縣域慢性腎臟病分級(jí)診療技術(shù)方案、縣域高血壓分級(jí)診療技術(shù)方案2022

附件1

縣域慢性腎臟病分級(jí)診療技術(shù)方案

慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,以下簡(jiǎn)稱CKD）是我

國(guó)常見(jiàn)的重大慢性疾病，患病率高達(dá)10.8%0CKD起病隱匿，

具有知曉率低、治療率低和醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，如未得到及時(shí)

合理的診治易發(fā)展為尿毒癥。同時(shí)，CKD并發(fā)癥可累及心、腦、

肺等多個(gè)重要器官，給患者和家庭帶來(lái)嚴(yán)重危害和沉重負(fù)擔(dān)。

本方案的制定，對(duì)各縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)自身功能定位，為CKD

患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和長(zhǎng)期規(guī)范管理提供一體化、高質(zhì)量

的醫(yī)療服務(wù)有著積極作用。

一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位

（一）村衛(wèi)生室。

村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)定期隨訪工作，通過(guò)問(wèn)診、查體和簡(jiǎn)單檢查,

特別是通過(guò)測(cè)量血壓、尿常規(guī)試紙等手段進(jìn)行初步篩查；向上

轉(zhuǎn)診疑似CKD患者，接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的CKD患者；開(kāi)

展患者的隨訪和基本治療，監(jiān)督患者治療依從性；早期識(shí)別和

初步評(píng)估CKD急性加重；開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)和督促患者建立

良好的生活方式；有條件的村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥健康教育和中

醫(yī)藥早期干預(yù)工作。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)CKD的早期篩查，開(kāi)展尿常規(guī)和腎功能檢

測(cè)，有條件的完善泌尿系統(tǒng)B超檢查，初步確定CKD診斷；熟

悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長(zhǎng)、常用檢查項(xiàng)目及價(jià)格；按

照上級(jí)醫(yī)院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規(guī)范診治和隨訪；識(shí)別、

診斷和評(píng)估CKD急性加重；向上轉(zhuǎn)診危重癥、急性加重患者；

實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查。負(fù)責(zé)

中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)I。

（三）縣級(jí)醫(yī)院。

縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)常見(jiàn)CKD的臨床和病理診斷，按照疾病診療

指南與規(guī)范，制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務(wù)

能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方

案；對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行規(guī)范的透析治療和長(zhǎng)期隨診；救治CKD

急性發(fā)作和重癥患者，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難、罕見(jiàn)和危重CKD

患者；實(shí)施患者定期?？企w檢，并發(fā)癥篩查；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。已加入縣域

醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在

牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。

二、分級(jí)診療服務(wù)路徑

靜毒與診斷…-；穩(wěn)定期曾理「急:性加重明管理」

圖1縣域慢性腎臟病分級(jí)診療臨床路徑

注：①一?勺具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容

三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

(-)村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。

1.通過(guò)問(wèn)診和查體疑診CKD的患者。

2.管理的CKD患者出現(xiàn)浮腫加重、高血壓控制不佳等CKD

加重的臨床表現(xiàn)或出現(xiàn)肺部感染等合并癥。

3.如出現(xiàn)重癥肺部感染、急性心力衰竭、咯血、意識(shí)障礙等

危重癥表現(xiàn)可直接上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.通過(guò)血液和尿液檢查初次篩查疑似CKD者。

2.隨訪期間發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血壓、腎功能等指標(biāo)控制不滿意者。

3.隨訪期間出現(xiàn)病情急性加重者。

4.出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或其他不能耐受治療的狀況者。

5.出現(xiàn)貧血、低鈣、高磷和高脂血癥等CKD并發(fā)癥和合并

癥，需要進(jìn)一步評(píng)估和診治者。

6.診斷明確且病情穩(wěn)定的患者每半年應(yīng)由腎臟病專科醫(yī)師

進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。

7.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或

者中醫(yī)藥治療效果不佳者。

8.醫(yī)師判斷出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的其他情況。

（三）縣級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.疑難危重CKD患者，經(jīng)醫(yī)師判斷難以診斷明確或控制病

情者。

2.CKD急性加重或出現(xiàn)危重并發(fā)癥和合并癥，經(jīng)治療仍不

能穩(wěn)定者。

3.CKD急性加重或出現(xiàn)危重并發(fā)癥和合并癥，經(jīng)醫(yī)師判斷

難以診斷明確或控制病情者。

4.需要接受腎臟穿刺活檢，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院尚不能完成者。

5.疑似罕見(jiàn)腎臟病，需要進(jìn)一步診斷。

6.高難度透析通路或特殊透析并發(fā)癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能處理

者。

（四）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)

1.CKD急性加重治療后病情穩(wěn)定者，并調(diào)整了長(zhǎng)期治療方

案后。

2.CKD合并癥已確診的患者，制定了治療方案，評(píng)估了療

效，且病情已得到穩(wěn)定控制后。

3.診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。

（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)

1.CKD已診斷明確且控制穩(wěn)定，停止了糖皮質(zhì)激素及免疫

抑制治療者。

2.CKD急性加重經(jīng)過(guò)治療后病情控制穩(wěn)定，且停止了免疫

抑制治療者。

四、患者篩查、診斷與評(píng)估

（一）篩查。（①②）

CKD初步篩查由村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同完成。在CKD

高危人群中開(kāi)展篩查，可達(dá)到較好的成本效益。健康人群每年

建議進(jìn)行一次尿常規(guī)和腎功能檢測(cè)。對(duì)于CKD高風(fēng)險(xiǎn)人群，如

腎臟病家族史、糖尿病和高血壓人群等，應(yīng)開(kāi)展一級(jí)預(yù)防，每

半年開(kāi)展一次CKD防治知識(shí)宣教，每年至少進(jìn)行一次尿常規(guī)和

腎功能檢測(cè)。

（二）診斷與評(píng)估。（③④）

CKD定義：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常>3個(gè)月。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn):

出現(xiàn)表1中任何一項(xiàng)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。CKD分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)

表2：CKD根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate,GFR）

分為5期。

___________________________表1慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)_______________________

腎損傷標(biāo)志（1）白蛋白尿［AERN30mg/24h；ACRN30mg/g（或

>3mg/mmol）］；

（2）尿沉渣異常；

（3）腎小管相關(guān)病變；

（4）組織學(xué)異常；

（5）影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常；

____________________（6）-移植病史______________________________________

腎小球?yàn)V過(guò)率下降GFR<60ml/（min-1.73m2）

注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酎比值；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular

filtrationrate)

表2慢性腎臟病分期

分期GFR[ml/(min?1.73m2)]描述

G1>90正常或增高

G260?89輕度下降

G3a45?59輕至中度下降

G3b30?44中至重度下降

G415?29重度下降

G5<15腎衰竭

采用四變量MDRD公式或CKD-EPI公式估算GFR,四變量MDRD=175xSCr(mg/dl)

山54x年齡(歲)0203x().742(如果是女性)

CKD的診斷和合并癥評(píng)估在縣級(jí)醫(yī)院完成(③④)。

1.病史采集。(③)

(1)現(xiàn)病史：浮腫、血尿、高血壓、胸悶氣促、尿量改變、

乏力、惡心嘔吐等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度。

(2)個(gè)人史：吸煙飲酒史、職業(yè)暴露史、化學(xué)物質(zhì)暴露史、

感染史、生活區(qū)域。

(3)既往史：了解有無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)締組織

病、血液系統(tǒng)疾病、過(guò)敏性疾病等病史及藥物應(yīng)用史。

(4)家族史：詢問(wèn)有無(wú)CKD或系統(tǒng)性疾病等家族史。

(5)社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、文化程度等情況。

2.體格檢查。(③)

(1)測(cè)量身高、體重、血壓和體溫。

(2)是否存在顏面和雙下肢浮腫、貧血貌、淋巴結(jié)腫大、

肺部啰音、心臟雜音、心界擴(kuò)大、胸水、腹水、皮疹等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查。(③)

根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，恰當(dāng)選擇檢查項(xiàng)

目，主要包括一般實(shí)驗(yàn)室檢查、免疫學(xué)檢查、血液系統(tǒng)疾病檢

查和其他腎臟病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

4.臨床綜合征診斷。（③）

（1）急性腎炎綜合征：急性起病，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可

伴不同程度的水腫，伴尿量減少和高血壓。

（2）腎病綜合征：多種腎臟疾病所致的大量蛋白尿，低蛋

白血癥，水腫和高脂血癥等一組臨床表現(xiàn)。

（3）急進(jìn)性腎炎綜合征：起病急驟，表現(xiàn)為血尿，蛋白尿,

伴腎功能快速進(jìn)行性惡化?？捎猩倌蚧驘o(wú)尿、水腫、高血壓、

貧血和低蛋白血癥。

（4）慢性腎炎綜合征：起病緩慢，病程遷延?？砂橛谐掷m(xù)

性鏡下血尿，部分患者可伴有高血壓和腎功能減退。

（5）急性腎損傷：多種病因引起的短時(shí)間內(nèi)（幾天內(nèi)）腎

功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。

（6）慢性腎臟?。焊鞣N病因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙超

過(guò)3個(gè)月，包括GFR正?；虿徽５牟±?yè)p傷、尿液或血液成

分異常，腎臟影像檢查異常；或不明原因的GFR下降超過(guò)3個(gè)

月。

5.腎臟病理活檢。（③）

對(duì)于大多數(shù)慢性腎臟疾病，在排除禁忌證的情況下，建議

行腎穿刺檢查明確診斷，由縣級(jí)醫(yī)院完成或外送完成腎臟病理

活檢和診斷。對(duì)于蛋白尿、血尿、不明原因的腎功能減退以及

有腎臟表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病，排除活動(dòng)性感染和腫瘤后均有腎穿

刺的適應(yīng)證。

腎臟病理分類：

（1）原發(fā)性腎小球疾病：病因不明確，腎小球病變是患者

的主要病變，腎小球病變往往較一致。

1）腎小球輕微病變。

2）局灶/節(jié)段性腎小球病變。

3）彌漫性腎小球腎炎：

a）膜性腎小球腎炎。

b）增生性腎小球腎炎：

i.系膜增生性腎小球腎炎。

ii.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

iii.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。

iv.新月體性（毛細(xì)血管外）和壞死性腎小球腎炎。

C）硬化性腎小球腎炎。

4）未分類的腎小球腎炎。

（2）系統(tǒng)性疾病所致的腎小球腎炎：病因明確，腎小球病

變是全身性疾病的一個(gè)組成部分。

1）狼瘡性腎炎。

2）過(guò)敏性紫瘢性腎炎。

3）抗腎小球基底膜腎炎。

4）全身感染相關(guān)的腎小球疾病。

（3）血管病變相關(guān)的腎小球病變：

1）系統(tǒng)性血管炎。

2）血栓性微血管病。

3）良性腎硬化，惡性腎硬化。

4）硬皮病。

（4）代謝疾病所致的腎小球病變：

1）糖尿病腎病。

2）淀粉樣變性。

（5）遺傳性腎?。?/p>

1）Alport綜合征。

2）薄基底膜綜合征。

3）Fabry病。

（6）腎間質(zhì)病變：

1）急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。

2）慢性間質(zhì)性腎炎。

6.CKD評(píng)估。（③）

（1）應(yīng)定期對(duì)CKD的診斷、嚴(yán)重性、合并癥和并發(fā)癥、

腎功能和心血管疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。建議CKD患者每半年

至少檢測(cè)一次eGFR和尿白蛋白，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高或檢測(cè)結(jié)果影響

治療方案的患者，頻率應(yīng)增加。

（2）CKD進(jìn)展的評(píng)估：

DCKD惡化:CKD分期改變，且eGFR較基線值下降之25%。

2）CKD快速進(jìn)展：eGFR下降速率持續(xù)大于每年5ml/

2

（min-1.73m）0

7.CKD合并癥診斷和評(píng)估。（④）

其他疾病常與CKD并存，被稱為合并癥，會(huì)對(duì)CKD的預(yù)

后產(chǎn)生重大影響。

(1)心腦血管疾病(包括高血壓、心力衰竭、心律失常、

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外等)：是CKD的常見(jiàn)

重要合并癥，是CKD進(jìn)展的常見(jiàn)促進(jìn)因素。

(2)代謝性疾?。焊咧Y、高尿酸血癥和糖尿病等代謝

性疾病是CKD的常見(jiàn)合并癥，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

(3)感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在接受免疫抑制治療的

CKD患者中比較常見(jiàn)。

(4)貧血等血液系統(tǒng)疾?。涸贑KD中常見(jiàn)，可由疾病本

身及治療導(dǎo)致。

(5)骨質(zhì)疏松癥和股骨頭壞死等礦物質(zhì)骨代謝疾?。菏墙?/p>

受糖皮質(zhì)激素治療的CKD及各種CKD進(jìn)展后常見(jiàn)的合并癥。

(6)焦慮/抑郁等精神疾?。阂彩荂KD的常見(jiàn)合并癥，會(huì)

導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。

(7)其他合并癥：如結(jié)締組織病、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈

高壓等也常見(jiàn)于CKD患者。

這些合并癥會(huì)嚴(yán)重影響CKD患者疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，應(yīng)對(duì)患

者進(jìn)行上述疾病的常規(guī)檢查，并選擇合適的預(yù)防和治療方案。

8.CKD的中醫(yī)診斷與評(píng)估。(③)

遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌

脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參考中華中醫(yī)藥學(xué)

會(huì)2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南-中醫(yī)病證部分》診

療指南(ZYYXH/T4-49-2008),進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證。

五、患者治療

(一)穩(wěn)定期治療。(⑤⑥⑧

1.治療目標(biāo)。

穩(wěn)定期CKD患者的治療目標(biāo)是：減輕或緩解當(dāng)前癥狀，包

括緩解癥狀，改善健康狀況，降低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，防治急性加重，

減少病死率。

2.健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。(⑧?g)

(1)定期體檢：體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、身體質(zhì)

量指數(shù)(bodymassindex,BMI)、血壓、血脂、空腹和餐后血

糖、血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白等。體檢頻次

根據(jù)病情決定，一般CKD1?2期者至少半年一次，CKD3期以

上者至少3個(gè)月一次。

(2)行為干預(yù)：包括戒煙限酒、規(guī)律作息避免疲勞、適當(dāng)

進(jìn)行體育鍛煉等。

(3)飲食管理：

蛋白質(zhì)：CKD1?2期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質(zhì)

攝入推薦量為0.8?LOg/(kg-d)o對(duì)于CKD3?5期沒(méi)有進(jìn)行透

析治療的患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.6?0.8g/(kgd)。血液透

析及腹膜透析患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為1.0?1.2g/(kgd)。當(dāng)

透析患者合并高分解代謝急性疾病時(shí)，蛋白質(zhì)攝入推薦量增加

至1.2?1.3g/(kg-d)o其中至少50%來(lái)自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)?？赏瑫r(shí)補(bǔ)

充復(fù)方a-酮酸制劑。

能量：CKD1?3期患者，能量攝入以達(dá)到和維持目標(biāo)體重

為準(zhǔn)。目標(biāo)體重可以參考國(guó)際推薦適合于東方人的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)

算方法：男性標(biāo)準(zhǔn)體重二（身高cm-100）x0.9kg；女性標(biāo)準(zhǔn)體重

=（身高cm-100）x0.9-2.5kgo當(dāng)體重下降或出現(xiàn)其他營(yíng)養(yǎng)不良

時(shí)，還應(yīng)增加能量供給。對(duì)于CKD4?5期患者，在限制蛋白質(zhì)

攝入量的同時(shí)，能量攝入需維持在35kcal/（kg-d）（年齡S60歲）

或30?35kcal/（kgd）（年齡＞60歲）。再根據(jù)患者的身高、體重、

性別、年齡、活動(dòng)量、飲食史、合并疾病及應(yīng)激狀況進(jìn)行調(diào)整。

脂肪：CKD患者每日脂肪供能比25%?35%,其中飽和脂

肪酸不超過(guò)10%,反式脂肪酸不超過(guò)1%。可適當(dāng)提高n-3脂肪

酸和單不飽和脂肪酸攝入量。

碳水化合物：在合理攝入總能量的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高碳水化

合物的攝入量，碳水化合物供能比應(yīng)為55%?65%。有糖代謝異

常者應(yīng)限制精制糖攝入。

礦物質(zhì)：各期CKD患者鈉攝入量應(yīng)低于2000mg/d,磷攝入

量應(yīng)低于800mg/d,鈣攝入量不應(yīng)超過(guò)2000mg/do當(dāng)患者出現(xiàn)

高鉀血癥時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入?；颊邞?yīng)用利尿藥物治療時(shí)應(yīng)注意

調(diào)整飲食，避免電解質(zhì)紊亂。當(dāng)出現(xiàn)貧血時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充含鐵量高

的食物。其他微量元素以維持血液中正常范圍為宜。

維生素：CKD患者需適量補(bǔ)充維生素D,以改善礦物質(zhì)和

骨代謝紊亂。必要時(shí)可選擇推薦攝入量范圍內(nèi)的多種維生素制

劑，以補(bǔ)充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。

液體：患者出現(xiàn)少尿（每日尿液量小于400ml）或合并嚴(yán)重

心血管疾病、水腫時(shí)需適當(dāng)限制水的攝入量，以維持出入量平

衡。

3.中醫(yī)健康管理。（⑧?

（1）中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，體質(zhì)辨識(shí)或辨證，每半年至少一

次。

（2）運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：選擇個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方式（如散步、導(dǎo)引、太

極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)

頻率。

（3）辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)

等綜合評(píng)估給予膳食指導(dǎo)。

4.藥物治療。（⑤⑧0g）

CKD患者的藥物治療方案應(yīng)由縣級(jí)醫(yī)院制定，并根據(jù)病情

變化適時(shí)調(diào)整，治療穩(wěn)定后可下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室維持

治療和復(fù)查隨診。

（1）非免疫抑制治療：包括控制血壓、降脂、降糖、降尿

酸、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑、抗凝、預(yù)防感染、

營(yíng)養(yǎng)支持和合并癥治療等。

（2）免疫抑制治療：根據(jù)CKD的病因、病理、臨床綜合

征和腎功能水平制定合理的免疫抑制治療方案。

5.透析治療和腎臟移植推薦。（⑥）

尿毒癥（CKD5期）患者的長(zhǎng)期透析治療包括血液透析和腹

膜透析，原則上應(yīng)在具有資質(zhì)的縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，個(gè)別診療能力

強(qiáng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可在縣級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下開(kāi)展。血液透析或腹膜透

析的透析通路建立，可以在有能力的縣級(jí)醫(yī)院完成。一些特殊

或困難通路的建立和維護(hù)，可根據(jù)需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。腎臟

移植是目前治療尿毒癥的最佳方法，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院建

立長(zhǎng)期合作關(guān)系，積極為患者創(chuàng)造腎臟移植的條件、爭(zhēng)取腎臟

移植治療機(jī)會(huì)。透析或移植患者的一些特殊并發(fā)癥處理，如嚴(yán)

重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、移植腎腎功能下降等，可根據(jù)

需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院治療。

6.中醫(yī)藥治療。（⑤⑧?

根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布的《中醫(yī)

內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南-中醫(yī)病證部分》診療指南

（ZYYXH/T4-49-2008）,根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中

醫(yī)非藥物療法。

7.合并癥的識(shí)別與治療。（須?）

CKD常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、感

染、血栓性疾病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病等合并癥。這些

合并癥可發(fā)生在CKD的任何階段，對(duì)疾病進(jìn)展、住院率和病死

率有顯著影響，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并給予適當(dāng)治療。必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)

院轉(zhuǎn)診。

（二）急性加重期治療。（?g?@

CKD急性加重是指治療穩(wěn)定的患者出現(xiàn)腎功能惡化、蛋白

尿和血尿增加、原有合并癥加重或出現(xiàn)新的合并癥等情況。

1.村衛(wèi)生室。

村衛(wèi)生室應(yīng)早期識(shí)別急性加重期，初步評(píng)估嚴(yán)重程度（?。

判斷存在急性加重或出現(xiàn)新的合并癥時(shí)，需轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

或縣級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)的急性加重的CKD進(jìn)行緊急處

理（?，包括糾正嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗感染治療

等，并及時(shí)轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院（?。

3.縣級(jí)醫(yī)院。

縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)的CKD急性加重患

者進(jìn)行評(píng)估和治療（（@?），如急性加重情況尚可，可門診調(diào)整

治療，爭(zhēng)取控制穩(wěn)定。如出現(xiàn)腎功能迅速惡化、浮腫等癥狀明

顯加重、蛋白尿和血尿等顯著增加、合并癥難以控制或出現(xiàn)生

命體征不穩(wěn)定等情況及時(shí)住院治療。如出現(xiàn)疑難危重的急性加

重，可考慮及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療（⑦）。

六、患者管理

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。（⑨⑩）

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)CKD患者進(jìn)行管理。CKD根據(jù)GFR分期

和白蛋白尿分級(jí)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和極高

危，見(jiàn)表3；基于GFR和白蛋白尿的CKD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪頻次

和轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)見(jiàn)表4。

表3慢性腎臟病危險(xiǎn)分層

尿微量白蛋白肌肝比（m）

GFR[ml/ig/g

A1A2A3

分期腎功能(minel.

正常-輕度增加中度增加顯著增加

73m2)]

<3030?300>300

G1正常或高>90低危中危高危

G2輕度減退60?89低危中危高危

G3a輕度-中度減退45?59中危高危極高危

G3b中度-重度減退30?44高危極高危極高危

G4重度減退15?29極高危極高危極高危

G5腎衰竭<15極高危極高危極高危

注：GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate)

建議慢性腎臟病患者每半年至少檢測(cè)一次eGFR、尿白蛋白

和慢性腎臟病中醫(yī)證候評(píng)估，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高或檢測(cè)結(jié)果影響治

療方案時(shí)，頻率應(yīng)適當(dāng)增加，并轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院腎臟病專科醫(yī)

師、中醫(yī)醫(yī)師處（見(jiàn)表4）。

表4基于GFR和白蛋白尿的CKD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪頻次和轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)

白蛋白尿A1白蛋白尿A2白蛋白尿A3

CKD分轉(zhuǎn)

風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)診

期診

頻率頻率頻率

G1+1-++1A+++2B

G2+1-++1A+++2B

G3a++1A+++2A++++3C

G3b+++2A++++3A++++3C

G4++++3B++++3B++++4+C

G5++++4+C++++4+C++++4+C

注：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容：全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎病、急性腎損傷、慢性腎

臟病進(jìn)展等；+：低危；++：中危；+++：高危；++++：極高危；1-4+分別表不慢性

腎臟病患者每年至少檢測(cè)GFR和尿白蛋白的次數(shù)；-：指南未具體指明監(jiān)測(cè)或?qū)？妻D(zhuǎn)

診情況；A：相應(yīng)患者繼續(xù)監(jiān)測(cè)GFR和白蛋白尿；B：首診醫(yī)師可根據(jù)當(dāng)?shù)啬I臟病專

科的安排，與?？漆t(yī)師討論后決定繼續(xù)監(jiān)測(cè)或轉(zhuǎn)診；C:需轉(zhuǎn)診患者至腎臟?？浦委?/p>

2.由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，

及時(shí)做好電子信息登記和報(bào)告工作，并與居民健康檔案相銜接,

確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。

3.充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)

等技術(shù)在縣域分級(jí)診療中的應(yīng)用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案

和電子病歷設(shè)計(jì)規(guī)范，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的

互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認(rèn)。

（二）患者自我管理。

鼓勵(lì)成立自我管理小組等互助組織，通過(guò)多種手段與其他

患者交流經(jīng)驗(yàn)。了解CKD的基礎(chǔ)知識(shí)，加深對(duì)CKD的認(rèn)識(shí)。

參加健康教育，提高防治知識(shí)知曉率。提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)

囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪，執(zhí)行干預(yù)行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)

行率、干預(yù)行為知曉率。保持健康的生活方式。

附件2

縣域高血壓分級(jí)診療技術(shù)方案

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的

危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主

要合并癥致殘率、致死率高。實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和

控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進(jìn)行心腦血管危險(xiǎn)

因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心血管事件。本方案的制

定，有助于各縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地落實(shí)自身功能定位，更好地

為高血壓患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而顯著改善

患者的生存質(zhì)量、有效降低國(guó)家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。

一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位

（一）村衛(wèi)生室。

村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)開(kāi)展高血壓相關(guān)健康教育，篩查、識(shí)別高血

壓患者，對(duì)已確診的高血壓患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪管理，包括生活

方式指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血壓、提高患者依從性、根據(jù)患者情況進(jìn)行轉(zhuǎn)

診或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整降壓藥物等。針對(duì)村醫(yī)年齡普遍偏

大、電腦信息輸入及相關(guān)操作不熟練等特點(diǎn)，建議有條件時(shí)為

村衛(wèi)生室配備智能輔助設(shè)施或工具，以便能將信息及時(shí)上傳及

進(jìn)行既往信息查詢。為患者提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管

理服務(wù)，有條件的村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期

干預(yù)工作。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

參考基層高血壓診治與管理指南，規(guī)范化管理高血壓患者,

使用安全有效、價(jià)格合理的降壓藥，努力實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。力所

能及地開(kāi)展高血壓防治工作，包括定期隨訪及開(kāi)展高血壓健康

宣教等。負(fù)責(zé)所轄區(qū)域高血壓的篩查，完成高血壓患者（包括

部分有并發(fā)癥的高血壓患者）的診斷及基本治療。通過(guò)問(wèn)診、

查體及簡(jiǎn)單輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、電解質(zhì)及心

電圖等），進(jìn)行簡(jiǎn)易高血壓危險(xiǎn)分層，并給予藥物治療。對(duì)于起

病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓，以及服用多種降壓藥物無(wú)

法控制的難治性高血壓患者，需上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院，并接收由縣

級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的已診斷明確和確定治療方案且病情穩(wěn)定的高血壓

患者，提供后續(xù)治療和跟蹤隨訪管理。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨

訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。

（三）縣級(jí)醫(yī)院。

縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)高血壓急癥、合并心腦血管疾病的高血壓以

及下級(jí)醫(yī)院因血壓未達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的高血壓患者，以提高血壓

控制率為目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的診治。指導(dǎo)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行

正確的血壓測(cè)量、合理的治療以及改善生活方式等規(guī)范的高血

壓患者管理。對(duì)于轉(zhuǎn)診來(lái)的初診高血壓患者，進(jìn)行血壓水平、

危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾病的評(píng)估，制定合理的起始治

療方案。在有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定

規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。對(duì)于難治性高血壓、不能處理的繼

發(fā)性高血壓以及合并難以處理的靶器官損害或臨床嚴(yán)重并發(fā)癥

的高血壓患者，在診治條件欠缺的情況下，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高血壓管理質(zhì)量控制，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。建議：建立高血壓的健康教育分

級(jí)培訓(xùn)體系。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）

的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。

二'分級(jí)診療服務(wù)路徑

篩查與診斷高血壓慢病管理高血壓急癥管理

圖1縣域高血壓分級(jí)診療臨床路徑

注：①-Q浙具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容

三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

(-)村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。

1.初次篩查疑診高血壓高危人群或高血壓患者，需要明確診

斷者。

2.高血壓患者發(fā)現(xiàn)血壓明顯異?；蚩刂撇患?，或出現(xiàn)藥物不

良反應(yīng)等，需要調(diào)整治療方案者。

3.重度高血壓且缺乏必備的藥物控制。

4.疑似高血壓急癥及亞急癥。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.初診轉(zhuǎn)診。

(1)血壓顯著升高N18O/nOmmHg,經(jīng)短期處理仍無(wú)法控

制。

(2)疑似新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況。

(3)妊娠和哺乳期女性。

(4)發(fā)病年齡〈30歲。

(5)伴大量蛋白尿或血尿。

(6)未使用利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀(血鉀V

3.5mmol/L)o

(7)陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗。

(8)雙側(cè)上肢收縮壓差異＞20mmHg。

(9)因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

2.隨訪轉(zhuǎn)診。

(1)至少三種降壓藥物(包括一種利尿劑)足量使用至少

1個(gè)月，血壓仍未達(dá)標(biāo)。

(2)血壓明顯波動(dòng)并難以控制。

(3)疑似與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)。

(4)隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾病或心、腦、腎損害而難

以處理。

(5)合并重要器官損害或疾病需要進(jìn)一步評(píng)估。

3.急診轉(zhuǎn)診。

(1)意識(shí)喪失或模糊。

(2)血壓N180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)

障礙和(或)肢體癱瘓。

(3)血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛。

(4)血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平臥。

（5）如考慮存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征可能，應(yīng)以最快速度

就近轉(zhuǎn)診至有條件進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous

coronaryintervention,PCI）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（6）其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)

低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快、突發(fā)嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)等。

4.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或

者中醫(yī)藥治療效果不佳者。

（三）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。

1.已明確診斷的患者。

2.治療方案明確，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)診療或

居家口服藥物者。

3.病情穩(wěn)定，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療者。

4.伴有并發(fā)癥、治療后病情穩(wěn)定者。

5.診斷明確，中醫(yī)藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。

此項(xiàng)適合于具有上、下轉(zhuǎn)診條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。

1.診斷明確，并制定了長(zhǎng)期治療方案，近期不需要進(jìn)行方案

調(diào)整。

2.病情穩(wěn)定，血壓控制正?；蛞堰_(dá)標(biāo)，已提供規(guī)范、穩(wěn)定的

藥物治療方案，需長(zhǎng)期隨訪者。

四、患者篩查、診斷與評(píng)估

（一）篩查。（①③）

高血壓可采用機(jī)會(huì)性篩查以及診室篩查，以提高高血壓的

知曉率和治療率。在高血壓高危人群中開(kāi)展高血壓篩查，可獲

得較好的成本效益，高血壓高危人群標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1高血壓高危人群③

高血壓高危人群

高血壓前期，收縮壓（SBP）120?139mmHg和（或）舒張壓（DBP）80?

1

89mmHg

2年齡%5歲

超重和肥胖，BMI>24kg/m2,或中心性肥胖（男性腰圍N90cm,女性腰圍

3

>85cm）

4有高血壓家族史

5高鹽飲食

6長(zhǎng)期大量飲酒

7吸煙（含被動(dòng)吸煙）

8缺乏體力活動(dòng)

9長(zhǎng)期精神緊張

10血脂異常、糖尿病是高血壓發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex）

（二）診斷與評(píng)估。（②④⑤⑦）

依據(jù)血壓水平和相應(yīng)的查體、生化學(xué)檢查及設(shè)備檢查等符

合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（②）：非同日3次血壓測(cè)量N140/90mmHg,

定義和分類見(jiàn)表2。

表2高血壓的定義及分類（依據(jù)分級(jí)水平）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常理想血壓<120和<80

正常高值血壓120~139和（或）80?89

高血壓>140和（或）>90

1級(jí)高血壓（輕度）140~159和（或）90?99

2級(jí)高血壓（中度）160~179和（或）100~109

3級(jí)高血壓（重度）>180和（或）>110

單純收縮期高血壓>140和<90

注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。

進(jìn)行合理、規(guī)范的血壓測(cè)量（④）。建議：在診室使用經(jīng)過(guò)

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證的醫(yī)療級(jí)的全自動(dòng)電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測(cè)量。

在診室坐位靜息5min,之前不吸煙、不喝咖啡，用于測(cè)量的上

臂平抬與心房平行，袖帶寬度要適合于患者的臂圍。鼓勵(lì)高血

壓患者進(jìn)行主動(dòng)的家庭血壓測(cè)量。在患者存在血壓波動(dòng)、臨床

考慮存在白大衣高血壓現(xiàn)象、有明顯靶器官損害時(shí)，在有條件

的縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，不同血壓測(cè)量方法的高血壓診

斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。

表3診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

診室測(cè)量血壓>140和（或）>90

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)*

白天>135和（或）>85

夜間>120和（或）>70

24小時(shí)>130和（或）>80

家庭自測(cè)血壓*>135和（或）>85

注：*平均血壓

高血壓一旦確診，首先進(jìn)行臨床評(píng)估，按照危險(xiǎn)分層決定

高血壓的管理方案。

1.病史采集。（適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

（1）高血壓診治情況。

（2）癥狀及伴隨癥狀。

（3）個(gè)人史及治療史的詢問(wèn)。

（4）家族史詢問(wèn)：高血壓、糖尿病、早發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬

化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。⒛X卒中等家族史。

2.體格檢查。（適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

（1）測(cè)量血壓：上臂血壓、雙上臂血壓。

（2）測(cè)量體重：BMI=體重（kg）/身高（m）2,測(cè)量腰圍。

（3）心臟、血管、肺、腹部：觸診、叩診、聽(tīng)診（心率、

心律、心音、雜音）。

（4）眼底：有無(wú)高血壓視網(wǎng)膜病變（適用于能做眼底鏡檢

查的機(jī)構(gòu)）。

（5）確認(rèn)有無(wú)下肢水腫。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查。（⑤⑦）

（1）常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)。

（2）尿蛋白：微量白蛋白尿（試紙，適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、

尿白蛋白/肌酎（適用于縣級(jí)醫(yī)院）。

（3）生化檢查：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固

醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹及餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、

血肌肝、尿素氮、尿酸、同型半胱氨酸（適用于縣級(jí)醫(yī)院）、肝

功能、血電解質(zhì)（如血鉀、血鈉）。

（4）心電圖。

（5）有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)

心電圖、頸動(dòng)脈超聲、胸部X線片、眼底檢查等。

4.高血壓的危險(xiǎn)分層。（⑦）

高血壓患者依據(jù)危險(xiǎn)因素的多少、是否合并靶器官損害和

臨床疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和極高危，進(jìn)

而決定治療策略。高血壓危險(xiǎn)分層及影響因素見(jiàn)表4、表5。

表4高血壓的危險(xiǎn)分層表⑦

血壓（mmHg）

其他心血管危險(xiǎn)因素和一

疾病史收縮壓130?收縮壓140?159收縮壓收縮壓

139和（或）舒和（或）舒張壓160?179和2180和

張壓85?8990?99(或)舒張壓(或)舒張

100~109壓NU0

無(wú)低危中危高危

1?2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高危

N3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶中/高危高危高危很高危

器官損害，或CKD3期，

無(wú)并發(fā)癥的糖尿病

臨床并發(fā)癥高/很高危很高危很高危很高危

或CKDN4期，

有并發(fā)癥的糖尿病

注：CKD：慢性腎臟病(chronickidneydisease)

表5影響高血壓危險(xiǎn)分層的因素

有無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素

1.高血壓(1?3級(jí))

2.男性＞55歲，女性＞65歲

3.吸煙或被動(dòng)吸煙

4.血脂異常[總膽固醇N5.2mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇N3,4mmol/L

(130mg/dl),高密度脂蛋白膽固醇＜1.0mmol/L(40mg/dl)]

5.糖耐量受損：餐后2h血糖7.8?U.0mmol/L和/或空腹血糖異常(6.1?

6.9mmol/L)

6.腹型肥胖：腰圍男性N90cm,女性N85cm或者BMR28kg/m2

7.早發(fā)心血管疾病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲)

8.同型半胱氨酸力5日mol/L

是否存在靶器官損害

1.左心室肥厚(心電圖：Sokolow-Lyon電壓＞3.8mV或Cornell乘積＞244mV?ms；

超聲心動(dòng)圖左心室的重量指數(shù)：男N115g/m\女N95g/m2)

2.頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度K).9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊

3.蛋白尿和(或)血肌酎濃度輕度升高：男性115?133pimol/L(1.3?1.5mg/dl),

女性107?124jimol/L(1.2?1.4mg/dl)

是否并存臨床疾病,

1.腦血管疾病(缺血性或出血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)

2.心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纖顫)

3.糖尿病[新診斷:空腹血糖U.Ommol/L(126mg/dl)；餐后血糖之11.1mmol/L

(200mg/dl)；已治療但未控制：糖化血紅蛋白N6.5%]

4.腎臟疾病[血肌肝濃度升高：男性＞133(imol/L(1.5mg/dl),女性

＞124|imol/L(1.4mg/dl)]

5.外周血管疾病

6.視網(wǎng)膜病變(出血或滲出、視乳頭水腫)

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex)

5.臨床評(píng)估流程圖：

高血壓臨床評(píng)估流程圖見(jiàn)圖2。

，有無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素：

,高血壓（1~3級(jí)）

?男性〉55歲，女性〉65歲

病史采集?吸煙或被動(dòng)吸煙

-血脂異常

,糖耐量受損

?腹型肥胖：腰圍男性＞90cm,女性＞85cm或BMlAZgkg/m2

早發(fā)心血管疾病家族史（二以親屬發(fā)病年齡＜50歲）

y

（是否并存臨床疾病:

?腦血管疾?。ㄈ毖曰虺鲅阅X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）

?心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纖顫）

輔助檢查,糖尿病

?腎臟疾?。ㄑ□舛壬撸耗行裕?33Umol/L（1.5ing/dD、女性

＞124P-mol/L（l.4mg/dl）

?外周血管疾病

視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）/

圖2高血壓臨床評(píng)估流程圖

6.高血壓的中醫(yī)診斷與評(píng)估。（⑦）

遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌

脈象等綜合信息采集，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《眩暈病（原

發(fā)性高血壓）中醫(yī)臨床診療指南》和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的

《眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案》進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨

證。

五、患者治療

（一）穩(wěn)定期治療。（⑧⑨⑩）

1.治療目標(biāo)。

高血壓患者的治療首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，

將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。同時(shí)全程管理高血壓并存的

心血管危險(xiǎn)因素及臨床疾病。血壓控制目標(biāo)值見(jiàn)表6、危險(xiǎn)因素

控制目標(biāo)值見(jiàn)表7。

表6高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)___________________

_________________________________血壓控制目標(biāo)值_______________________

一般高血壓患者_(dá)________________診室血壓＜140/90mmHg

家庭血壓目標(biāo)＜135/85mmHg

24h動(dòng)態(tài)血壓＜130/80mmHg

高齡老年（濾0歲）血壓控制第一目標(biāo)V150/90mmHg

如能耐受可進(jìn)一步控制＜140/90mmHg

合并糖尿病、慢性腎臟病的高血壓血壓控制＜140mmHg

患者有蛋白尿者V130/80mmHg

合并冠心病及腦卒中的高血壓患者血壓控制＜140/90mmHg

能耐受可以進(jìn)一步降低

妊娠相關(guān)高血壓患者血壓控制＜150/100mmHg________________

注：達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)均為診室血壓

______________________表7高血壓伴危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)__________________

危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)值

高血壓伴高膽固醇血癥LDL-C＜3.3mmol/L

高血壓伴糖尿病糖化血紅蛋白＜7%

血壓＜130/80mmHg

LDL-C＜2.6mmol/L

高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾血壓＜140/90mmHg

?。ˋSCVD）LDL-C＜1.8mmol/L

2.健康的生活方式。（⑧）

生活方式干預(yù)貫穿全治療過(guò)程，主要包括：限鹽＜6g/d,少

坐多運(yùn)動(dòng)，BMI＜24kg/m2,戒煙限酒。適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣

級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室）。

3.高血壓藥物治療。（⑨⑩）

（1）啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)。

1）1級(jí)高血壓的低危風(fēng)險(xiǎn)患者：首先進(jìn)行生活方式干預(yù)1

3個(gè)月，血壓仍N140/90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療。

2)1級(jí)高血壓的高?；颊咭约?級(jí)及以上的高血壓患者：

不論危險(xiǎn)因素如何，均立即啟動(dòng)藥物治療。

(2)藥物選擇。

建議優(yōu)先推薦醫(yī)保內(nèi)的國(guó)家基本藥物，包括：鈣通道阻滯

劑(calciumchannelblocker,CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)、血管緊張素

H受體拮抗劑(angiotensinIIreceptorblocker,ARB)、利尿劑、

P受體阻滯劑，以及單片固定復(fù)方(singlepillcombination,SPC)

(包括傳統(tǒng)SPC和新型SPC),均可作為高血壓的基礎(chǔ)治療藥物,

盡可能選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物。降壓藥物推薦使用流程見(jiàn)

圖30

［依據(jù)血壓水平及危險(xiǎn)因素判加

1級(jí)高血壓

危險(xiǎn)因素W2個(gè)

低、中危

基礎(chǔ)血壓管理

村衛(wèi)生室

選用任何一種降壓藥

單藥或固定復(fù)方制劑

目標(biāo)血壓V140/90ranHg]

能耐受V130/80nmHgJ

目標(biāo)血壓V140/90mmHg

能耐受V130/80mmHg

不達(dá)標(biāo)可選用A+C+D

圖3縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)血壓控制及藥物治療流程⑧

注：A：ACEI或ARB；B：0受體阻滯劑；C:二氫毗哽類CCB;D：喂嗪類利尿劑;

傳統(tǒng)固定復(fù)方：降壓0號(hào)、珍菊降壓片、復(fù)方降壓片等。

（3）高血壓患者的安全性評(píng)估。

了解藥物的不良反應(yīng)及心腦等重要臟器的血流灌注狀況,

注意藥物的禁忌證（例:ACEI、ARB在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄>75%及

妊娠者禁用），對(duì)高齡老年者、虛弱老年人降壓速度不要太快,

初始用藥劑量不要太大。

（二）高血壓急癥及亞急癥的識(shí)別及處理。（

血壓突然和顯著