微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術 課件

各種腦出血的治療方法的比較腦出血后，血腫周圍腦組織損傷及腦水腫形成的理論根底直接導致原發(fā)性神經(jīng)損害血腫壓迫導致血腫周圍腦組織腦血流量下降，引起缺血性神經(jīng)元損害和血腫周圍腦水腫。血腫成分的毒性作用。早期〔第1天〕與凝血級聯(lián)反響和凝血酶形成有關；遲發(fā)性腦水腫期〔第3天〕與紅細胞溶解和Hb釋放有關。血腫周圍的炎癥反響。動物實驗研究說明，腦出血后早期去除血腫，能有效降低顱內(nèi)壓并改善血凝塊對腦組織造成的繼發(fā)性損傷。腦出血后血腫周圍腦組織的病理變化血腫血腫形成30分鐘后，其周圍腦實質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性〔海綿層〕海綿樣變性血腫3小時后海綿層變的廣泛海綿樣變性血腫海綿層出血層壞死層6小時后靠近血腫的腦實質(zhì)出現(xiàn)壞死〔壞死層〕，壞死層外側的腦實質(zhì)的小血管，特別是靜脈周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶的出血層，再外為海綿層血腫海綿層出血層壞死層融合成片隨著時間延長，壞死層、出血層、海綿層不斷向周圍腦組織擴展，12小時后壞死層和出血層融合成片血腫的機械壓迫、各種血腫成分的浸潤、局部壓力的增加，使周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加和紅細胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死那么其功能喪失為不可逆適應證禁忌證

禁忌癥

1.腦干功能衰竭；

2.凝血機制障礙、有嚴重的出血血傾向，如血友?。?/p>

3.明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。

1.計算血腫量：

選擇血腫最大層面CT根據(jù)血腫最大層面，測量血腫的最長徑、最短徑和血腫的層數(shù)。應用多田氏公式：血腫量(ml)=長徑×短徑×血腫層面數(shù)×

/62.穿刺點、靶點定位：

根據(jù)CT片定位；CT下定位；CT下用標志物定位穿刺點、血腫靶點的選擇原那么穿刺點的選擇原那么避開重要的血管和功能區(qū)。表淺血腫穿刺點應盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。硬膜外及硬膜下血腫穿刺點選擇在血腫最厚處。血腫靶點的選擇原那么在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫的中心位置。大量出血或不規(guī)那么血腫或腎形血腫引選擇雙針穿刺，第一靶點選擇在靠下的位置，以便快速解除血腫對腦干的壓迫，第二靶點選擇在靠上、血腫量較多的層面，與第一針距離＞2cm。腦葉、硬膜外或硬膜下血腫靶點應選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。伴有腦脊液循環(huán)障礙者應加作側腦室穿刺。小腦血腫穿刺應避開橫竇、枕竇，穿刺點根據(jù)CT確定。小腦半球血腫進針方向應與矢狀面平行，蚓部血腫穿刺點應自中線旁2cm向血腫中心穿刺。CT下直接定位法

CT下掃描，選擇血腫最大層面，將光標移至該層面，在該層面放置金屬標記物，重新掃描

確定穿刺點，并用龍膽紫標記該層面及所選穿刺點的位置。CT機上測出穿刺點到血腫中心的長度〔a〕，CT比例尺換算后的長度即為選擇的穿刺針的長度。穿刺時沿兩點連線進針。a穿刺點靶點或用長約15-20cm的廢舊心導管戴在患者頭上，方向垂直于矢狀中線，CT下掃描，選擇血腫最大層面為穿刺層面，在該層面可見到心導管標志點。根據(jù)血腫中心位置及標記點位置，將心導管調(diào)整至與血腫中心相對應的位置，CT下重新掃描該層面，確定后，翻開CT光標，用龍膽紫沿光標方向劃線，并沿心導管方向劃線，兩線交點即為穿刺點，CT機上測出穿刺點到血腫中心的長度，CT比例尺換算后的長度即為選擇的穿刺針的長度。穿刺時沿兩線所在平面的交線上進針。

CT片下定位

病人剃頭后標記出矢狀中線，眶耳線，確定血腫最大層面距眶耳線的距離，經(jīng)此標記處出血腫最大層面線，經(jīng)此層面測量出額部頭皮到血腫中心的垂直距〔a〕，〔用直角尺測量，直角尺測量一臂與矢狀中線平行〕，按照

CT比例尺

計算出實際長度，在尺上量出后于層面交點即為穿刺點，從穿刺點到血腫中心的垂直距離〔b〕換算后即為所選穿刺針的長度。ba穿刺點靶點3.血腫沖洗液、液化劑配比方法：1〕沖洗液配比方及應用生理鹽水500ml+肝素12500u的沖洗液-----最常用的沖洗液配方單一生理鹽水-----常用于急性硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫、有出血傾向的血腫和腦室內(nèi)血腫的沖洗。冰生理鹽水500ml+腎上腺素1mg的沖洗液----僅用于出血傾向的患者。2〕.液化劑配方及應用復合液化劑：生理鹽水1~3ml+尿激酶1~5萬u+肝素12500u+透明質(zhì)酸酶1500u(配成3~5ml)-----用于腦內(nèi)血腫的液化單一血腫液化劑：尿激酶1~5萬u+生理鹽水3~5ml-----用于腦室血腫、與腦是相通的腦內(nèi)血腫、急性硬膜外和硬膜下血腫4.具體操作步驟根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側臥位。常規(guī)消毒。穿刺點局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜浸潤麻醉。操作方法：在所需長度穿刺針上，距針尖2.0~2.5cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引起腦組織損傷。穿刺室應盡量避開一下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應相距1.5cm以上；穿刺點應避開翼點〔顴弓上4cm太陽穴部位〕、中央溝、腦膜中動脈起始部〔眼眶外側〕。將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點，根據(jù)定位方法劃出最大層面線、穿刺點指向靶點方向線，鉆顱時始終讓穿刺針嚴格對準此兩線進針。為保證穿刺方向的準確性，應將參照物充分暴露。4〕鉆顱時旋進方向為順時針旋轉(zhuǎn)。按選定的方向直線進針，防止鉆透顱骨后調(diào)整角度，引起穿刺針斷裂。5〕穿透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進入血腫邊緣。6〕血腫的處理出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)：液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩者占30~50%。當穿刺針進入血腫邊緣后，拔除塑料針芯，針體側管接塑料管，針體后端擰上蓋帽，經(jīng)連接管進行吸引。血腫液態(tài)局部得處理：穿刺針到達血腫邊緣后，液態(tài)局部可自然從連接管流出，一般容易吸出液態(tài)局部；用5ml注射器抽吸時，假設遇到阻力可原位旋轉(zhuǎn)穿刺針，調(diào)整針尖側孔的方向；同時可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣的液態(tài)和半固態(tài)局部吸出。抽吸時不宜用力過猛、負壓過大，以免引起再出血或顱內(nèi)積氣。抽吸出一定量的血腫后，可將注射器取下，抬高連接管，觀察管內(nèi)液平面高度〔如午夜面，可注射一定數(shù)量的生理鹽水進行觀察〕，假設上下波動的液面低于15cm時應停止抽吸。血腫半固態(tài)局部的處理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理鹽水，經(jīng)針體側管用適當力度快速推注、緩慢回吸，重復2~3次，正負壓力交替在血腫清內(nèi)形成壓力震蕩，可使血腫中央局部破碎形成一個空洞。插入針形血腫粉碎器，用25~50u/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，經(jīng)血腫粉碎器用力推壓的方式噴射到血腫種，以沖刷、破碎半固態(tài)血腫，經(jīng)引流管排出。沖洗時必須嚴格遵循“等量置換〞或出多于少的原那么。液態(tài)局部和半固態(tài)局部的抽吸，控制在血腫量的30%左右〔較大血腫不超過15ml〕，血腫余下局部可通過“等量置換〞沖洗液脊引流液方法排出。血腫緊密固態(tài)局部的處理：穿刺針重新放入塑料針，將穿刺針深入血腫中心，再次經(jīng)側管使用震蕩手法，為其后裝置針形血腫粉碎器提供工作空間。去掉針尾蓋帽后置入粉碎器，用3~5ml血腫液化劑，經(jīng)針形血腫粉碎器注射到血腫各局部，液化劑注射后在加注1.5ml生理鹽水將保存在館內(nèi)的液化劑全部注入血腫內(nèi)，關閉引流管。7〕連接管接無菌引流袋，閉管4小時后開放引流管，穿刺針尾用無菌敷料包扎。經(jīng)粉碎針沖洗適應保證出入量相等或出量多于入量，“等量交換〞當沖洗液變清后即停止，經(jīng)粉碎針注入液化劑。注入液化劑、閉管4小時后開放，但在閉管4小時內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，應立即開放引流，查明原因，對癥處理。拔針的指征與方法固定硬通道技術非固定軟通道技術靶點固定，針體無擺動，不切割神經(jīng)不固定，針體、管子隨患者頭部擺動，可切割神經(jīng)、脫落密閉性密閉性好，針體周圍無間隙，吸引血腫效果好，不滲漏液，不易感染，針體周圍不受損傷，不出血密閉性差，針體周圍有間隙，吸引血腫效果差，易滲漏液，易感染，針體擺動引起針體周圍損傷，出血留針時間針可保留1~2周，一次穿刺可保留至血腫清除針不易保留，有時重復穿刺增加患者痛苦和損傷活動限制患者頭部活動不受限制，護理簡便患者頭部活動受限，