermanentOnlyusedwhenlongtermsupportisrequiredRemovedwhenusedforskin(e.g.inA+E)Tissuereactiongenerallylow(exceptsilk)Howeversilk,linenandevennylonwilllosetensilestrengthoveraperiodoftimeTruenon-absorbablesuturesincludepolyester,polyethylene,polybutester,polypropyleneandsteel75可吸收縫線76不可吸收縫線77縫合線—規(guī)格與張力強(qiáng)度78技術(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)縫線歷史悠久需要拆除精確細(xì)致的閉合需要麻醉抗張力強(qiáng)度最大組織反應(yīng)性最大傷口裂開率最低最昂貴操作緩慢釘皮釘應(yīng)用快捷傷口對合精細(xì)度較縫線低組織反應(yīng)性低可能會被CT或MRI干擾廉價(jià)針刺風(fēng)險(xiǎn)低組織粘合劑操作快捷抗張力強(qiáng)度較縫線低感覺舒適高張力部位(關(guān)節(jié))的傷口容易裂開可抵抗細(xì)菌孳生無需拆除廉價(jià)無針刺危險(xiǎn)手術(shù)帶組織反應(yīng)性最低抗張力強(qiáng)度較縫線低感染風(fēng)險(xiǎn)最小最易發(fā)生傷口裂開操作快捷必須使用有毒性的添加劑感覺舒適不能用在有毛發(fā)的部位廉價(jià)必須保持干燥無針刺危險(xiǎn)79AComparisonofThreeMethodsofWoundClosureFollowingArthroplasty

AProspective,Randomised,Controlledtrial

Khan,RJK,FickD,YaoF.JBoneJointSurgBr,2006,88-B:238-4280AComparisonofThreeMethodsofWoundClosureFollowingArthroplasty

AProspective,Randomised,Controlledtrial

Khan,RJK,FickD,YaoF.JBoneJointSurgBr,2006,88-B:238-4281Khan,RJK,FickD,YaoF.JBoneJointSurgBr,2006,88-B:238-42AComparisonofThreeMethodsofWoundClosureFollowingArthroplasty

AProspective,Randomised,Controlledtrial

82AComparisonofThreeMethodsofWound