肱骨近端骨折

肱骨近端骨折新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科塔依爾江·亞生流行病學(xué)解剖損傷機(jī)制及分類臨床表現(xiàn)及診斷治療并發(fā)癥主要內(nèi)容一、流行病學(xué)1、概念肱骨大結(jié)節(jié)以上部位的骨折2、發(fā)病特點(diǎn)

占全身骨折的4%-5%，占肩部骨折的26%。多見于高齡人群占高齡骨折的1/33、大部分患者經(jīng)過保守治療，配合康復(fù)鍛煉均可獲得良好效果。二、解剖------正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖二、解剖------肱骨近端解剖特點(diǎn)肱骨頭關(guān)節(jié)面呈半圓型前外為大小兩結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴小結(jié)節(jié)居前，相當(dāng)肱骨頭中心，下為小結(jié)節(jié)嵴1：解剖頸3：大結(jié)節(jié)5：肱骨頭6:結(jié)節(jié)間溝8：小結(jié)節(jié)10：外科頸二、解剖------肱骨近端解剖(前面觀)1：解剖頸5：肱骨頭8：小結(jié)節(jié)10：外科頸二、解剖------肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)肱骨近端概念“是指大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，其中包括外科頸?！?---王亦璁《骨與關(guān)節(jié)損傷》第四版1970年Neer和Coldman將肱骨近端分為四個基本解剖部分：肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干

二、解剖------軟組織結(jié)構(gòu)肌肉附著及移位特點(diǎn)大結(jié)節(jié)：岡上肌、岡下肌、小圓肌小結(jié)節(jié)：肩胛下肌肱骨干（大結(jié)節(jié)脊）：胸大肌肱骨干（小結(jié)節(jié)脊）：背闊肌、大圓肌肱骨干常受胸大肌牽拉向內(nèi)側(cè)移位大結(jié)節(jié)受小圓肌,岡上肌,岡下肌牽拉向后上方移位肱骨頭受抵止于小結(jié)節(jié)及頭部的肩胛下肌牽拉向前側(cè)旋轉(zhuǎn)肌肉附著二、解剖------肩關(guān)節(jié)的血供

↗旋肱后動脈1、腋動脈

↘旋肱前動脈2、主要是旋肱前動脈→肱骨頭血運(yùn)3、旋肱前動脈沿著肩胛下肌下緣向外于喙肱肌深面通過，到達(dá)肱二頭肌腱溝處，并發(fā)出一條升支，于大結(jié)節(jié)水平進(jìn)入肱骨頭。肱骨近端肌肉、血管及神經(jīng)的分布腋神經(jīng)及其走行發(fā)自臂叢后束，穿過四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深面，發(fā)支分布三角肌、小圓?。≈В┯嗖坷w維自三角肌后緣穿出，分布于肩部、臂外側(cè)區(qū)上部的皮膚，稱為臂外側(cè)上皮神經(jīng)（皮支）肩峰前下緣至腋神經(jīng)的平均距離5-7cm損傷后：

感覺：三角肌表面皮膚感覺障礙，肩部、臂感覺障礙

運(yùn)動：三角肌麻痹、萎縮，肩外展功能障礙三、損傷機(jī)制及分型

直接暴力

傳達(dá)暴力電擊、癲癇時肌肉不規(guī)律收縮

各類人群的受傷機(jī)制

青壯年導(dǎo)致

兒童導(dǎo)致

關(guān)節(jié)脫位骨骺

老年人導(dǎo)致骨折三、骨折分類Koher分型

Watson分型Codman分型Neer分型

AO分型三、骨折分類------AO分類三、骨折分類Codman分型和Neer分型1934年，Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干。1970年，Neer發(fā)展，Neer分型是基于骨塊的數(shù)量（移位》1cm，成角》45度）移位方向和關(guān)節(jié)面受累程度。三、骨折分類------Neer分類一部分骨折:無移位的肱骨近端骨折占所有的85%，常見于60歲以上的老年人，常是非手術(shù)治療。三角巾或石膏托懸吊。二部分骨折：常見外科頸和大結(jié)節(jié)的撕脫骨折三、骨折分類------Neer分類三、骨折分類------Neer分類

三部分骨折：常見為外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折并移位。肱骨頭仍保留良好的血運(yùn)，主張切開復(fù)位內(nèi)固定。三、骨折分類------Neer分類

四部分骨折：1、軟組織損傷嚴(yán)重

2、血運(yùn)破壞嚴(yán)重

3、肱骨頭壞死率大

4、手術(shù)并發(fā)癥多

5、功能恢復(fù)慢對于60歲以上的老年病人人工肱骨頭置換是手術(shù)適應(yīng)征四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：1、局部腫脹、壓痛2、骨檫感3、主被動活動受限4、患肢緊貼胸壁，用健側(cè)手托住5、合并肩關(guān)節(jié)的半脫位（肩關(guān)節(jié)內(nèi)出血、積液壓力增高）

四、臨床表現(xiàn)及診斷診斷依靠癥狀及放射檢查臨床常見骨折類型結(jié)節(jié)撕脫骨折肱骨外科頸或解剖頸骨折移位骨折骨折-脫位肱骨外科頸骨折無移位型外科頸骨折外展型外科頸骨折內(nèi)收型外科頸骨折伸展型解剖頸骨折大結(jié)節(jié)骨折合并肩關(guān)節(jié)半脫位，大結(jié)節(jié)撕脫性骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折肩關(guān)節(jié)半脫位五、治療肱骨近端骨折中有85%左右為輕度移位骨折，Neer分型中一部分骨折長采取保守治療；二部分骨折中，部分外科頸骨折可以保守，大結(jié)節(jié)撕脫明顯移位的需手術(shù)治療。而三、四部分骨折只要情況允許，應(yīng)盡可能手術(shù)治療。肩關(guān)節(jié)脫位的患者，有學(xué)者主張行關(guān)節(jié)鏡內(nèi)清理，撕脫關(guān)節(jié)盂唇的修復(fù)，以免引起肩關(guān)節(jié)的再脫位；肱骨頭劈裂多需手術(shù)探查或固定或切除。五、治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：不穩(wěn)定骨折，骨折移位明顯或骨折脫位。手術(shù)時機(jī)：肱骨近端骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折，應(yīng)盡早手術(shù)，同時需考慮軟組織損傷情況。（一）、經(jīng)皮穿針固定固定2部分或大結(jié)節(jié)移位較小的三部分骨折。3-4枚針向近端通過肱骨外科頸骨折，1或2枚針通過大結(jié)節(jié)進(jìn)入內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。經(jīng)皮穿針固定優(yōu)點(diǎn)：軟組織損傷小。并發(fā)癥：針道感染、復(fù)位丟失、針?biāo)蓜印＝?jīng)皮穿針的安全區(qū)（二）、大結(jié)節(jié)撕脫骨折內(nèi)固定適用經(jīng)手法復(fù)位失敗，骨折移位超過1CM者；三、鋼板固定普通鋼板固定T型鋼板，三葉草鋼板，半管型鋼板。缺點(diǎn)：螺釘松動、脫出及螺釘對肱骨頭的切割而固定失敗等并發(fā)癥，特別是對骨質(zhì)疏松患者。三、鋼板固定鎖定鋼板固定2001年AO組織研制的新型內(nèi)固定材料。適用于各類骨折尤其是復(fù)雜骨折及骨質(zhì)疏松的患者。肱骨近端鎖定板

使用角度穩(wěn)定的鎖定螺釘固定，肱骨近端鎖定板可以獲得基本的穩(wěn)定性。鎖定螺釘與接骨板上的牢固結(jié)合，形成了一個比較堅(jiān)固的框架結(jié)構(gòu)。相對于普通板的螺釘而言，不會出現(xiàn)松動，從而使碎骨片能獲得穩(wěn)固的固定效果。短小的板尾和完全進(jìn)入板內(nèi)的螺絲頭可以避免植入后出現(xiàn)的對軟組織在運(yùn)動時產(chǎn)生明顯的干擾。case1case2四、髓內(nèi)釘固定一般適用于肱骨外科頸骨折（兩部分骨折），大小結(jié)節(jié)、肱骨頭完整。優(yōu)點(diǎn)：間接復(fù)位保護(hù)血供。缺點(diǎn)：潛在損傷肩袖和慢性肩痛。case五、人工關(guān)節(jié)置換四部分骨折、老齡骨質(zhì)疏松性骨折、嚴(yán)重骨折脫位。對于三部分骨折，如骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，可以考慮置換。case1case2手術(shù)體位手術(shù)入路（1）切口：自肩峰外側(cè)緣，約5cm，平行于三角纖維方向。劈開三角肌纖維，切開三角肌肩峰和鎖骨外側(cè)端的附著點(diǎn)，顯露結(jié)節(jié)部。手術(shù)入路（2）肩內(nèi)側(cè)弧形切口：切口由喙突起自三角肌止點(diǎn)。沿切口