盆底康復(fù)及運營

盆底康復(fù)及運營盆底康復(fù)背景盆底解剖基礎(chǔ)盆底理論與發(fā)病機制盆底肌肉功能評估——Glazer評估盆底康復(fù)治療技術(shù)盆底康復(fù)運營一、盆底康復(fù)背景產(chǎn)后盆底功能損傷產(chǎn)后陰道松弛，盆底支撐能力減弱產(chǎn)后性功能障礙產(chǎn)后尿失禁，便秘等產(chǎn)后盆底妊娠期分泌激素變化重力軸的前移增大的子宮直接壓迫體重的增加宮的直接壓迫盆底組織去神經(jīng)化盆底功能損傷盆底功能障礙(PFD)性疾病

尿失禁盆腔臟器脫垂慢性盆腔疼痛性功能障礙排便障礙在我國，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率高達28%，大于45歲者可達40%。女性盆底功能障礙患病率高慢性盆腔疼痛尿失禁盆腔臟器脫垂性功能障礙每7位就有1人患CPP育齡女性39%排便障礙SUI>50%POP隨年齡增長9.7%-49.7%5%10%-20%二、盆底解剖基礎(chǔ)BIOFEEDBACKFOUNDATIONOFEUROPETheFoundationforLearning盆底的骨骼、肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管是一個有機的整體盆底組成結(jié)構(gòu)女性盆底解剖The“pelvicfloor”referstothebonystructures,endopelvicfasciaandmuscles–togetherreferredtoasthepelvicdiaphragm.“盆底”指由骨盆結(jié)構(gòu)、盆筋膜與肌肉組成的整體結(jié)構(gòu)又稱盆膈。頂面觀恥骨聯(lián)合尾骨梨狀肌尾骨肌髂尾肌直腸肛提肌腱弓恥骨直腸肌及恥尾肌陰道尿道

SideWall–尾骨肌內(nèi)側(cè)面觀尿道陰道直腸肛門外括約肌梨狀肌閉孔內(nèi)肌及筋膜肛提肌腱弓髂骨尾骨肌恥骨尾骨肌

坐骨海綿體肌前庭球尿生殖膈下筋膜球海綿體肌臀大肌會陰中心腱會陰淺橫肌陰蒂尾骨

UrogenitalDiaphragm尿生殖膈

肛門外括約肌及球海綿體肌無論在解剖結(jié)構(gòu)上還是生理上構(gòu)成了具有控便和性功能雙重且同步角色的肌肉。TheLevator

AniMuscleGroup

肛提肌群“Thereisnomuscleinthebodywhoseformandfunctionismoredifficulttounderstandthanthelevatorani.”沒有任何肌肉像肛提肌這樣擁有如此復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能。(Dickson1889)

TheLevator

AniMuscleGroup

肛提肌群Thelevatoraniissubdividedintothreemuscles肛提肌由以下肌肉組成Pubococcygeus(pubovisceral)恥骨尾骨肌Ileococcygeus髂骨尾骨肌Puborectalis恥骨直腸肌TheLevator

AniMuscleGroup

肛提肌群

肛提肌髂尾肌恥尾肌恥尾直腸肌肛提肌腱弓尾骨肌肛門閉孔內(nèi)肌盆膈結(jié)構(gòu)

Sexual性Sphincteric

括約Urination

排尿Defacation

排便Support

支持盆底功能SexualFunctions

性功能恥骨陰道肌與性交過程中陰莖周圍陰道前庭關(guān)閉有關(guān)球海綿體肌調(diào)節(jié)血管充血的陰唇和陰蒂勃起恥骨尾骨肌8次/秒的節(jié)律性收縮與性高潮有關(guān)球海綿體肌恥骨陰道肌SphinctericFunctions

括約功能恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌形成外部尿道和肛門括約肌恥骨尾骨肌恥骨直腸肌SupportFunctions

支持功能IliococcygeusPuboccocygeus提肌板側(cè)肌和尾骨肌、梨狀肌的后壁形成支持結(jié)構(gòu)恥骨尾骨肌

髂尾肌2020TypeI型：慢纖維，占盆底肌肉的70%。與維持靜息條件下支持功能有關(guān)；等位收縮,維持時間長且連續(xù),不易疲勞。速度慢，力量小，持續(xù)時間長TypeII型：快纖維，占盆底肌肉的30%。與盆底肌快速有力的收縮功能有關(guān)；等張收縮,快速且簡捷,易疲勞。速度快，力量強，持續(xù)時間短盆底肌纖維分類三、盆底理論與發(fā)病

機制

將支持女性尿道和膀胱頸的盆腔內(nèi)筋膜和陰道前壁比喻成吊床樣結(jié)構(gòu)。當(dāng)腹壓增加時,盆筋膜周圍與盆筋膜腱弓相連的肛提肌收縮,拉緊“吊床”結(jié)構(gòu),尿道被壓扁,尿道內(nèi)壓能有效抵抗升高的腹內(nèi)壓,而控制尿液排除。如果這些起支持作用的“吊床”被破壞,膀胱尿道產(chǎn)生過度活動,腹壓增加時,尿道不能正常閉合而增加抗力,從而發(fā)生尿失禁。盆底理論——“吊床”理論發(fā)病機制——危險因素妊娠及陰道分娩

子宮體積和重量增大，足月時增加近20倍。胎頭直接壓迫盆底肌肉和神經(jīng)肌肉接頭部分陰道分娩時盆底肌肉和神經(jīng)極度牽拉，易發(fā)生損傷。---------正常體位重力軸向--------------妊娠體位重力軸向隨著時間的延長,與妊娠和分娩相關(guān)的盆底損傷可自行恢復(fù)或通過盆底康復(fù)訓(xùn)練而恢復(fù)。表明妊娠、陰道分娩及多產(chǎn)與PFD相關(guān)。正常時腹腔壓力和盆腔臟器重力軸指向骶骨；妊娠時指向盆底肌肉，且子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。

陰道分娩對盆底的影響肌肉、筋膜直接機械損傷神經(jīng)損傷定義：咳嗽，噴嚏，笑-尿液不自主地漏出病因：（1）妊娠，分娩，產(chǎn)傷--膀胱頸，尿道支撐組織損傷致尿道活動度過大（2）雌激素缺乏—尿道粘膜變薄及尿道周圍結(jié)締組織彈性下降致尿道括約肌功能缺陷--尿道不能正常關(guān)閉

壓力性尿失禁壓力性尿失禁分度Ⅰ度：咳嗽，打噴嚏，大笑時偶有漏尿。Ⅱ度：在日常活動（爬梯，走路）時常有漏尿。Ⅲ度：站立時即有漏尿。Ⅳ度：無論站立或臥床均有漏尿盆腔臟器脫垂

盆腔器官脫垂主要表現(xiàn)為陰道或子宮的脫垂，其病因與維持盆腔器官穩(wěn)定的肌肉、筋膜和韌帶的損傷有關(guān)；任何對支撐結(jié)構(gòu)成分的破壞均可能導(dǎo)致陰道不穩(wěn)定繼而引起盆腔器官脫垂；膀胱脫垂盆筋膜脫垂直腸脫垂子宮脫垂盆腔臟器脫垂盆底支持組織薄弱，盆腔器官下降移位引發(fā)器官的位置及功能異常分娩、肥胖、長期便秘、慢性咳嗽、老年人雌性激素降低等分娩與POP盆底“吊床”理論

盆底功能障礙-盆腔臟器脫垂（POP）1次分娩史盆腔器官脫垂12.8%2次分娩史盆腔器官脫垂18.4%≥3次分娩史盆腔器官脫垂24.6%POP診斷評估盆腔器官脫垂量化分期（POP-Q）1995年由美國婦產(chǎn)科學(xué)會制定盆底痛?會陰疼痛：歸類為外陰疼痛，包括前庭疼痛和前庭疼痛綜合征?膀胱疼痛：指的是間質(zhì)性膀胱炎和膀胱疼痛綜合征?直腸疼痛：以肛提肌綜合征、肛部疼痛、尾骨痛為標(biāo)志尾骨痛

肌肉過度活躍性疼痛的機制缺血性疼痛：肌肉收縮或過度活躍生理需求增高時發(fā)生缺氧，導(dǎo)致缺血性疼痛。缺血可導(dǎo)致中度至高度的深部組織疼痛。最常被描述為刺痛、灼燒痛，并導(dǎo)致疼痛閾值減低。?肌筋膜扳機點介導(dǎo)的疼痛：由肌筋膜板機點介導(dǎo)造成肌筋膜疼痛綜合征。肌筋膜板機點產(chǎn)生了一個牽涉痛和壓痛一致的模式，可引起運動功能障礙和植物神經(jīng)現(xiàn)象。肌肉功能失調(diào)的治療方法

?表面肌電描記：為盆底肌肉功能狀態(tài)評估提供了一個客觀手段，是盆腔肌肉訓(xùn)練和康復(fù)的重要理療方式，協(xié)助糾正引起疼痛的功能失調(diào)狀態(tài)。基于盆底表面肌電的盆底肌功能標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練使83%的患者癥狀緩解——GlazerHI，RodkeG，JReprodMed1995；40:283-290?肌筋膜療法：為肌肉功能失調(diào)引起的慢性疼痛處理中的重要治療方法。肌筋膜療法著重消除肌肉、筋膜、韌帶的扳機點。觸痛點是一高敏感性結(jié)節(jié)，位于肌梭部位四、盆底肌肉功能評估——表面肌電評估（Glazer評估系統(tǒng)）ClinicalProfessorattheWeillCollegeofMedicineofCornellUniversity/NewYorkPresbyterianHospital

紐約-康奈爾-醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教授BCIA認證專家BFE委員IREP盆底功能障礙課題組首席科學(xué)家InternationalSocietyfortheStudyofVulvovaginalDisease(ISSVD)委員研究方向：盆底表面肌電；陰道痛；尿失禁；女性性心理.

盆底表面肌電評估——Glazer評估Glazer盆底表面肌電評估：國際最先進的盆底肌肉功能障礙和治療效果的評估方法。Glazer評估：在7min46s的時間內(nèi)通過測量盆底肌群在進行一系列收縮和放松動作時盆底肌的肌電信號對盆底肌肉的功能進行評估。盆底表面肌電評估——Glazer評估60s前基線測試（靜息狀態(tài)）5次快速收縮（每次收縮前休息10s）5次持續(xù)收縮和放松（收縮10s，放松10s）持續(xù)60s的收縮測試（收縮前后各放松10s）60s后基線測試（休息狀態(tài)）盆底表面肌電評估——Glazer評估步驟第一步基線測試安靜狀態(tài)下盆底肌肉sEMG的振幅及其變動情況，進行靜息狀態(tài)的評估正常值：平均靜息電位為2-4ｕV，變異性0.2以內(nèi)第二步5次快速收縮SEXUAL&SPHINCTERIC性和括約功能5RapidContractions(QuickFlick)5次快速收縮正常值：收縮時信號的高峰平均值為35~45ｕV，

快速收縮到達峰值的時間小于0.5s第三步5次連續(xù)收縮和放松Sphincteric

括約功能正常值：信號的高峰平均30~40ｕV，變異性為0.2以內(nèi)第四步持續(xù)60s收縮Support支持功能正常值：持久性收縮的幅度為25-35ｕV；變異性為0.2以內(nèi)，保持60s第五步后基線測試患者的盆底肌肉在一系列活動之后的疲勞恢復(fù)功能正常值：平均靜息電位為2-4ｕV，變異性為0.2以內(nèi)五、生物反饋/電刺激技術(shù)在盆底康復(fù)中的應(yīng)用陰道電極視聽信號指導(dǎo)患者盆底肌訓(xùn)練評估和治療診治流程圍產(chǎn)期患者產(chǎn)前孕婦學(xué)校產(chǎn)婦課堂產(chǎn)后42天回訪盆底功能障礙性疾病患者（尿失禁）（盆腔臟器脫垂）（性功能障礙）婦科門診社區(qū)學(xué)堂Glazer評估+生物反饋治療（1-2療程）+Glazer評估Glazer評估盆底肌肉功能是否正常異常正常家庭功能鍛煉生物反饋治療（1療程）+Glazer評估家庭功能鍛煉家庭功能鍛煉六個月后門診復(fù)查Glazer評估盆底肌肉功能是否正常正常異常家庭功能鍛煉生物反饋治療（1-2療程）+Glazer評估家庭功能鍛煉48盆底肌電反映基本的盆底生物力學(xué)功能盆底康復(fù)治療技術(shù)肌電觸發(fā)電刺激多媒體生物反饋訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激Kegel訓(xùn)練多媒體生物反饋訓(xùn)練1增強盆底感覺2強化盆底與中樞的聯(lián)系3加強中樞對盆底控制

電刺激可直接或通過神經(jīng)反射兩條通道激活盆底肌，重建其神經(jīng)肌肉興奮性，使肌肉的收縮力增加，在接受長期電刺激后還可增加盆底橫紋肌中抗疲勞的肌纖維數(shù)量，并增強其活性。低頻（12-15HZ）電刺激可使骨盆神經(jīng)反射降低，降低膀胱逼尿肌敏感性，增加膀胱容量

25-100HZ電刺激可使盆底肌肉收縮，增強力度，達到與主動運動類似的效果神經(jīng)肌肉電刺激盆底治療神經(jīng)肌肉電刺激恢復(fù)盆底感覺增強肛提肌肌肉力量增加肛提肌中慢肌纖維的抗疲勞性促進盆底血液循環(huán)營養(yǎng)肌肉1肌電觸發(fā)電刺激盆底治療肌電觸發(fā)電刺激主被動結(jié)合重塑神經(jīng)通路2Kegel訓(xùn)練盆底治療Kegle訓(xùn)練3Kegel訓(xùn)練根據(jù)盆底肌電圖評估進行相應(yīng)的模板訓(xùn)練10uv快肌模板20uv快肌模板30uv快肌模板10uv慢肌模板15uv慢肌模板20uv慢肌模板多媒體生物反饋訓(xùn)練主動訓(xùn)練形式多樣

肌力訓(xùn)練

耐力訓(xùn)練

游戲訓(xùn)練

精準(zhǔn)訓(xùn)練盆底治療多媒體生物反饋訓(xùn)練4多媒體生物反饋（精準(zhǔn)訓(xùn)練）盆底最大收縮力不同的動物代表不同的肌力程度表示患者的實時盆底肌力狀況，收縮小人往右走，放松往左走通過得分給予患者直觀的反饋六、盆底中心運營盆底康復(fù)中心以婦科為主導(dǎo)1998年美國密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院以結(jié)直腸外科為主2000年美國明尼蘇達大學(xué)醫(yī)學(xué)院以女性泌尿?qū)W為主2001年美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心《盆底功能障礙：多學(xué)科的實踐》