高血壓藥物治療

高血壓藥物治療1高血壓腦卒中骨質疏松癥肺炎尿道炎結核病艾滋病

2一血壓的定義與分類二高血壓的病因與發(fā)病機制三高血壓的分類四臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥五高血壓的危險分層六高血壓的治療七抗高血壓藥的合理應用3血壓的定義？

血壓（bloodpressure，BP）是血液對血管壁的側壓。收縮壓（SBP）動脈擴張，動脈血壓急劇上升達到最大的壓力。舒張壓（DBP）動脈壁回縮，動脈血壓降到最低的壓力。4中國高血壓防治指南2005年修訂版

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-90高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140-15990-992級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<905遺傳環(huán)境國際公認的高血壓發(fā)病危險因素：超重、高鹽膳食、中度以上飲酒明顯的家族遺傳性6發(fā)病機制心輸出量改變腎和腎功能異常腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的病變細胞膜離子運轉異常交感神經活性增加血管張力增高和管壁增厚血管擴張物質受體比例異常高胰島素血癥7病因病程進展高血壓分類原發(fā)性

繼發(fā)性

緩進型

急進型

高血壓危象8一般癥狀30%-50%高血壓患者因頭痛、頭暈、心悸、高血壓的嚴重并發(fā)癥和靶器官功能性損害或器質性損害，出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)。9主要并發(fā)癥

心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴大、心率失常和反復心衰發(fā)作有關。腦腦出血和腦梗死。腎臟早期一般無泌尿系統(tǒng)癥狀，中期出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細胞等，嚴重腎功能損害時出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質紊亂等癥狀。血管和視網膜導致動脈粥樣硬化和主動脈夾層破裂等血管性疾病及視網膜病變10高血壓的危險分層

高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要依據(jù)以下諸方面：1危險因素2靶器官損害3糖尿病4并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。11其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-17或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危（男性<55歲、女性<65歲）

中危高危Ⅱ1-2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素高危高危很高危Ⅳ靶器官損害或糖尿病并存的臨床情況很高危很高危很高危12危險分層根據(jù)我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險低危組（<15%）中危組（15%-20%）高危組（20%-30%）很高危組（≥30%）13高血壓的治療

治療目的治療原則非藥物治療高血壓的藥物治療14

治療原則

1高危及很高?；颊邿o論經濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。2中?；颊呦扔^察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。3低?；颊哂^察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療。15結合高血壓的分級和危險分層方案，全面考慮患者的血

壓升高水平、并存的危險因素、臨床情況以及靶器官損害，為每例患者制定具體的全面治療方案。

1監(jiān)測患者的血壓和各種危險因素。2藥物治療，降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況3改善生活方式（適用于所有高血壓患者，包括使用抗高血壓藥治療的患者）。16

非藥物治療包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險，具體內容包括：1控制體重2采用合理膳食，減少鈉鹽、減少膳食中脂肪、注意補充鉀和鈣等3增強體育運動4減輕精神壓力5其他，如戒煙、戒酒等171抗高血壓藥物治療的原則

較小的有效劑量最好使用長效藥物聯(lián)合用藥長期降壓治療

182抗高壓藥的種類

利尿藥β受體阻斷劑（β-RB）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，CCB）19合理用藥

1明確最佳的首選藥治療2抗高血壓藥的聯(lián)合應用3注意劑量個體化4給藥方案科學5關注特殊人群和其他人員的降壓治療20

根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用，參考以下各點選用首選藥進行治療：（1）對象有否心血管危險因素（2）對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿?。?）對象有否受抗高血壓藥影響的其他疾?。?）與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用（5）選用藥物是否有減少心血管并發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度（6）所在地區(qū)抗高血壓藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力（7）患者以往用藥的經驗和意愿。21

為了最大限度取得治療高血壓的效果，要求更大程度降低血壓，要做到這一點單藥治療常力不能及，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應，隨機臨床實驗證明，大多數(shù)高血壓患者為控制血壓須用兩種或兩種以上的抗高血壓藥，合并用藥有其需要和價值。22

現(xiàn)有的臨床實驗結果支持以下類別抗高血壓藥的組合，可作為臨床的參考：（1）利尿藥和β受體阻斷劑；（2）利尿藥和ACEI或RB；（3）二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和β受體阻斷劑（4）鈣通道阻滯劑和ACEI或RB；（5）鈣通道阻滯劑和利尿藥；（6）α受體阻斷劑和β受體阻斷劑。必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如中樞α受體激動劑、咪噠唑琳受體激動劑，以及ACEI與ARB。23在聯(lián)合用藥時，采用的方式主要有兩種：（1）采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調整品種和劑量。（2）采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高患者的依從性。24抗高血壓藥的療效及不良反應與劑量有密切關系，對大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋求其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經2個月后，如療效不夠而不良反應少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應不能耐受，則改用另一類藥物。對于非重癥或急癥高血壓，經治療血壓長期穩(wěn)定達一年以上，可以考慮減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用。25藥物治療時初始劑量宜小，采用較小劑量以獲得可能的效果，同時使藥品不良反應降至最小，如降壓療效不滿意，可漸增劑量而獲得最佳療效。用藥要依從生物鐘規(guī)律，血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰，因此，為了有效控制血壓，一日僅服1次的長效抗高血壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、頡沙坦、索他洛爾、復方降壓平等，以晨7時為最佳服用時間，一般抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。26（1）老年人

應逐步降低血壓，尤其體質較弱者，注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓，老年人多有危險因素、靶器官損害和心血管病，須結合考慮選用藥物。27（2）妊娠高血壓

目的是為了減少母親的危險，但必須選擇對胎兒安全的有效藥物，應依據(jù)血壓水平、妊振年齡及來自母親和胎兒的相關危險因素選擇治療方案。當血壓升高>170/110mmHg時，須積極降壓，以防腦卒中及子癇發(fā)生。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。長期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導致低血壓，兩者不能合用。28（3）兒童

尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、頡沙坦不宜用于兒童。賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應用。

29（4）司機、高空作業(yè)和精密儀器操作者

不宜應用尼索地平，ARB服后可出現(xiàn)頭暈、步履蹣跚，影響駕車司機、機械操作、高空作業(yè)者的注意力，應注意服藥與工作的間隔時間，另術前24小時最好停藥。30（5）部分抗高血壓藥對男性性功能的影響

利血平、氫氯噻嗪、可樂定、甲基多巴等（6）腦血管病血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高，今年來發(fā)表的大規(guī)模隨機臨床實驗表明降壓治療對既往有腦血管病史患者有臨床益處?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長期治療腦血管病患者是有益的。31

（7）冠心病

穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻斷劑或長效CCB或ACEI，急性冠脈綜合癥時選用β受體阻斷劑和ACEI，心梗后患者用ACEI、β受體阻斷劑、和醛固酮受體拮抗劑。（8）高血壓合并心力衰竭

癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和β受體阻斷劑，ACEI有助于逆轉左室肥厚或阻止肥厚加重，一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎上還應考慮加用β受體阻斷劑，癥狀較重者將ACEI、β受體阻斷劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與利尿藥合用。32（9）高血壓合并糖尿病

為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥，理論上，糖尿病患者的血壓應當控制在患者能夠耐受的盡可能較低的水平。藥物治療首先考慮使用ACEI、或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。利尿藥、β受體阻斷劑、CCB可作為二級藥物，或者聯(lián)合用藥。33（10）慢性腎病

腎臟疾?。òㄌ悄虿　⒛I?。獓栏窨刂蒲獕海?lt;130/80mmHg），當尿蛋白>1g/24h時，血壓目標應<125/75mmHg，并盡可能將尿蛋白降至正常。一般需用一種以上，甚至3種藥物方能使血壓控制達標，首選ACEI/ARB，常與CCB