三級精神病院評審標準實施細則

三級精神病醫(yī)院評審原則(2023年版)為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐漸建立我國醫(yī)院評審評價體系，增進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我部印發(fā)了《三級精神病醫(yī)院評審原則(2023年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2023)16號)。為深入解讀評審原則，為衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參照，支持醫(yī)院開展自我監(jiān)管與質(zhì)量持續(xù)改善活動提供協(xié)助，現(xiàn)制定本細則。一、本細則合用范圍《三級精神病醫(yī)院評審原則(2023年版)實行細則》合用于三級精神病醫(yī)院，其他各級各類精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)可參照使用。本細則共設(shè)置7章62節(jié)332條原則與監(jiān)測指標。第一章至第六章共59節(jié)317條526款細則，用于對三級精神病醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改善之用；在本細則的各章節(jié)中帶“★”條款，為“關(guān)鍵條款”共30條。第七章共3節(jié)18條監(jiān)測指標，用于對三級精神病醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。(一)基本條款合用于所有三級精神病醫(yī)院。(二)關(guān)鍵條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的原則條款，且若未到達合格以上規(guī)定，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的條款，列為“關(guān)鍵條款”,帶有★標志。(三)可選條款重要是指也許由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府尤其控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表1。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布63第二章醫(yī)院服務(wù)8393第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改善53第六章醫(yī)院管理6合計(一)評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式A-優(yōu)秀C-合格D-不合格E-不合用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未同意的項目，或同意不設(shè)置的項目。鑒定原則是要到達“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的規(guī)定，要到“A-優(yōu)秀”,必須先符合“B-良好”檔的規(guī)定。(二)原則條款的性質(zhì)成果check,A即act,通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改善。由于原則條款的性質(zhì)不一樣，成果體現(xiàn)如表2。表2第一章至第六章原則條款的評價成果良好不合格有監(jiān)管有成果行流程，未執(zhí)行僅P或全無四、評審成果表3第一章至第六章評審成果項目類別甲等乙等第一章堅持醫(yī)院公益性…………………錯誤!未定義書簽。第二章醫(yī)院服務(wù)…………錯誤!未定義書簽。二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、環(huán)節(jié)………錯誤!未定義書簽。三、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定………………錯誤!未定義書簽。四、特殊藥物的管理，提高用藥安全…………………錯誤!未定義書簽。五、臨床“危急值”匯報制度…………錯誤!未定義書簽。六、防備與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件發(fā)生………………………錯誤!未定義書簽。七、防備與減少患者壓瘡發(fā)生…………錯誤!未定義書簽。八、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件…………………錯誤!未定義書簽。九、患者或家眷(監(jiān)護人)參與醫(yī)療安全……………錯誤!未定義書簽。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善…………………錯誤!未定義書簽。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織……………………錯誤!未定義書簽。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善…………錯誤!未定義書簽。三、醫(yī)療技術(shù)管理…………錯誤!未定義書四、精神科臨床途徑管理與持續(xù)改善…………………錯誤!未定義書簽。五、急性(短期)住院診斷管理與持續(xù)改善…………錯誤!未定義書簽。六、慢性(長期)住院診斷管理與持續(xù)改善…………錯誤!未定義書簽。七、急診管理與持續(xù)改善…………………錯誤!未定義書簽。八、兒少精神科診斷管理與持續(xù)改善…………………錯誤!未定義書簽。九、老年精神科診斷管理與持續(xù)改善…………………錯誤!未定義書簽。十、臨床心理科(包括開放病區(qū))診斷管理與持續(xù)改善……………錯誤!未定義書簽。十一、藥物依賴診斷管理與持續(xù)改善…………………錯誤!未定義書簽。二十、病歷(案)管理與持續(xù)改善……錯誤!未定義書簽。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改善………錯誤!未定義書簽。第六章醫(yī)院管理…………錯誤!未定義書簽。第七章平常記錄學評價指標……………錯誤!未定義書簽。評審原則評審要點醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級精神病醫(yī)院設(shè)置原則1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級精神專科醫(yī)院設(shè)置基本原則，獲得同意等級2.衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應(yīng)不低于0.55:1。3.病房護士與實際開放床位之比應(yīng)不低于0.35:1。4.每臨床科室至少有1名具有高級職稱精神科醫(yī)5.至少有1名具有高級職稱護師的精神科護士。7.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例1.衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應(yīng)不低于0.8:1,病房護士與實際開放床位之比應(yīng)不低于0.4:1。3.護理人員中具有大專及以上學歷者≥50%。4.平均住院日≤75天，其中急性住院床位平均住院5.實際開放床位明顯不小于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增長床【A】符合“B”,并1.醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，到達衛(wèi)生行政部2.衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比應(yīng)不低于1.1:1。3.臨床科室主任具有正高職稱≥90%。神科急危重癥和疑難疾1.有承擔本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診斷的設(shè)施設(shè)備、2.承擔本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診斷。并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)3.急性(短期)住院床位數(shù)占醫(yī)院總床位的【B】符合“C”,并急性(短期)住院床位占醫(yī)院總床位的比例≥10%,符合急重癥收治原則的患急性(短期)住院床位占醫(yī)院總床位的比例≥15%,符合急重癥收治原則的患1.1.3重點臨床科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處在本省(區(qū)、市)前列。能承擔本省(區(qū)、市)臨床專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處在本省(區(qū)、市)前列。能承擔本省(區(qū)、市)精神專科臨床質(zhì)量控制任務(wù)。1.診斷科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級精神?？漆t(yī)院設(shè)置基本原則并獲得3.至少設(shè)有精神科門診(含急診、心理征詢),4個以上精神科病區(qū)，男女病辨別開，心理測定室、精神醫(yī)學鑒定室、工娛療【B】符合“C”,并有省級衛(wèi)生行政部門同意的臨床重點專科或者臨床【A】符合“B”,并術(shù)水平與質(zhì)量處在本省(區(qū)、市)精神?？漆t(yī)院前列。床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原則。【B】符合“C”,并2.醫(yī)技科室試驗室項目完全到達集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資【A】符合“B”,并承擔轄區(qū)精神疾病防治任務(wù)，提供防治技術(shù)指導和專業(yè)管理1.醫(yī)院有專業(yè)精神衛(wèi)生疾控機構(gòu)，科室設(shè)置能滿足轄區(qū)衛(wèi)生2.人員按照科室職能配置，包括精神科醫(yī)生和護士【B】符合“C”,并1.人力綜合素質(zhì)指數(shù)(學歷、職稱、年齡三指標)到達衛(wèi)生部疾病防止控制績【A】符合“B”,并2.有省級及以上精神衛(wèi)生疾病防止控制中心，負責當?shù)貐^(qū)疾控工作，承擔本省評審原則評審要點維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位，1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。3.參與并完畢各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完畢項目(1)各類扶貧、防病、增進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(3)開展或舉行多種形式社會公益性活動(如義診、健康征詢、募捐等)。(4)其他項目。【B】符合“C”,并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”,優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、減少成本、控2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或【A】符合“B”,并按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制好培訓基地建設(shè)。2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、詳細實行方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間3.課程設(shè)計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)定期征求參與培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見【A】符合“B”,并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改善住院醫(yī)師徑管理和病種質(zhì)量控制作為推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)1.醫(yī)院將開展臨床途徑作為推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善、規(guī)范臨床診斷行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。2.根據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以精神科急危狀況處置為重點，參照衛(wèi)生部公布的臨床途徑有關(guān)文獻，遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定精神科疾病的臨床途徑與質(zhì)量過程質(zhì)量管理的文獻。3.醫(yī)院有診斷指南、操作規(guī)范以及有關(guān)質(zhì)4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及有關(guān)規(guī)范、【B】符合“C”,并1.建立臨床途徑記錄工作制度，定期對進入臨床途徑患者進行平均住院日、住院費用、藥物費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標2.有專門部門和人員對診斷規(guī)范、臨床途徑的執(zhí)行【A】符合“B”,并2.在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立臨床途徑管理平臺，能實時監(jiān)測臨床途徑實行與變異等待時間和住院天數(shù)。3.有根據(jù)調(diào)研成果采用縮短患者診斷等待時間和住【B】符合“C”,并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，貫徹整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診斷等待時間【A】符合“B”,并1.門診等待時間縮短，無排長隊現(xiàn)象2.醫(yī)技一般檢查當日完畢，檢查當日出具匯報，特殊檢查藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)1.有貫徹貫徹《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》,優(yōu)2.有專門人員定期對醫(yī)師處方與否優(yōu)先合理使用基保證基本藥物的優(yōu)先合【B】符合“C”,并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物狀況進行總結(jié)分【A】符合“B”,并1.國家基本藥物目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有對應(yīng)的采2.對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛(wèi)評審原則評審要點長目的責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實行方案，專人負責。(★)1.支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院工作納入院長目的責任制管理，有計劃和詳細實行2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院或基層醫(yī)院支擇2～3個重點，實行系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)4.參與支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉(B】符合“C”,并職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管與安全等方面，定期對受援狀況進行實地檢查總結(jié)，提【A】符合“B”,并來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？瞥袚峙傻臑樾^(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定有關(guān)的制度、培訓方案，并有詳細措施予以保障。3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村或下級精神衛(wèi)生機構(gòu)合計服4.到農(nóng)村或小區(qū)或下級精神衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%?！綛】符合“C”,并1.主管職能部門加強對農(nóng)村、小區(qū)或下級精神衛(wèi)生機構(gòu)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管3.到農(nóng)村或小區(qū)或下級精神衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。1.到農(nóng)村或小區(qū)或下級精神衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。履行公共精神衛(wèi)生服務(wù)職能，制定有關(guān)的制度和方案，開展精神疾病和心科醫(yī)院對應(yīng)的重性精神疾病管理治療任務(wù)。(★)1.有專門部門、指定人員根據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責該項工作。精神衛(wèi)生和小區(qū)防治服務(wù)技術(shù)管理和指導部門設(shè)置合理員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應(yīng)當?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務(wù)工作的規(guī)定。預(yù)隊伍，設(shè)置有應(yīng)急醫(yī)療處置專用。有工作方案并定期開展演習?！続】符合“B”,并1.有省級精神疾病防止控制中心對應(yīng)的公共精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理制度(例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質(zhì)量評估制度關(guān)人員熟知并遵照執(zhí)行。型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框【B】符合“C”,并職能部門對雙向轉(zhuǎn)診成果追蹤隨訪、總結(jié)分析【A】符合“B”,并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改善雙定，完畢醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息有關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完畢醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥等有關(guān)信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的詳細核查措貫徹信息報送前的審核程序，實行信息匯報問責制。當?shù)匦l(wèi)生行政或記錄部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：(1)未發(fā)生記錄數(shù)據(jù)上報信息錯誤。(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。評審原則評審要點格執(zhí)行各級政府制定的事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綜】1.各級各類人員理解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生【B】符合“C”,并1.有主管職能部門負責應(yīng)急管理工作，有關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工【A】符合“B”,并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改善應(yīng)組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一負責人。4.有各部門、各科室負責人在應(yīng)急工作中的詳細1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)3.應(yīng)急隊伍構(gòu)成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)保證應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，可以得到后勤保障系統(tǒng)和醫(yī)學裝【A】符合“B”,并1.有應(yīng)急演習或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)開展災(zāi)害脆弱性分析，明組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的多種潛在危害加以識【B】符合“C”,并有災(zāi)害脆弱性分析匯報，對突發(fā)事件也許導致的影響定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，對對應(yīng)預(yù)案進行修訂，并編制各類應(yīng)急預(yù)案。(★)【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的成果制定多種專題預(yù)案，明確應(yīng)對不一樣突發(fā)公共事2.制定醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急有關(guān)工作預(yù)案，配置充足的應(yīng)急處理資源，包括人員、【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，以便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門【A】符合“B”,并開展全員應(yīng)急培訓和演習，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整【C】1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應(yīng)急有關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專題預(yù)【B】符合“C”,并1.培訓考核的內(nèi)容涵蓋了當?shù)貐^(qū)、本院需要應(yīng)對的重要4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急2.明確應(yīng)急供電的范圍、實行應(yīng)急供電的演習，保證重要3.配置充足的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序(如特殊病人的【B】符合“C”,并1.對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風災(zāi)、水災(zāi)導致的停電有應(yīng)急措3.定期檢查接地系統(tǒng)，對醫(yī)技科室大型設(shè)備、計【A】符合“B”,并1.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽3.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改善資急物資設(shè)備短缺的緊急2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登【B】符合“C”,并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護，保證效期，自查有記2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥物器3.有主管職能部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”,并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)評審原則評審要點醫(yī)學院校教育規(guī)定，承擔學位授權(quán)點。醫(yī)院具有可以承擔醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學的教學師資、設(shè)備設(shè)【B】符合“C”,并具有參與或承擔高等學校教材(教科書)編撰工作能力，并已出版，或被指定【A】符合“B”,并2.可以獨立承擔碩士學歷教育，有碩士學位授權(quán)點，并已經(jīng)的臨床教學和實習任務(wù)?！綜】1.完畢本科及以上臨床教學工作，通過歷5.有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量【B】符合“C”,并1.對所承擔的教學工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改善，有可2.為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔持續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作?！続】符合“B”,并訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實行方案，提供對應(yīng)培訓條【B】符合“C”,并1.有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期2.為省級衛(wèi)生行政部分同意的住院醫(yī)生規(guī)3.有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù)量及檔案管【A】符合“B”,并1.可以承擔同級(三級)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨于醫(yī)師培養(yǎng)狀況的追蹤隨1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實行方案，提供2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實行統(tǒng)一管理、質(zhì)3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完畢率90%以上。4.每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目3個以上?！続】符合“B”,并1.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完畢率95%以上。2.每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目2個以上。指導和培訓下級或基層醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高精神疾病診斷水平，推廣合適衛(wèi)生技術(shù)?！綜】1.有承擔指導和培訓下級或基層醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高精神疾病診斷水平的2.有指定部門和人員對培訓項目實行統(tǒng)一管理、質(zhì)3.有年度下級或基層醫(yī)院進修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學科【B】符合“C”,并1.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及小區(qū)工作，指導下級或【A】符合“B”,并評審原則評審要點提供合適的經(jīng)費、條件與設(shè)施。4.有專門部門和人員對醫(yī)務(wù)人員參與科研工【B】符合“C”,并2.醫(yī)院設(shè)置科研支持基金和鼓勵性科研的3.對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)【A】符合“B”,并1.有國家級的重點學科或國家級重點試驗室或國家藥物承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并獲得研究成果。1.有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的有關(guān)資料。2.有科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量)與醫(yī)院實際開放床位比例(如每百張實際開放床位)、與在冊醫(yī)護研人員比例(如每百名醫(yī)師、或護士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等)的記錄資料3.有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)4.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥80%(以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準【B】符合“C”,并1.有近5年來承擔省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資料。2.有省科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章量)及與醫(yī)院實際開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員比3.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%(以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準【A】符合“B”,并1.有近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資2.有國家級科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登勵數(shù)量)及與醫(yī)院實際開放床位比例、與在冊醫(yī)護研人員3.臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技4.醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥95%(以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的鼓勵政策，并獲得成效。2.十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的合適技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用(B】符合“C”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級研究成果轉(zhuǎn)化實踐【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有國家級研究成果轉(zhuǎn)化實踐1.6.4依法獲得有關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展臨床試驗。依法獲得有關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展臨床試2.能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)規(guī)定開展臨床試驗。3.對研究人員的資質(zhì)與同意程序有明確規(guī)定，規(guī)(1)研究者必須詳細閱讀和理解試驗方案的內(nèi)容，并嚴格按照方案執(zhí)(2)研究者應(yīng)向受試者闡明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細狀況，并簽(3)研究者有義務(wù)采用必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。(4)研究者負責作出與臨床試驗有關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出(2)試驗用藥物的供應(yīng)、使用、儲備及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受有關(guān)人員(3)試驗用藥物的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分派、應(yīng)用后(B】符合“C”,并2.有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查【A】符合“B”,并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例第二章醫(yī)院服務(wù)評審原則評審要點實行多種形式的預(yù)約診斷與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診斷服務(wù)，如、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場式.?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并有完善的出院復(fù)診患者、慢性患者、心理疾病患者預(yù)有預(yù)約診斷工作制度和提高患者預(yù)約就診比例。3.有以便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.不停提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率到達門診量50%以上。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服1.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點門診管理制度，貫徹便民善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制【C】【B】符合“C”,并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診斷的2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診優(yōu)化【A】符合“B”,并公開門診服務(wù)信息，保證準時開診，遇有醫(yī)務(wù)人員門診時間變更應(yīng)當提前告知患者或監(jiān)護人。提供就診。1.以多種方式向患者或監(jiān)護人提供門診服務(wù)信息，2.醫(yī)務(wù)人員準時開診，特殊狀況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者或監(jiān)護【B】符合“C”,并1.醫(yī)務(wù)人員完畢本崗位診斷工作后能積極指導患者進入2.有獎懲措施和考核機制不停提高醫(yī)務(wù)人【A】符合“B”,并2.醫(yī)務(wù)人員出診狀況有登記與分析評價，持續(xù)改調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因2.一般醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完反應(yīng)能力。1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓、通訊保障、后勤保2.工作人員可以及時識別預(yù)警信息并純熟掌握多種突發(fā)事件匯【A】符合“B”,并1.根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證明在啟動應(yīng)急預(yù)案后，有關(guān)部建立精神科亞專科門診患者有開展多種亞?？凭C合門診的制度與流程。2.對疑難患者有開展多種亞?？凭C合門診的制度，(B】符合“C”,并有保障多種亞?？凭C合門診出診醫(yī)師數(shù)量和【A】符合“B”,并有多種亞?？凭C合門診成效分析評價，持續(xù)改善綜有改善門診服務(wù)、以便患者就醫(yī)的績效考核和分事晚間門診和節(jié)假日門診?！綛】符合“C”,并評審原則評審要點2.3.1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本規(guī)定合理配置急診人力資源，配置通過專業(yè)培訓、勝任精神科急診工作的【C】【B】符合“C”,并承擔急診工作的醫(yī)務(wù)人員定期技能再培訓，不停提高急【A】符合“B”,并急診配置急救設(shè)備和藥物，符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基1.有指定的科室負責醫(yī)院急危重癥患者的3.承擔急診工作的科室能提供7×24小時服務(wù)?！続】符合“B”,并急診科有完善的急診監(jiān)護室，滿足急診危重病貫徹首診負責制，與掛鉤立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1.承擔急診工作的科室貫徹首診負責制，有處理急危重【B】符合“C”,并急診急救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科【A】符合“B”,并機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。加強急診分診，及時救治【C】1.有急危重癥患者嚴重程度評估和分診制度，有效分流非急3.急診優(yōu)先，付費、檢查、影像、取藥等環(huán)職能部門對各環(huán)節(jié)急診優(yōu)先制度執(zhí)行中存在的問題有【A】符合“B”,并根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)色通道暢通。1.醫(yī)院有重大突發(fā)事件(精神藥物中毒、嚴重暴力襲擊和自殺自傷等)應(yīng)急醫(yī)2.負責急診工作的科室有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模3.有關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的4.大規(guī)模急救工作由院級領(lǐng)導負責指揮協(xié)調(diào)，由職能部5.有轉(zhuǎn)送至其他具有大規(guī)模急救能力醫(yī)院的制度和【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點法規(guī)和規(guī)章制度，完善患管理工作制度和原則，改善服務(wù)流程，以便患者?！綜】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)診制度，并有對3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)診提供指導和多4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，【B】符合“C”,并1.有對員工進行服務(wù)流程培訓的有關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程變更時對有關(guān)人2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并有為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先急救并及時辦理入院手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和協(xié)1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段辦理出院手續(xù)，提供2.有為特殊患者(如殘疾人、無近親屬陪護、行動供多種服務(wù)的便民措施?！綛】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并理，及時傳遞患者病歷與續(xù)醫(yī)療服務(wù)。1.轉(zhuǎn)診流程明確，實行患者評估，履行知情同意，做好有關(guān)準備，選擇合適時2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或監(jiān)護人告知轉(zhuǎn)診理由以及不合適的轉(zhuǎn)診也許導致的后3.有病情和病歷等資料交接制度并貫徹，保障職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并2.4.4加強出院患者及其家眷(監(jiān)護人)的健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者和家眷(監(jiān)的健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者和監(jiān)護人健康知識水平以及出院的知曉度。1.患者和監(jiān)護人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并評審原則評審要點有基本醫(yī)療保障管理制收費服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，以便患者就醫(yī)。1.有指定有關(guān)部門或?qū)Ｈ素撠熁踞t(yī)療?！綛】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋公開醫(yī)療價格收費原則和基本醫(yī)療保障支付項【B】符合“C”,并1.向患者和監(jiān)護人提供基本醫(yī)療保障有關(guān)制度2.向患者和監(jiān)護人簡介基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并化參?；颊呋虮O(jiān)護人知情同意。1.維護參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保2.對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診斷項目應(yīng)事先征得參?；颊呋虮O(jiān)護人的職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，【A】符合“B”,并評審原則評審要點患者或監(jiān)護人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。(★)2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者或監(jiān)護人的知情選擇權(quán)利，對患者或監(jiān)護人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同步，能提供不一樣的診斷【B】符合“C”,并1.患者或監(jiān)護人對醫(yī)務(wù)人員的告知狀況能充足理解并在2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并向患者或監(jiān)護人闡明病及處置，并獲得其同意，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄并有1.醫(yī)務(wù)人員在診斷活動中應(yīng)當向患者或監(jiān)護人闡明病情和醫(yī)療措施。需要實行特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者闡明案等狀況，并獲得其書面同意；不適宜向患者闡明的，應(yīng)當向患者的監(jiān)護人闡明，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并獲得其書面同意?！綛】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師可以使用患者易書面同意手續(xù)。1.對醫(yī)務(wù)人員進行精神疾病診斷和出入院程序、約束隔離等非自愿措施、以及2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式3.對實行高危診斷操作、特殊診斷或輸血、使用血液制品、珍貴藥物、耗材等【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的合用條件與程的治療和安全保護，并有治療通過的記錄。(★)1.制定非自愿住院醫(yī)療措施的合用條件與程序職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并善與風險控制方略，減少住院期間約束和隔離等措施的使用率。1.制定住院環(huán)境改善與風險控制方略，對入院患者進2.制定住院期間約束和隔離等措施使用規(guī)定職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并征得患者或其家眷(監(jiān)護人)書面同意。開展試驗性臨床醫(yī)療(臨床人體試驗)應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，和監(jiān)護人書面同意。4.參與試驗性臨床醫(yī)療的患者和監(jiān)護人均能簽訂【B】符合“C”,并2.有獨立的監(jiān)督部門對有關(guān)的試驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職【A】符合“B”,并試驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管狀況有評價民族習慣和宗教信奉。1.有保護患者隱私權(quán)的有關(guān)制度和詳細措施。心理征詢和治療的環(huán)境充足考慮3.醫(yī)務(wù)人員熟悉有關(guān)制度，理解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者4.醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患【A】符合“B”,并醫(yī)院倫理委員會有保護患者合法權(quán)益有關(guān)的各行監(jiān)督、審核。【A】符合“B”,并評審原則評審要點貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理措施(試行)》,實行“首訴負責制”,設(shè)置或指定患者和其他有關(guān)人員投人。(★)【C】1.有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，受理投訴的有關(guān)部門有規(guī)范的投訴處理流【B】符合“C”,并1.實行“首訴負責制”,科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并1.有醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，妥善【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡(luò)方式投訴檔案。1.通過多種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡(luò)方式【B】符合“C”,并定期對投訴資料進行歸類整頓、分析，提出改善提議提供應(yīng)有關(guān)管理部門和科根據(jù)患方和有關(guān)方面的投訴，持續(xù)改善醫(yī)療服【B】符合“C”,并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作【A】符合“B”,并通過投訴管理，提高患方和有關(guān)方面對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管備及處理的專門培訓，有記錄。對全體員工進行糾紛防備及處理的專門培訓，有完整有【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評審原則評審要點【C】1.有征詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，有關(guān)人員應(yīng)熟知6.有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)9.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使11.有暢通無障礙的救護車通道。13.醫(yī)院工作人員佩帶標識規(guī)范，易于患者識14.有電梯服務(wù)管理人員?！綛】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并1.有明顯的識別與途徑標識，尤其與急救有關(guān)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并就診、住院的環(huán)境清潔、1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程規(guī)定和醫(yī)院2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配置合適座椅4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配置應(yīng)急呼喊及防6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和合適危重患者使用的對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)【B】符合“C”,并貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有【B】符合“C”,并有關(guān)負責人對創(chuàng)立“平安醫(yī)院”重要內(nèi)容的知曉率≥90【A】符合“B”,并評審原則評審要點碼、病歷號等)管理?！続】符合“B”,并“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡2項等項對的的患者實行對的的操作。殊患者身份查對有有關(guān)制度，并貫徹。歷號、床號等(嚴禁僅以房間或床號作為識別的唯一根據(jù)3.有關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行對應(yīng)職責?！綛】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并查對措施對的，診斷活動中查對制度貫徹，持續(xù)改善有成效。實行有創(chuàng)診斷活動和精神科特殊診斷活動(如：無抽搐電休克治療等)1.有實行有創(chuàng)診斷活動和精神科特殊診斷活動的制度和流2.嚴格有創(chuàng)診斷活動和精神科特殊診斷活動的適應(yīng)證原則。3.有實行醫(yī)師親自告知記錄與簽字，并獲得患者和監(jiān)護人知情同意簽患者或監(jiān)護人告知，獲得患者或監(jiān)護人的書面知2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并完善關(guān)鍵流程(門急診、間流程)的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其門急診、病房、特殊治療室2.對重性患者和重點患者(如老年、ICU、急診、無名患者、小朋友、意識不4.對老年、無名患者、小朋友、意識不清、語言交流障礙員陳說自己姓名的患者，由患者陪伴人員陳說患者姓名【B】符合“C”,并1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記和重點患者登記本，科室有定期自查2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋和【A】符合“B”,并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度貫徹，持續(xù)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是及癡呆、意識不清、急1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有2.至少在無抽搐電休克、ICU、特殊治療室或檢查室使用“腕帶”識別患者身【B】符合“C”,并部門，以及癡呆、意識不清、急救、輸血、不一樣語種語言交流障礙的患者等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并1.對住院精神病患者均能對的使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改善有成評審原則評審要點按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑【C】2.對使用電子病歷的醫(yī)院，有使用電子病歷開具醫(yī)3.醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并1.有完善的電子病歷醫(yī)囑功能、規(guī)章制度、質(zhì)量監(jiān)控功能，并具有持續(xù)改2.醫(yī)囑、處方合格率≥95%。有緊急狀況下下達口頭【C】2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并可提供醫(yī)師使用。1.有臨床危急值匯報制度及流程。包括重要的檢查(驗)成果【B】符合“C”,并2.信息系統(tǒng)能自動識別、提醒危急值，檢查(驗)科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床【A】符合“B”,并評審原則評審要點備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【B】符合“C”,并職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導、【A】符合“B”,并醫(yī)護人員在臨床診斷活動中應(yīng)嚴格遵照手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消操作規(guī)程等)。2.有手衛(wèi)生有關(guān)規(guī)定(手清潔、手消毒、特殊檢查、治療洗手操作規(guī)程等)的3.醫(yī)務(wù)人員洗手對的率≥85%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋【A】符合“B”,并不停提高洗手對的率，醫(yī)務(wù)人員洗手對的率≥95評審原則評審要點嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊管理藥物的使用與管理規(guī)章制度。1.嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制2.有麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊藥物的寄存區(qū)域、標識和貯存措施【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，【A】符合“B”,并執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥品等特殊藥物的寄存區(qū)域、標識和貯存措施有關(guān)規(guī)定，符合有高濃度電解質(zhì)、聽似、【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，【A】符合“B”,并識”,符合率100%。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的查對簽名確認?！綜】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的查對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑有關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員準時發(fā)藥，保證服藥到口，看服吞下，檢查口腔。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌，按藥物闡明書4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反5.對的執(zhí)行查對程序≥90%?！綛】符合“C”,并1.建立藥物安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時匯報并記錄，有用、聯(lián)合使用抗精神病藥物等)查房制度與流程。4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋， 1.有完善的電子處方系統(tǒng)，有實時監(jiān)控功能并有持評審原則評審要點根據(jù)醫(yī)院實際狀況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。2.醫(yī)技部門(含臨床試驗室、病理、醫(yī)學影像部門測等)有“危急值”項目表。【B】符合“C”,并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新(對危急值界線有定期總結(jié)分析、修改流程)【A】符合“B”,并職能部門定期(每年至少一次)對“危急值”匯報制度的有效1.醫(yī)技部門有關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，可以有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值匯報的醫(yī)護人員應(yīng)完整、精確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有院科兩級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能(監(jiān)控部門定期督導),實時記錄，保障危急值匯報、六、防備與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件發(fā)生評審原則評審要點對患者進行風險評估，積倒、墜床、噎食、窒息、止意外事件的發(fā)生。1.有防備患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院的有關(guān)制3.積極告知患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院風險及防備措施并有記錄。并有與患者監(jiān)護人或近親4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間生，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人協(xié)助、床擋以及保1.有墜床、跌倒、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)【A】符合“B”,并1.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院的風有患者跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、報制度、處置預(yù)案與工作流程。(★)有患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、【B】符合“C”,并患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件記錄匯【A】符合“B”,并根據(jù)患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力襲擊、私自離院等意外事件的有防備和處置精神科常見意外事件的有關(guān)培訓能實行。2.定期開展防備和處置精神科常見意外事件的有關(guān)【A】符合“B”,并評審原則評審要點3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并貫徹防止壓瘡的護理措【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并八、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評審原則評審要點有積極匯報醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★)【A】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報系3.持續(xù)改善安全(不良)事件匯報系統(tǒng)的敏感性，有員參與“醫(yī)療安全(不良)事件匯報系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿匯報活動。3.嚴格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件匯報暫行規(guī)【B】符合“C”,并2.使用衛(wèi)生部“醫(yī)療安全(不良)事件匯 醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全(不良)事件匯報系定期分析醫(yī)療安全信息，運用信息資源改善醫(yī)【B】符合“C”,并1.運用信息資源加強管理，實行詳細有效的改善措施。2.對改善措施的執(zhí)行狀況進行評估。【A】符合“B”,并應(yīng)用安全信息分析和改善成果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者規(guī)范。九、患者或家眷(監(jiān)護人)參與醫(yī)療安全評審原則評審要點針對患者疾病診斷，為患的健康知識教育，協(xié)助患者(監(jiān)護人)對診斷方案1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務(wù)2.針對患者病情，向患者監(jiān)護人及其近親屬提供對3.宣傳并鼓勵患者監(jiān)護人及其近親屬參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實【A】符合“B”,并職能部門對患者參與醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，積極邀請患者(監(jiān)護人及其近親屬)參與醫(yī)療安全活動。1.邀請患者(監(jiān)護人及其近親屬)積極參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者身份識別、無抽搐電休克、約束隔離等措施前、或使用藥物治療前、或2.鼓勵患者(監(jiān)護人及其近親屬)向藥學人員提出【B】符合“C”,并職能部門對患者(監(jiān)護人及其近親屬)參與醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、【A】符合“B”,并3.9.3積極邀請患者家眷(監(jiān)護人)參與防止非醫(yī)療原因?qū)颊邔е聜Φ幕顒?防自殺自原因?qū)颊邔е聜Φ幕顒?防自殺自傷、防私自離院等)。1.有向患者、監(jiān)護人及近親屬提供對應(yīng)疾病風險評估的措施和流程。提出防止2.宣傳并鼓勵患者、監(jiān)護人及近親屬參與防止非醫(yī)【B】符合“C”,并職能部門對患者近親屬參與防止非醫(yī)療原因?qū)颊摺続】符合“B”,并醫(yī)院有對非醫(yī)療原因?qū)е聜τ幸惶自u估體系并實際應(yīng)用?；颊呓e極參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改善醫(yī)療安全管理。評審原則評審要點【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織重要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量有關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清晰反應(yīng)醫(yī)院質(zhì)量管理組織構(gòu)造，體現(xiàn)院長4.院領(lǐng)導、各部門負責人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管【B】符合“C”,并1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工2.院領(lǐng)導、各部門負責人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)【A】符合“B”,并1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與查、考核、評價和監(jiān)督職能。2.根據(jù)醫(yī)院總體目的，制定并實行對應(yīng)的質(zhì)量與3.對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和微弱環(huán)節(jié)進行定期【B】符合“C”,并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審3.運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實【A】符合“B”,并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改善，成效明顯，逐漸形成全院共同參與質(zhì)量組織貫徹質(zhì)量與安全管1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一負責人。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并貫徹。【B】符合“C”,并1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改善措施。2.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料搜集和分析。3.可以運用質(zhì)量管理措施與工具進行持續(xù)質(zhì)量改善。【A】符合“B”,并作。3.各委員會有明確的職責與人員構(gòu)成?！綛】符合“C”,并2.各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責，保證發(fā)揮委員會功【A】符合“B”,并持續(xù)改善中發(fā)揮作用。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量有關(guān)委員中發(fā)揮作用。1.各委員會定期召開有關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。質(zhì)量與安全管理目的及計劃，提供決策支持?！綛】符合“C”,并案，推進與督導全院或有關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工【A】符合“B”,并評審原則評審要點改善實行方案及相配套制度、考核原則、考核措措施。1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善有關(guān)實行方案(如：合理使用抗生素和其他藥物、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重陷與糾紛、患兒滿意度調(diào)查等管理方面的內(nèi)容)的年度實行計劃及相配套政【B】符合“C”,并2.對方案執(zhí)行、制度貫徹、考核成果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反【A】符合“B”,并1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、無抽搐電休克治療管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診斷操作等)管理原則與措施。2.有重點部門(急診室、重癥病房等)的管理【B】符合“C”,并1.有關(guān)人員知曉本崗位有關(guān)質(zhì)量管理原則及措2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理原則與措施【A】符合“B”,并根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及有關(guān)原則，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及有關(guān)原則，且符2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明【B】符合“C”,并2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、同意、公布、作廢等有統(tǒng)一流程?！続】符合“B”,并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是關(guān)鍵制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵照本有臨床技術(shù)操作規(guī)范和2.對醫(yī)務(wù)人員進行培訓，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵照本專業(yè)崗位有關(guān)規(guī)范和指【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進4.2.3堅持“嚴格規(guī)定、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”,強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”織、嚴謹態(tài)度”,強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、2.有根據(jù)不一樣層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、規(guī)定、重點3.有與培訓相合適的技能培訓設(shè)施、設(shè)備【B】符合“C”,并貫徹培訓及考核計劃，在崗人員參與“三基”培訓覆蓋【A】符合“B”,并有醫(yī)療風險管理方案。件的發(fā)生，3.發(fā)生不良事件，有關(guān)人員積極匯報，無【B】符合“C”,并對醫(yī)療風險的防備流程執(zhí)行狀況有檢查、反饋【A】符合“B”,并1.醫(yī)院及科室將實行“患者安全目的”作為推進患者安全管2.為實行“患者安全目的”提供所需的人3.組織“患者安全目的”有關(guān)制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目的的知曉率≥90%。【B】符合“C”,并職能部門對患者安全目的貫徹狀況進行檢查、分析、反饋，【A】符合“B”,并1.患者安全目的在醫(yī)院平常運行的工作流程中2.員工有較強的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐漸形成人人參患者安全的有關(guān)知識、技能的教育與培訓。1.有防備醫(yī)療風險的有關(guān)教育與培訓，其中包括患者安全經(jīng)2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定有關(guān)教育與培3.有針對醫(yī)療風險防備的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓的計劃并實【B】符合“C”,并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率不小于80%。【A】符合“B”,并醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改善措施及質(zhì)1.醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理2.醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理?！綛】符合“C”,并醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門能將管理工具運用于平常質(zhì)量管理活動，【A】符合“B”,并對貫徹狀況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作科室質(zhì)量與安全管理小組組員，具有有關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓，具有有關(guān)質(zhì)應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改善活動，【A】符合“B”,并理、醫(yī)技)服務(wù)質(zhì)量、患者安全和風險管理。1.指定/組建的專職部門有明確職責與工作目的，構(gòu)成人構(gòu)成人員有明確的崗位職責、有質(zhì)量管理能力，并將監(jiān)督職能分2.整合全院醫(yī)療(醫(yī)療、護理、醫(yī)技)服務(wù)質(zhì)量、患者安全1.專職部門的負責人運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對1.用案例闡明，可以運用質(zhì)量管理措施與工具進行分析，從醫(yī)院管理體系、制2.對醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的改善成效進行再評價，和以精神科急危狀況處關(guān)的部門保障臨床途徑的建立和實行，部門職責明確，有對應(yīng)的協(xié)調(diào)機1.建立精神科常見疾病的臨床途徑：如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾2.醫(yī)院明確臨床途徑管理部門。部門有對應(yīng)的工作1.建立精神科急診的臨床途徑，如：精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中2.對臨床途徑的實行狀況有記錄并進行分析總結(jié)。有對應(yīng)的協(xié)調(diào)機制，定期召開協(xié)調(diào)工作會議，每季度不少于一次?！続】符合“B”,并實行精神科常見疾病與急診臨床途徑不少于有全員質(zhì)量與安全教育1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目的，制定教【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改善的目的與評價改善的效果提1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管2.有指定的部門負責搜集和處理有關(guān)信息，信息數(shù)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學記錄與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”合1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”合適性檢查與評價，每年不少于2次。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并非自愿住院患者“住院”合適性檢查工作效果好，對不合適繼續(xù)住院的非自愿住院患者的處理方式得當，患者滿意度在90%以評審原則評審要點【C】2.有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。(B】符合“C”,并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)【A】符合“B”,并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。3.倫理委員會討論的的結(jié)論意見應(yīng)載入病【B】符合“C”,并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實行履行全程監(jiān)【A】符合“B”,并期應(yīng)將該項目質(zhì)量跟蹤與評價成果報倫理委員建立醫(yī)療技術(shù)管理制或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。5.不應(yīng)用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的技1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風【A】符合“B”,并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管成果的評價，對醫(yī)療技術(shù)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置2.有也許影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件(如技術(shù)力量、設(shè)備和3.中斷實行經(jīng)倫理委員會同意的新技術(shù)時，報倫理【B】符合“C”,并有新技術(shù)準入與風險管1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批2.申請診斷新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總【A】符合“B”,并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實行動態(tài)管理，確有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充足尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的有關(guān)管理制度2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充足的可行性與安全性論證、保障患者安4.充足尊重患者和監(jiān)護人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽訂【B】符合“C”,并2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管【A】符合“B”,并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改善止和淘汰的臨床醫(yī)療技1.有臨床使用醫(yī)療技術(shù)的有關(guān)管理制度、審批程序2.有對未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的【B】符合“C”,并1.有防備使用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位防備的管理制度與監(jiān)【A】符合“B”,并1.有防備使用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技2.全程追蹤使用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管工作記4.3.5對實行精神科高風險技術(shù)操作(如無抽搐電休克治療等)的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。(★)1.有無抽搐電休克治療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制【B】符合“C”,并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管狀況，定期更有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)等資料或數(shù)據(jù)建立對應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考核原則，對資2.有資格許可授權(quán)診斷項目的考核與復(fù)評原則3.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考核認定，根據(jù)分級管理原則，通過職能部門審【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管狀況，實行每二年醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級或未經(jīng)授權(quán)私自開展治療項目的案建立實行精神科倫理與法律有關(guān)問題討論機制與制度，并有效實行?！綛】符合“C”,并1.倫理委員會的活動符合國家有關(guān)政策，及時調(diào)整【A】符合“B”,并精神醫(yī)學倫理與法律有關(guān)教育培訓體系，并組織實行?！綜】1.有對院內(nèi)醫(yī)生和護士進行精神醫(yī)學倫理與法律有關(guān)教【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有針對熱點問題的分析及每年不一樣員工有針對性的評審原則評審要點系，將實行“臨床途徑管理”工作納入規(guī)范臨床診斷行為的重要內(nèi)容之1.有臨床途徑管理委員會和臨床途徑指導評價小組及科室臨床途徑實行小組2.有臨床途徑開發(fā)與實行的規(guī)劃和有關(guān)制度3.將臨床途徑質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診斷行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)【B】符合“C”,并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等有關(guān)科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的【A】符合“B”,并臨床途徑開展工作覆蓋率達(病種與例數(shù))~2種精神科疾病的臨床途徑。以精神科急危狀況處置為重點，遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定精神科臨床途徑管理的文獻，并執(zhí)行1～2種精1.能根據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以精神科急危狀況處置為重點，選擇1～2種精2.遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定精神科臨床途徑管3.有指定的臨床科室負責精神科疾病的臨床途【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.有臨床途徑管理實行科室和實行病種目錄，有臨床途徑文本3.對有關(guān)的科室人員實行“臨床途徑質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者【B】符合“C”,并1.根據(jù)本院既有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學原則，搜集、分析本院常見病、多發(fā)病的診斷信息，篩選并確定開展臨床途徑的【A】符合“B”,并根據(jù)實行效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本信息平臺，定期召開聯(lián)席善臨床途徑質(zhì)量管理?！綜】【B】符合“C”,并1.臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時搜集、記錄實行中存在的問題2.通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存實行過程和效果進行評價分析，改善臨床途4.4.4建立臨床途徑記錄工作制度，定期對進入臨床途徑患者進行對執(zhí)行“臨床途徑”的斷效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析，提出持【A】符合“B”,并1.對符合進入臨床途徑原則的患者到達入組率不低于30%,入組完畢率不低于關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實行臨床途徑的原因，不停完善和改善途徑原則。1.對執(zhí)行臨床途徑管理有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行2.對實行“臨床途徑質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學3.對實行病種“臨床途徑質(zhì)量管理”的依從【B】符合“C”,并每季度對有關(guān)信息進行匯總與分析。提出持【A】符合“B”,并有病種質(zhì)量指標信息臺1.有鼓勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責信【A】符合“B”,并五、急性(短期)住院診斷管理與持續(xù)改善評審原則評審要點由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評1.有對患者病情評估的管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情2.實行評估的醫(yī)務(wù)人員為精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評估/診斷質(zhì)量持續(xù)改善。范、精神疾病防治指南、的診斷活動。1.有合用的臨床診斷常規(guī)規(guī)范和精神疾病防治指南，用于指導醫(yī)師的診斷活【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種超過5【A】符合“B”,并根據(jù)各病種臨床途徑指導精神疾病的診斷活動。1.有合用的臨床途徑細則及對應(yīng)日程表，用于指導醫(yī)師【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并臨床途徑開展超過5種，有總結(jié)與評價，有持續(xù)改【C】【A】符合“B”,并和自殺風險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度與保障措施。1.有合用的評估篩查原則，包括：入院風險評估、疾病特點評估、等級【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)督職責，按照評估成果制定對應(yīng)的治【A】符合“B”,并有恰當?shù)姆纻浠蚋深A(yù)措3.對于發(fā)生的沖動、自傷、自殺行為予以及時的干預(yù)。約束措施的實行有醫(yī)囑【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.科主任具有精神科高級專業(yè)技術(shù)職稱，住院診斷活動是在科主任領(lǐng)導下完2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次提成診斷小組，診斷小組的組長由精神【B】符合“C”,并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診斷組織，保證診斷組織工2.有院科兩級的診斷質(zhì)量監(jiān)督管理組織，對存在問題及時反【A】符合“B”,并1.對平常診斷活動職能部門可以通過信息化工具進行動準。(★)【C】3.診斷方案的更改應(yīng)及時與患者及監(jiān)護人溝通【B】符合“C”,并1.根據(jù)檢查成果分析判斷，適時調(diào)整診斷方案，并分析調(diào)整2.職能部門履行監(jiān)督職責，定期檢查及時【A】符合“B”,并職能部門可以對診斷計劃的合理性及實行做有院內(nèi)外會診管理制度【C】【B】符合“C”,并2.主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診及時性和有【A】符合“B”,并常見并發(fā)癥的防止規(guī)范與風險防備程度及有關(guān)【C】【B】符合“C”,并主管職能部門履行監(jiān)督管理職責，有常見并發(fā)癥【A】符合“B”,并醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與2.經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、心理指導、康復(fù)訓【B】符合“C”,并1.對隨訪工作貫徹狀況有記錄，保證患者2.職能部門對出院指導及隨訪工作貫徹狀況有總結(jié)及評價，【A】符合“B”,并對患者采用多種形式定【C】【B】符合“C”,并職能部門定期對隨訪有效性進行總結(jié)和評估，對問題與缺陷出院患者有出院小結(jié)，重要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。【B】符合“C”,并1.積極向患者告知出院記錄中重要內(nèi)容，并提2.職能部門對上述工作貫徹狀況有總結(jié)及評價，【A】符合“B”,并合使用的患者有合適指征和評估記錄。(★)【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并由科主任、護士長與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。1.由科主任、護士長與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃【B】符合“C”,并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價【A】符合“B”,并醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)室定期評價，有持續(xù)改善的效果。【C】1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：患者安全【B】符合“C”,并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)【A】符合“B”,并范》,對住院病歷質(zhì)量實行監(jiān)控與評價。【C】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓和臨床醫(yī)師“三基”訓練的基本內(nèi)3.將病歷質(zhì)量評價成果用于臨床醫(yī)師技能考核4.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋 六、慢性(長期)住院診斷管理與持續(xù)改善評審原則評審要點.1科室和診斷科目設(shè)置定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)【C】【B】符合“C”,并科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致?！続】符合“B”,并由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估原則與內(nèi)容、時限2.由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并評估/診斷質(zhì)量持續(xù)改善。范、精神疾病防治指南、的診斷活動?！綜】1.有合用的臨床診斷指南，疾病診斷規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導醫(yī)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并根據(jù)各病種臨床途徑指【C】1.有合用的臨床途徑細則及對應(yīng)日程表，用于指導醫(yī)師【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【A】符合“B”,并風險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)督職責，按照評估成果制定對應(yīng)的治有恰當?shù)姆纻浠蚋深A(yù)措【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并對住院患者平均住院日(1)有處理影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等待時間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、疑難病例討論、檢查成果等)。(2)有提高醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和運用既有醫(yī)療資源的措施。【B】符合“C”,并1.有關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉平均住院日的規(guī)定，并貫2.職能部門對平均住院日超過24周者有記錄【A】符合“B”,并平均住院日超過24周的患者不超過現(xiàn)住院人數(shù)的20%。1.對住院時間超過24周的患者進行管理與評價有明3.對住院超過24周的患者定期進行對應(yīng)精神檢查、體格檢查及試驗室檢查等4根據(jù)患者病情及檢查成果隨時調(diào)整改療及護理方【B】符合“C”,并由職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反【A】符合“B”,并根據(jù)對超過24周住院患者的分析，持續(xù)改善住2.根據(jù)患者病情恢復(fù)狀況評估進行康復(fù)治療的必要性，安排康復(fù)治療的日程及【B】符合“C”,并職能部門對院內(nèi)康復(fù)治療履行監(jiān)管責任，指【A】符合“B”,并個體化康復(fù)治療率到達住院超過24周患者的30%以【C】2.由康復(fù)治療師對患者的康復(fù)治療效果進行評估并【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并【C】1.由患者主管醫(yī)師及上級醫(yī)師向患者及家眷(監(jiān)護人)充足闡明住院治療和院【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并住院超過24周的患者院內(nèi)康復(fù)治療率達80鼓勵患者參與康復(fù)治療。1.根據(jù)患者疾病特點及恢復(fù)狀況評估康復(fù)2.向患者充足闡明康復(fù)治療的必要性及康3.有調(diào)動患者積極性，鼓勵患者參與康復(fù)【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并通過鼓勵使患者參與康復(fù)治療率3年內(nèi)持續(xù)增有院內(nèi)外會診管理制度【C】【B】符合“C”,并1.有會診制度貫徹狀況的追蹤和評價，保2.主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診及時性和有【A】符合“B”,并常見并發(fā)癥的防止規(guī)范與風險防備程度及有關(guān)【C】【B】符合“C”,并主管職能部門履行監(jiān)督管理職責，有常見并發(fā)癥醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與【C】2.經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、心理指導、康復(fù)訓【B】符合“C”,并1.對隨訪工作貫徹狀況有記錄，保證患者2.職能部門對出院指導及隨訪工作貫徹狀況有總結(jié)及評價，【A】符合“B”,并對患者采用多種形式定【C】有對患者定期隨訪制度，提供預(yù)約復(fù)診有詳細方式和途徑【B】符合“C”,并職能部門定期對隨訪和預(yù)約復(fù)診有效性進行總結(jié)和評聯(lián)合使用的患者有合適【C】【B】符合“C”,并由科主任、護士長與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與1.由科主任、護士長與具有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃【B】符合"C",并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價【A】符合“B”,并醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)室定期評價，有持續(xù)改善的效果?！綜】1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：患者安全類指標；不良事件匯2.定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水【B】符合“C”,并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)【A】符合“B”,并評審原則評審要點按照本細則第二章第三節(jié)第一條原則的評價貫徹首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。【C】2.急診患者、留觀患者、急救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價成果納入醫(yī)師、護理人員個人的技能4.有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)【B】符合“C”,并有完整的登記資料，可以對患者的來源、去向以及急救全【A】符合“B”,并1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救