病案首頁質(zhì)量控制與管理實施方案

XXX人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)量控制與管理實施方案為提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化、信息化管理水平和高質(zhì)量發(fā)展，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，為實現(xiàn)三級醫(yī)院管理提供有力支撐，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際制定本實施方案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立遷西縣人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)量控制與管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：XXX黨委書記常務(wù)副組長：XXX院長副組長：XXX副院長XXX副院長XXX副院長XXX副院長XXX紀(jì)委書記成員：XXX質(zhì)控辦主任XXX醫(yī)務(wù)科主任XXX病統(tǒng)科主任XXX醫(yī)務(wù)科副主任XXX病統(tǒng)科副主任職責(zé)：負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)本方案的實施，監(jiān)管全院的病案首頁質(zhì)量，對存在的問題提出整改意見，并對病案首頁存有重大缺陷的病歷做出最后確認(rèn)，拿出處理意見。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在質(zhì)控辦，主任由張中永同志兼任，副主任由陳杰同志兼任，具體負(fù)責(zé)本方案的組織實施，并將實施情況及時向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，向各臨床科室反饋。二、重點工作任務(wù)（一）規(guī)范培訓(xùn)，以每一名書寫者熟練掌握病歷書寫規(guī)范為基礎(chǔ)，保障病案首頁填寫質(zhì)量的提升。病案管理委員會要每年至少組織一次全院范圍內(nèi)的病歷書寫規(guī)范專項培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容以《河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》為標(biāo)準(zhǔn)，以《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標(biāo)（2016版）》《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》中各項指標(biāo)結(jié)果為數(shù)據(jù)支撐，要求科主任帶頭參加培訓(xùn)，院內(nèi)培訓(xùn)結(jié)束后一周內(nèi)由科主任組織進(jìn)行科內(nèi)強化培訓(xùn)，要有培訓(xùn)資料及學(xué)習(xí)筆記，醫(yī)務(wù)科檢查培訓(xùn)結(jié)果，保證培訓(xùn)率必須達(dá)100%，并組織病歷書寫規(guī)范專項考試，對不及格者按照相關(guān)規(guī)定處理。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)科相關(guān)責(zé)任科室：病案統(tǒng)計科、質(zhì)控辦）（二）科室把關(guān)，要充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用，確保病案首頁填寫質(zhì)量的穩(wěn)定?？浦魅巫鳛榭剖裔t(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要充分發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組的職能作用，要對每份病歷病案首頁的質(zhì)量進(jìn)行審核，質(zhì)控專員每月抽查，各負(fù)其責(zé)、嚴(yán)格把關(guān)，重點關(guān)注主要診斷及編碼、主要手術(shù)或操作名稱及編碼的正確性，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，杜絕有嚴(yán)重質(zhì)量缺陷的病歷出科歸檔，做到病案首頁填寫及時、準(zhǔn)確，內(nèi)容真實、完整，簽字、上交及時。并本著誰管床誰負(fù)責(zé)、誰簽字誰負(fù)責(zé)的原則，將質(zhì)控結(jié)果匯入科室月質(zhì)控小組活動記錄中，分析反饋、責(zé)任到人、持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)控辦每月對質(zhì)控小組活動記錄進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入科室月度質(zhì)量考核。（牽頭科室：各臨床科室相關(guān)責(zé)任科室：質(zhì)控辦）（三）加強監(jiān)管，以持續(xù)不斷的質(zhì)量檢查為抓手，強化病案首頁質(zhì)量的提升。1、做好病案首頁信息的審核錄入。病案統(tǒng)計科作為病案首頁錄入的首要核心部門，要做好每份住院病案首頁的審核、錄入工作，編碼員嚴(yán)格履職盡責(zé)，對主要診斷及編碼、主要手術(shù)或操作名稱及編碼進(jìn)行重點審核，發(fā)現(xiàn)的問題要及時和臨床科室溝通，及時改正，并對每項問題登記造冊，每月匯總后報至醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科總結(jié)分析后報至質(zhì)控辦提出整改意見、落實獎懲。（牽頭科室：病案統(tǒng)計科相關(guān)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦）2、強化病案首頁質(zhì)量的檢查。質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科每月對每個臨床科室抽取5-10份終末病歷采取集中檢查、隨機抽取的方式，依據(jù)國家衛(wèi)健委制定的《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》（見附件）進(jìn)行病案首頁專項質(zhì)量檢查，重點檢查主要診斷及編碼、主要手術(shù)或操作名稱及編碼、患者離院方式的正確性，每月對存在問題進(jìn)行匯總通報，對病案首頁評分≤90分的落實處罰。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)科相關(guān)責(zé)任科室：質(zhì)控辦）3、加強對低風(fēng)險組死亡病例的監(jiān)管。病案統(tǒng)計科每月按時將死亡病例信息報至質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)依據(jù)《低風(fēng)險病種》目錄對每份死亡病例進(jìn)行審核，對主要診斷編碼歸屬于低風(fēng)險病種的要先行質(zhì)量檢查、核實，存有疑義的上報至領(lǐng)導(dǎo)小組，并及時組織參加科室死亡病例討論，確定該病歷的主要診斷。對主要診斷及編碼、手術(shù)及操作名稱及編碼、患者離院方式選擇錯誤的個人、科室進(jìn)行通報處罰，加強培訓(xùn)督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)。（牽頭科室：質(zhì)控辦相關(guān)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）（四）組織競賽，以終末病歷競賽為載體，促進(jìn)病案首頁質(zhì)量提升。醫(yī)務(wù)科每年組織一次終末病歷競賽活動，參賽病歷由科內(nèi)推薦，每人兩份，組織全院臨床科室主任或副主任作為評委，要把病案首頁質(zhì)量作為重點檢查內(nèi)容之一。具體競賽辦法見《遷西縣人民醫(yī)院病歷競賽實施方案》。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)科相關(guān)責(zé)任科室：質(zhì)控辦、病案統(tǒng)計科）加強領(lǐng)導(dǎo)，要將病案首頁質(zhì)量控制與管理工作做為各委員會的中心工作來抓。因為病案首頁數(shù)據(jù)信息的重要性，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等必須將病案首頁質(zhì)量控制與管理做為中心工作來抓，要定期召開各委員會會議，深入討論存在問題，每位委員應(yīng)針對病案首頁質(zhì)量問題提出自己的意見建議，委員會討論決定最終的整改方法，促進(jìn)病歷質(zhì)量管理工作水平的提升。三、保障措施（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，務(wù)求實效。為了本項工作的順利開展，院領(lǐng)導(dǎo)給予了高度重視，首先成立了病案首頁質(zhì)量控制與管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了領(lǐng)導(dǎo)小組成員職責(zé)，確定工作目標(biāo)，制定工作計劃，部署工作任務(wù)。并將帶頭深入一線臨床科室查看本項工作開展情況，積極參與病歷競賽及病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)等活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，親自參加每月的終末病歷的抽查并審閱問題病歷，提出整改意見，以確保本項工作取得實效。（二）強化督導(dǎo)，狠抓落實。為了避免病案首頁質(zhì)量控制與管理工作走過場，相關(guān)職能科室要充分履盡職責(zé)，落實督導(dǎo)責(zé)任，將對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改，并檢查整改效果，在督導(dǎo)中要真抓實干，敢于碰硬，堅決杜絕“老好人”思維，樹立認(rèn)真嚴(yán)格是對組織負(fù)責(zé)、對當(dāng)事人負(fù)責(zé)的理念，站在醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的高度來看待病案首頁質(zhì)量控制與管理工作。（三）細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格獎懲。為使病歷質(zhì)量管理工作取得扎實效果，依據(jù)《遷西縣人民醫(yī)院關(guān)于加強醫(yī)院管理的獎懲規(guī)定》的相關(guān)條款，在本方案實施期間將對主要診斷及編碼、主要手術(shù)或操作名稱及編碼、患者離院方式選擇錯誤的加倍落實處罰。本方案自下發(fā)之日起實施。附件：《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》附件：住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)科室：病案號：醫(yī)生姓名：檢查項目項目類別項目數(shù)評分項分值減分患者基本信息（18分）A類2新生兒入院體重4新生兒出生體重4B類1病案號2C類4性別1出生日期1年齡1醫(yī)療付費方式1D類20健康卡號、患者姓名、出生地、籍貫、民族、身份證號、職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)住址、電話號碼、郵編、戶口地址及郵編、工作單位及地址、單位電話及郵編、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號碼。0.5分/項，減至4分為止住院過程信息（26分）A類1離院方式4B類5入院時間2出院時間2實際住院天數(shù)2出院科別2是否有31天內(nèi)再住院計劃2C類3入院途徑1入院科別1轉(zhuǎn)科科別1診療信息（50分）A類6出院主要診斷4主要診斷編碼4其他診斷1分/項，減至4分為止其他診斷編碼1分/項，減至4分為止主要手術(shù)或操作名稱4主要手術(shù)或操作編碼4B類8入院病情2病理診斷2病理診斷編碼2切口愈合等級2顱腦損傷患者昏迷時間2其他手術(shù)或操作名稱0.5分/項，減至2分為止其他手術(shù)或操作編碼0.5分/項，減至2分為止手術(shù)及操作日期2C類3門（急）診診斷1門（急）診診斷疾病編碼1麻醉方式1D類12損傷（中毒）外部原因及疾病編碼、病理診斷及編碼和病歷號、藥物過敏史、尸檢記錄、血型及Rh標(biāo)識、手術(shù)級別、術(shù)者、第一助手。0.5分/項，減至3分為止費用信息（6分）A類1總費用4D類10綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血制品類、耗材類、其他類。0.5分/項，減至2分為止總分10