NOSES手術(shù)2019年版專家共識課件

結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道標(biāo)本取出手術(shù)

2019版專家共識解讀xxx醫(yī)院胃腸外科xxx1精選2021版課件01PARTNOSES定義及相關(guān)概念2精選2021版課件

使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanalendoscopiemiorosurgery，TEM）或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)。腹壁沒有取標(biāo)本切口，疤痕微小一、NOSES定義3精選2021版課件目前：NOSES已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個組織器官，包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統(tǒng)及婦科等各個領(lǐng)域

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除NOSES外，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）與經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）也是自然腔道手術(shù)重要組成部分NOTES定義：指經(jīng)口腔、胃、結(jié)直腸、陰道、膀胱、食管等自然腔道進(jìn)入胸腔，腹腔，進(jìn)行各種手術(shù)操作NOTES體表無任何可見疤痕，所有手術(shù)操作均經(jīng)自然腔道完成二、NOSES、NOTES與taTME的關(guān)系

5精選2021版課件taTME定義：是利用TEM或TAMIS平臺，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則實(shí)施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)taTME的特點(diǎn)：經(jīng)肛逆向操作、腹壁無輔助切口、通過肛門完成直腸切除及標(biāo)本取出，

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NOSES、NOTES與taTME的關(guān)系taTME是NOTES的一部分NOTES也應(yīng)為NOSES一部分7精選2021版課件三，借道NOSES與類-NOSES借道NOSES：借助于腹壁必要切口完成標(biāo)本取出。如直腸癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤同期切除，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)上腹肝手術(shù)切口取出，避免了下腹切口，減小創(chuàng)傷類-NOSES：完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作后，可選擇經(jīng)腹壁隱蔽切口或原手術(shù)切口（如闌尾炎切口或剖腹產(chǎn)切口）等腹壁切口取出標(biāo)本。借道NOSES和類-NOSES都相似于NOSES理念8精選2021版課件02PART分類9精選2021版課件類型手術(shù)選擇經(jīng)肛門NOSES術(shù)主要適用于標(biāo)本小，容易取出的患者經(jīng)陰道NOSES術(shù)由于陰道具有良好的延展性，主要適用于標(biāo)本較大，無法經(jīng)肛門取出的女性患者經(jīng)口NOSES術(shù)適用于胃間質(zhì)瘤，膽囊等手術(shù)

NOSES取標(biāo)本途徑10精選2021版課件結(jié)直腸NOSES術(shù)式命名11精選2021版課件手術(shù)方法拉出切除式：適用于中位直腸切除外翻切除式：適用于低位直腸切除切除拖出式：中位直腸切除，切除拖出式可應(yīng)用于高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸切除切除拖出式也是其它腹盆腔器官NOSES手術(shù)的主要取標(biāo)本方式12精選2021版課件03PART適應(yīng)證與禁忌證13精選2021版課件手術(shù)適應(yīng)癥腫瘤浸潤深度以T2~T3為宜經(jīng)肛門取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑＜5cm為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑5~7cm為宜良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大，無法經(jīng)肛門切除或局切失敗者，也是NOSES的合理適應(yīng)證14精選2021版課件

NOSES相對禁忌癥：腫瘤較大、腸系膜肥厚、過度肥胖（BMI≥30kg/m2）

合并肛周疾病或肛門狹窄者不建議開展經(jīng)直腸NOSES

合并婦科急性感染、陰道畸形或未婚未育以及已婚計(jì)劃再育的女性，不建議經(jīng)陰道NOSES。

目前，臨床也有一些特殊NOSES病例報(bào)道，包括局部晚期結(jié)直腸癌、多原發(fā)癌、聯(lián)合臟器切除、多臟器切除NOSES術(shù)等。缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，不建議手術(shù)禁忌癥15精選2021版課件04PART設(shè)備平臺與術(shù)前準(zhǔn)備16精選2021版課件1.手術(shù)器械平臺只要有腹腔鏡設(shè)備的中心均可開展NOSES3D腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等也均可完成NOSES此外，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本需要一個工具協(xié)助標(biāo)本取出，避免標(biāo)本與自然腔道接觸，取標(biāo)本工具主要分硬質(zhì)和軟質(zhì)兩種軟質(zhì)工具:可塑性/彈性，如：切口保護(hù)套、電線保護(hù)套、無菌標(biāo)本袋等。硬質(zhì)設(shè)備：韌性好，有支撐作用，但標(biāo)本較難取出。如：括塑料套管、經(jīng)肛內(nèi)鏡、TEM設(shè)備套管等17精選2021版課件2.腸道與陰道準(zhǔn)備經(jīng)自然腔道取標(biāo)本及全腔鏡下消化道重建對患者的腸道與陰道準(zhǔn)備提出了更高要求。如術(shù)前準(zhǔn)備不充分，很容易導(dǎo)致引起醫(yī)源性腹腔感染推薦NOSES術(shù)前必須進(jìn)行良好的腸道與陰道準(zhǔn)備，這也是術(shù)中無菌操作的重要前提和保障18精選2021版課件3.術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤位置、大小及浸潤深度是選擇結(jié)直腸NOSES手術(shù)方案重要前提目前，直腸腫瘤術(shù)前分期最主要的檢查方法主要是盆腔MRI。盆腔MRI可以對直腸系膜肥厚程度進(jìn)行測量，這也便于術(shù)前評估取標(biāo)本難易程度結(jié)腸腫瘤患者術(shù)前需進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT檢查，明確腫瘤位置、大小及浸潤深度19精選2021版課件對于腫瘤病灶小、未侵及漿膜或腫瘤已于術(shù)前內(nèi)鏡下切除的結(jié)腸腫瘤患者，由于這部分患者術(shù)中腹腔鏡下腫瘤定位困難，術(shù)前或術(shù)中需采取一定手段協(xié)助腫瘤定位。

建議：對于存在腫瘤定位困難的高?；颊撸g(shù)前可行結(jié)腸三維重建CT、經(jīng)內(nèi)鏡注射染色劑等方法進(jìn)行腫瘤定位20精選2021版課件05PART體表入路與術(shù)中探查21精選2021版課件體表入路腹腔鏡戳卡數(shù)目及位置選擇對NOSES手術(shù)操作及團(tuán)隊(duì)配合影響很大。建議結(jié)直腸NOSES體表入路為五孔法。觀察孔主要位于臍上、臍下或臍窗內(nèi)，術(shù)者操作孔擺放需根據(jù)腫瘤位置決定，一般情況下病灶與術(shù)者左右手操作孔的空間布局需構(gòu)成三角形，切勿將三者置于同一水平線22精選2021版課件術(shù)中探查NOSES手術(shù)必須進(jìn)行全面細(xì)致的探查建議：從三個方面進(jìn)行手術(shù)探查：（1）全腹盆腔探查：探查順序?yàn)楦闻K、膽囊、胃、脾臟、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸及系膜表面和盆腔各臟器，確保無遺漏（2）腫瘤探查：明確腫瘤大小、位置及浸潤深度，判定開NOSES的可行性。對于中低位直腸腫瘤，建議術(shù)中再次行指診檢查（3）解剖結(jié)構(gòu)判定：充分暴露術(shù)野后，觀察結(jié)腸及其系膜血管長度、走行以及腸系膜肥厚程度，明確標(biāo)本能否經(jīng)肛門或陰道拉出體外23精選2021版課件06PART無菌操作與無瘤操作24精選2021版課件NOSES術(shù)中無菌術(shù)與無瘤術(shù)首先：良好的無菌與無瘤觀念，這是任何手術(shù)操作都需具備的大前提第二，術(shù)前充分腸道和陰道準(zhǔn)備第三，必須掌握一定的手術(shù)操作技巧，重視團(tuán)隊(duì)整體配合，尤其是消化道重建和標(biāo)本取出環(huán)節(jié)，這是完成高質(zhì)量NOSES手術(shù)的核心步驟，一系列嫻熟的操作技巧，均能夠降低腹腔污染和腫瘤種植發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)25精選2021版課件第四，抗腫瘤藥物及抗菌藥物的合理使用。建議：對有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)直腸癌患者，特別是腫瘤侵及漿膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查游離癌細(xì)胞為陽性或可疑陽性者、術(shù)中瘤體被過度擠壓或瘤體破裂者等可進(jìn)行腹腔化療術(shù)中將化療藥物注入腹腔直接作用于腹腔內(nèi)種植和脫落的癌細(xì)胞，維持腹腔內(nèi)較高的有效藥物濃度，是治療和預(yù)防結(jié)直腸癌腹腔種植轉(zhuǎn)移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入劑、洛鉑、雷替曲塞、重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子26精選2021版課件07PART消化道重建27精選2021版課件適用范圍：直腸NOSES手術(shù)消化道重建推薦端端吻合。回腸-結(jié)腸吻合適用于右半結(jié)腸切除，多采用直線切割閉合器進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合原則：遵循開腹和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)消化道重建原則28精選2021版課件08PART手術(shù)標(biāo)本取出29精選2021版課件取出方法經(jīng)直腸切口取標(biāo)本：主要適用于男性右半結(jié)腸或左半結(jié)腸切除的患者建議：直腸切口位置應(yīng)選擇在直腸上段前壁，切口大小約3cm，切口方向平行于腸管走形，腸管切開時勿損傷對側(cè)腸壁。腸管切口縫合建議采用自切口遠(yuǎn)端向近端連續(xù)縫合經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本：目前結(jié)直腸NOSES術(shù)應(yīng)用最廣、創(chuàng)傷最小的首選取標(biāo)本途徑取標(biāo)本是NOSES手術(shù)的核心手術(shù)步驟30精選2021版課件經(jīng)陰道切口取標(biāo)本：建議：推薦陰道切口位置為陰道后穹窿，后穹窿便于腹腔鏡下尋找和暴露，具有良好愈合能力，周圍無重要血管神經(jīng)，對患者性生活影響小陰道切開：腹腔鏡下切開；經(jīng)陰道切開陰道切口長度:建議3~4cm方向:為橫行切開，切開深度為陰道壁全層，完成標(biāo)本取出后，需經(jīng)腹腔沖洗陰道?？p合方式:倒刺線從陰道切口一端向另一端進(jìn)行連續(xù)全層縫合31精選2021版課件09PART并發(fā)癥預(yù)防及處理32精選2021版課件NOSES手術(shù)并發(fā)癥1.吻合口瘺2.腹腔感染：原因：術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中無菌操作不規(guī)范、術(shù)后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素3.吻合口出血:主要原因是吻合口所在腸系膜裸化不全而存在血管，吻合釘未能有效閉合血管導(dǎo)致出血，多在術(shù)后48h出現(xiàn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的共性問題NOSES方面獨(dú)有的問題33精選2021版課件4.腹腔出血：原因：手術(shù)止血或血管結(jié)扎不牢固，或者患者有血液系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病造成凝血功能障礙，未采取有效措施5.直腸陰道瘺：原因：可分為醫(yī)源性和患者自身因素，其中醫(yī)源性與直腸陰道瘺的發(fā)生有重要關(guān)系。由于直腸癌病變位置較低，手術(shù)牽拉及視野不清容易導(dǎo)致陰道后壁被閉合在吻合口內(nèi)或?qū)﹃幍篮蟊谠斐蓴D壓損傷。此外，對于經(jīng)陰道取標(biāo)本的直腸患者，如術(shù)后出現(xiàn)直腸吻合口漏，也可能增加直腸陰道瘺風(fēng)險(xiǎn)34精選2021版課件10PART臨床研究開展及療效評價35精選2021版課件

目前，結(jié)直腸NOSES相關(guān)研究雖然逐年增多，但多數(shù)研究結(jié)果的證據(jù)等級不足。因此，本《共識》推薦開展大樣本、多中心、前瞻性的隨機(jī)對照臨床研究，得出更