2021年病歷書寫規(guī)范測試題

2021年病歷書寫規(guī)范測試題一、單項選擇題（共80分，每小題4分）1.主訴的寫作要求下列哪項不正確（）[單選題]*A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后(正確答案)E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2.病程記錄書寫下列哪項不正確（）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)E.臨床操作及治療措施3.病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A.入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.首次病程記錄需在入院8小時內(nèi)完成C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫(正確答案)4.出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，完成時間是在（）[單選題]*A.出院后12小時B.出院后24小時(正確答案)C.出院后48小時D.出院后72小時5.下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）[單選題]*A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6.下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）[單選題]*A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記D.搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗(正確答案)7.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）[單選題]*A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(正確答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確8.術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）[單選題]*A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻(正確答案)E.術(shù)后24小時9.問診正確的是（）[單選題]*A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適(正確答案)E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10.死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）[單選題]*A.7天(正確答案)B.9天C.14天D.3天E.24小時11.下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）[單選題]*A.科主任(正確答案)B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師12.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成[單選題]*A.8小時B24小時(正確答案)C.48小時D.72小時E.6小時13.病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程[單選題]*A.3天(正確答案)B.1天C.2天D.4天E.5天14.患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。[單選題]*A.每月(正確答案)B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)15.首次病程記錄的時間要精確到（）[單選題]*A.小時B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時刻16.有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。[單選題]*A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻(正確答案)17.院內(nèi)急會診醫(yī)師應(yīng)在（）時間內(nèi)完成。[單選題]*A.5分鐘B.10分鐘(正確答案)C.15分鐘D.30分鐘18.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)由（）完成。[單選題]*A.主刀醫(yī)師B.主刀醫(yī)師及第一助手均可C.第一助手D.主刀醫(yī)師、特殊情況下第一助手(正確答案)19.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（）寫。[單選題]*A.經(jīng)治醫(yī)師B.實習(xí)醫(yī)師C.試用期醫(yī)師D.以上均可(正確答案)20.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后小時內(nèi)完成（）[單選題]*A.6小時B.24小時(正確答案)C.48小時D.36小時二、多選題（共20分，每小題4分）1.下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）*A.會診記錄(正確答案)B.麻醉記錄(正確答案)C.術(shù)前討論記錄(正確答案)D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)(正確答案)2.死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）*A.疾病的診斷(正確答案)B.疾病的治療(正確答案)C.死亡原因(正確答案)D.死亡診斷(正確答案)E.死亡時間(正確答案)3.輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）*A.住院病歷號(正確答案)B.診斷(正確答案)C.輸血指征(正確答案)D.輸血前有關(guān)檢查(正確答案)E.醫(yī)師簽名并填寫日期(正確答案)4.關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）*A.病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征(正確答案)B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷(正確答案)C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況(正確答案)D.疾病診斷非常明確時（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施(