中國兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃臨床應(yīng)用專家共識(shí)

摘要支氣管哮喘(簡稱哮喘)是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病，哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到哮喘的長期控制，減少急性發(fā)作、計(jì)劃外就醫(yī)和住院等。達(dá)到以上目標(biāo)需要做好患兒及家庭的哮喘自我管理。哮喘行動(dòng)計(jì)劃 支氣管哮喘(簡稱哮喘)是兒童最常見的慢性呼吸道疾病，2010年我國主要城市14歲以下兒童哮喘累積患病率已達(dá)3.02%[1]。哮喘病情大精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何做好哮喘的自我管理，達(dá)到哮喘良好控制，多年來，我國兒童哮喘防治一直強(qiáng)調(diào)患兒教育和自我管理[2],并在2016年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]修訂中明確提出在哮喘患兒管理中應(yīng)用哮喘行動(dòng)計(jì)劃(AsthmaActionAAP,提高我國兒童哮喘自我管理水平，現(xiàn)制定適合我國國情的中國兒童1哮喘管理目標(biāo)與患兒及家庭的自我管理支氣管哮喘作為慢性疾病，雖然難以治愈，但可以治療和控制，同時(shí)需要做好哮喘的長期管理，爭取達(dá)到以下目標(biāo)：(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。哮喘患兒經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熀凸芾?，絕做好哮喘自我管理，內(nèi)容包括[3-5]:(1)哮喘健康教育，如哮喘疾病知識(shí)、哮喘治療和預(yù)防、吸入裝置的使用、定期隨訪；(2)哮喘管理工具，如哮喘日記、哮喘評(píng)分表、峰流速(peakexpiratoryAAP等。患兒及家庭需要在醫(yī)護(hù)人員的幫助下學(xué)會(huì)：(1)避免危險(xiǎn)因素；(2)正確使用吸入藥物；(3)掌握控制藥物與緩解藥物不同；(4)根據(jù)癥狀和/或PEF監(jiān)測病情；(5)認(rèn)識(shí)哮喘加重的征象并采取行動(dòng)；(6)在理的重要工具[6]。2.1產(chǎn)生背景20世紀(jì)90年代初期，全球哮喘防治創(chuàng)議(GlobalInitiativeforAsthma,GINA)委員會(huì)在制定第1版哮喘管理和預(yù)防的全球策略時(shí)，即同時(shí)發(fā)布了《關(guān)于哮喘，你和你的家庭能做些什么》,強(qiáng)調(diào)的書面AAP(WrittenAsthmaActionPlan,我國1993年最早制定《兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療常規(guī)》中尚未涉及哮喘的管理，在1998年修訂的《兒童哮喘防治常規(guī)》已增加了哮喘教育和自我管理相關(guān)的內(nèi)容[2],2016年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3],明確提出在哮喘的管理中應(yīng)用AAP。治療措施，減輕和防止哮喘進(jìn)一步加重，減少不必要的急診和住院治療，平，達(dá)到并維持長期控制的目標(biāo)[5,7]。實(shí)施AAP后，達(dá)90%的哮喘患兒看護(hù)者認(rèn)為AAP對管理哮喘急性發(fā)作非常有價(jià)值[8]。低收入家庭的哮喘患兒應(yīng)用WAAP后，其藥物治療的依從性明顯提高[9]。想[10],即使在發(fā)達(dá)城市的三級(jí)甲等醫(yī)院，仍有僅有14.5%的患兒曾使用PEF儀[1],患兒哮喘急性發(fā)作時(shí)只有18.1%的家長選用速效β2受體激動(dòng)劑(short-actingbeta2agonist,SABA)[12]。針對以上情況，2017年2月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心等依據(jù)2016年我國《兒童支氣管哮喘診斷與防controltest,ACT)、兒童哮喘控制測試(childrenasthmacontroltest,C-ACT)、哮喘控制問卷(asthmacontro指導(dǎo)(視頻)及哮喘相關(guān)知識(shí)的推送等。所不同[13-14]。內(nèi)容上通常包括：(1)患兒每天使用的控制藥物以及運(yùn)動(dòng)前需要使用的藥物，這些藥物需要以書面的形式清楚地告知患兒；(2)列出需要避免的危險(xiǎn)因素；(3)通過癥狀和/或PEF監(jiān)測，評(píng)估哮喘控制水平，識(shí)別哮喘加重或發(fā)作的表現(xiàn)；(4)何時(shí)增加治療，如何增加以及病情改善的判斷；(5)什么情況下需要緊急就醫(yī)。形式上通常采用交通信號(hào)燈的綠、黃、紅3種顏色，分別代表哮喘患兒目前的疾病狀況、已應(yīng)用的用的藥物以及需要采取的措施等[14],這對于兒童或文化程度較低的家這些個(gè)體化的哮喘管理方式有助于最大程度地發(fā)揮AAP的作用[5]。PEF是判斷氣流受限程度及哮喘控制狀況的客觀指標(biāo)，適用于5和氣流阻塞不敏感的患兒非常重要，可以及時(shí)或焦慮的患兒，有利于客觀判斷病情，避免過度反應(yīng)[15]。當(dāng)患兒出現(xiàn)癥狀時(shí)，使用便攜式PEF儀測定PEF,連續(xù)3次，取最佳值，獲得實(shí)測值占預(yù)計(jì)值(或個(gè)人最佳值)的百分比，觀察氣流受限的情況，判斷患兒病呼吸道感染等；(2)遵醫(yī)囑規(guī)范使用哮喘控制藥物；(3)積極治療伴發(fā)過敏性鼻炎；(4)預(yù)防和應(yīng)對運(yùn)動(dòng)性哮喘(exerciseinducedasthma,EIA),發(fā)作。通常首選SABA氣霧劑[壓力定量氣霧劑(pMDI)],運(yùn)動(dòng)前吸入2噴沙丁胺醇(100μg/噴)。低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)-福莫特羅復(fù)合制劑可按需用于12歲以上哮喘患兒[16],運(yùn)動(dòng)前使用ICS-福莫特羅減少EIA的效果與每日使用ICS再于5.1.3綠區(qū)的隨訪(1)定期復(fù)診，每2～3個(gè)月隨訪1次，隨診時(shí)攜停藥，或無哮喘急性發(fā)作即長期(超過3～6個(gè)月)不隨診。5.2黃區(qū)“黃區(qū)”是指哮喘未控制、部分控制或病情不穩(wěn)定，出現(xiàn)哮緊急就醫(yī)[18-19]。(1)反復(fù)或頻繁咳嗽，夜間、晨起或活動(dòng)后明顯；(2)喘息、氣促、呼吸伴肺部哨笛音；(3)夜間咳嗽或憋醒，影響睡眠；(4)乏力，活動(dòng)后氣短、憋氣或咳嗽、喘鳴；(5)使用支氣管舒張劑≥2次/周；(6)胸悶、長5.2.2黃區(qū)的管理包括緩解藥物的使用和控制藥物的調(diào)整[3,16]。5.2.2.1緩解藥物的使用根據(jù)患兒哮喘發(fā)作誘因和病情，給予恰當(dāng)?shù)亩“反細(xì)忪F劑等，通過帶面罩的儲(chǔ)霧罐給藥，每次噴藥2～4噴，每噴藥間隔0.5min以上；②霧化溶液，包括沙丁胺醇、特布他(在使用SABA的基礎(chǔ)上使用或與之聯(lián)合使用),通過霧化器給藥。無論選切觀察給藥后患兒病情變化，然后依據(jù)病情變化每1～4h重復(fù)給藥；③口服支氣管舒張劑，包括沙丁胺醇片(或控釋劑)、鹽酸丙卡特羅溶液或吸困難、哭鬧、煩躁等；②對初始吸入支氣管舒張劑治療(第1小時(shí)給藥或緩解數(shù)小時(shí)后再度加重，或進(jìn)行性加重，特別是1歲以下的嬰兒；③家庭情況或環(huán)境特殊，無法進(jìn)行緊急治療，或父母/看護(hù)者不能在家中處理(2)6歲及以上兒童：①SABA氣霧劑，每次給藥2～4噴，每噴藥間隔0.5min以上，6～11歲兒童，通過儲(chǔ)霧罐給藥可保證給藥效果，予ICS氣霧劑；通過霧化器給藥時(shí)，同時(shí)給予ICS霧化液；③低劑量ICS-福莫特羅，適用于12歲以上兒童，但哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí)不適用。經(jīng)以上處理后觀察患兒病情變化，然后依據(jù)病情變化每1~4h重復(fù)給藥；④如果患理后未見改善，甚至病情加重；或病情緩解短于3～4h;或PEF接近60%經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣；②過去1年中曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作看急診或住院；③從性差；⑦存在嚴(yán)重食物過敏；⑧合并心血管疾病或其他慢性肺部疾??；5.2.2.2控制藥物的調(diào)整包括ICS、白三烯受體拮抗劑(leukotrieneagonist,LABA)等。(1)劑量：依據(jù)哮喘發(fā)作前用藥劑量和哮喘病情，增加ICS劑量2～4倍；或改用ICS-LABA復(fù)合制劑，每次1～2吸，每日低-中劑量ICS或ICS-LABA復(fù)合用。(2)療程：單一誘因，如變應(yīng)原暴露導(dǎo)致的哮喘發(fā)作，病情通常1周內(nèi)恢復(fù)，多種觸發(fā)因素、呼吸道感染導(dǎo)致的哮喘發(fā)作病情恢復(fù)通常需要1時(shí)需要較長時(shí)間，因此，黃區(qū)控制治療需維持至少2周。復(fù)情況，決定是否立即就醫(yī)，或1～2周隨訪。隨訪內(nèi)容包括：(1)哮喘發(fā)作或未控制的原因；(2)本次哮喘發(fā)作程度的評(píng)估及恢復(fù)情況；(3)哮喘控制藥物的調(diào)整；(4)患者使用AAP的情況和是否需要修訂AAP;(5)5.3紅區(qū)“紅區(qū)”是指哮喘發(fā)作已十分嚴(yán)重，需緊急處理和立即就醫(yī)5.3.1紅區(qū)的識(shí)別患兒出現(xiàn)以下任一征象即提示哮喘發(fā)作嚴(yán)重，進(jìn)入紅區(qū)：(1)劇烈咳嗽、憋氣，呼吸困難，三凹征陽性；(2)走路、語言困難、不能平臥；(3)鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺；(4)哭鬧、煩躁不安、焦慮、精神萎靡、嗜睡、甚至意識(shí)模糊；(5)PEF5.3.2紅區(qū)的管理(1)立即給予SABA氣霧劑或霧化溶液，在第1小時(shí)內(nèi)，間隔20min,連續(xù)給予3次；(2)給予口服激素，選擇潑尼松或甲潑尼龍片劑，用量1～2mg/(kg·d),最大劑量不超過40～50mg,分1~2次服用。6歲以下兒童口服激素治療需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用；(3)立5.3.3紅區(qū)的隨訪曾因哮喘急性發(fā)作而急診或住院治療患兒再次發(fā)作兒病情和個(gè)人條件，應(yīng)在急診后2～7d或出院1～2周以及1～2個(gè)月分別復(fù)診[16]。內(nèi)容包括：(1)評(píng)估哮喘癥狀控制情況，檢查患兒是否堅(jiān)療；(2)尋找和識(shí)別本次哮喘重度發(fā)作的誘因，并盡量避免；(3)提供個(gè)體化的WAAP;(4)指導(dǎo)父母/看護(hù)者識(shí)別哮喘急性發(fā)作的征象6哮喘常用藥物與吸入裝置的選擇6.1哮喘常用藥物患兒及家長理解哮喘治療目的，了解藥物的作用和理的效率。兒童哮喘控制藥物與緩解藥物品種繁多(表2),需正確選擇使高給藥效率。不同的吸入裝置適用于不同年齡兒童或不同情況(表3),醫(yī)曉裝置中藥物的作用[3,16,20]。干DPI吸入需要用力吸氣，哮喘嚴(yán)重發(fā)在一些問題和局限