流行病學(xué)課件

第一章緒論第一節(jié)流行病學(xué)的概念一、流行病學(xué)簡(jiǎn)史二、流行病學(xué)的定義三、流行病學(xué)的任務(wù)流行病學(xué)簡(jiǎn)史學(xué)科形成前期(~18世紀(jì))學(xué)科形成期(18世紀(jì)末~20世紀(jì)初)學(xué)科發(fā)展期(20世紀(jì)40、50年代~)

（現(xiàn)代流行病學(xué)時(shí)期）(一)學(xué)科形成前期指：人類自有文明史以來至十八世紀(jì)的漫長(zhǎng)歷史時(shí)期。特點(diǎn)：學(xué)科“雛形”逐漸形成。事例：古代希臘名醫(yī)Hippocrates（460~377B.C.）在其著作中提出epidemic概念；同期我國(guó)使用疫、時(shí)疫、疫癘記述疾病流行。

1.學(xué)科形成前期Hippocrates(460-377BC)第一個(gè)流行病學(xué)家主要的流行病學(xué)著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》中國(guó)：“疫”、“時(shí)疫”、“疫癘”主要貢獻(xiàn)：流行病學(xué)觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用15世紀(jì)中葉，義大利威尼斯出現(xiàn)最早的檢疫(quarantine)法規(guī)；我國(guó)隋朝開設(shè)“癘人坊”隔離麻風(fēng)病人。義大利威尼斯－最早的檢疫quadraginta

→quarantine中國(guó)：隋朝開設(shè)“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人1662年，英國(guó)JohnGraunt

首次就倫敦某教區(qū)的死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行死亡分佈及規(guī)律研究，提出設(shè)立對(duì)照進(jìn)行比較的思想並將統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域。

JohnGraunt(1620-1674)創(chuàng)制了第一張壽命表計(jì)算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設(shè)立比較組的思想(二)學(xué)科形成期

十八世紀(jì)末至二十世紀(jì)初的200年特點(diǎn)：工業(yè)革命、城市化、傳染病肆虐催生流行病學(xué)學(xué)科。1747年，JamesLind(英)首開流行病學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)先河，在海船上驗(yàn)證壞血病的VitC缺乏說。1796年，Jenner(英)發(fā)明接種牛痘預(yù)防天花，首創(chuàng)主動(dòng)免疫。18世紀(jì)，PCALouis(法)提出標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)係等流行病學(xué)重要概念，被譽(yù)為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一。4.1850年，世界第一個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)“英國(guó)倫敦流行病學(xué)學(xué)會(huì)”成立，標(biāo)誌著流行病學(xué)學(xué)科形成。5.1848-1854年，JohnSnow(英)創(chuàng)造性地使用病例標(biāo)點(diǎn)地圖，首次提出“霍亂是介水傳播”的科學(xué)論斷並實(shí)施了有效干預(yù)(直到29年後才發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌)。JohnSnow(1813-1858)

RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌確定了水淨(jìng)化在疾病預(yù)防過程中的重要性確定微生物為致病因數(shù)時(shí)，Henle-Koch提出4條原則4條原則在相應(yīng)疾病的患者中總能檢出該病原體(必要病因)；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體；傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病(充分病因)；能從患該病的動(dòng)物中分離到相同病原體。

(三)學(xué)科發(fā)展期指：廿世紀(jì)四、五十年代至今?？煞Q為現(xiàn)代流行病學(xué)時(shí)期

(modernepidemiology)第一階段(20世紀(jì)40-50年代)，創(chuàng)造了對(duì)慢性非傳染性疾病的研究方法。主要進(jìn)展：流行病學(xué)方法_危險(xiǎn)度估計(jì)方法及病因?qū)W研究發(fā)展。(三)學(xué)科發(fā)展期第二階段(20世紀(jì)60-80年代)，流行病學(xué)分析方法大發(fā)展期。主要進(jìn)展：區(qū)分混雜和偏倚，交互作用及病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)的實(shí)用性發(fā)展。(三)學(xué)科發(fā)展期第三階段(20世紀(jì)90年代至今)，新理念和模式，流行病學(xué)大應(yīng)用期。主要進(jìn)展：學(xué)科交叉融合，不斷推出新的分支學(xué)科。

3.學(xué)科發(fā)展期傳染病→所有疾病、健康問題傳統(tǒng)的調(diào)查分析→定量+定性、宏觀+微觀“流行”→“分佈”、“動(dòng)態(tài)”+“靜態(tài)”三環(huán)節(jié)兩因素→社會(huì)行為因素分支學(xué)科↑、應(yīng)用範(fàn)圍↑

3.學(xué)科發(fā)展期第一階段(1946~20世紀(jì)60年代中期)第二階段(20世紀(jì)60年代中期~80年代早期)第三階段(20世紀(jì)80年代中期~至今)(1)第一階段RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開闢慢性病病因?qū)W研究的新天地

FraminghamHeartStudy

第二階段(2)第二階段SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(35種偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大類偏倚：比較、選擇、資訊偏倚)

CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多變量分析)

第三階段二、我國(guó)流行病學(xué)的成就解放前，

1910年和1920年開始，東北和華北有兩次鼠疫的大流行，兩次流行分別死亡6萬人和1萬人。伍連德博士(1879～1960年)參與了這兩次人間鼠疫的調(diào)查防制工作，並取得了鼠疫控制和科學(xué)研究雙重重要。本世紀(jì)初期我國(guó)霍亂防制工作的卓越領(lǐng)導(dǎo)者和組織者，對(duì)海港檢疫工作貢獻(xiàn)尤大。

國(guó)家制定了預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針；成立了各級(jí)衛(wèi)生防疫站等防制機(jī)構(gòu)；整頓發(fā)展了生物製品研究機(jī)構(gòu)，大面積使用多種疫苗；頒佈了“傳染病管理辦法”；大力培養(yǎng)各級(jí)流行病學(xué)專業(yè)人才(在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立衛(wèi)生系，在全國(guó)建流行病學(xué)研究機(jī)構(gòu))。

經(jīng)過短短幾年的努力，在全國(guó)基本上消滅和控制了血吸蟲病等五大寄生蟲病，消滅了天花和古典型霍亂，控制了人間鼠疫，一度基本消滅了性病。新法接生顯著地降低了新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率。以後的二、三十年間，防疫戰(zhàn)線在防制麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、百日咳、流腦、乙型腦炎、病毒性肝炎、腎病綜合征出血熱等方面也取得了卓越的成績(jī)。

改革開放後，上世紀(jì)70年代，我國(guó)對(duì)慢性病開展了大規(guī)模的基線數(shù)據(jù)調(diào)查和多種慢性病的病因和防治研究。80年代初，衛(wèi)生部與聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEF)合作，實(shí)行了兒童免疫擴(kuò)大規(guī)劃(EPI)。1989年2月，全國(guó)人大常委會(huì)通過並頒佈了《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》。2003年5月9日我國(guó)公佈施行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》。標(biāo)誌著我國(guó)的傳染病防治與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作納入了法制軌道。流行病學(xué)定義的演變Stallybrass(1931)：流行病學(xué)是關(guān)於傳染病的科學(xué)－它們的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科。前蘇聯(lián)《流行病學(xué)總論教程》(1936)：流行病學(xué)是關(guān)於流行的科學(xué)，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，並研究與流行作鬥爭(zhēng)的措施。20世紀(jì)上半葉流行病學(xué)定義的演變MacMahon(1970)：流行病學(xué)是研究人類疾病的分佈及決定疾病頻率的決定因數(shù)的科學(xué)。Lilienfeld(1980)：流行病學(xué)是研究人群群體中疾病之表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素。蘇德隆(1964)：流行病學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，它研究疾病的分佈、生態(tài)學(xué)及防治對(duì)策。流行病學(xué)定義的演變Last(1983)：流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分佈及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康的問題。20世紀(jì)80年代流行病學(xué)定義1、它的研究對(duì)象是人群2、它不僅研究各種疾病，而且研究健康狀態(tài)3、它的重點(diǎn)是研究疾病和健康狀態(tài)的分佈及其影響因素4、最重要的是，它的落腳點(diǎn)是為控制和消滅疾病及促進(jìn)健康提供科學(xué)的決策依據(jù)流行病學(xué)的定義流行病學(xué)定義為：研究特定人群中與健康有關(guān)的狀態(tài)或事件的分佈及決定分佈的因素，並應(yīng)用於解決健康問題的一門科學(xué)。流行病學(xué)定義的詮釋

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分佈及其影響因素，並研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)研究對(duì)象流行病學(xué)定義的詮釋

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分佈及其影響因素，並研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)研究?jī)?nèi)容

疾病傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等傷害意外、殘疾、智障、身心損害等健康狀態(tài)生理生化機(jī)能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)、長(zhǎng)壽等流行病學(xué)定義的詮釋流行病學(xué)定義的詮釋

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分佈及其影響因素，並研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)研究任務(wù)找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分佈原因影響因素策略措施流行病學(xué)定義的詮釋描述流行病學(xué)方法分析性流行病學(xué)方法實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分佈原因影響因素策略措施流行病學(xué)的任務(wù)描述疾病等健康事件的頻率及分佈探討病因、提供有關(guān)因果關(guān)係的證據(jù)提出有針對(duì)性的預(yù)防疾病發(fā)生的策略和措施疾病監(jiān)測(cè)，預(yù)測(cè)疾病發(fā)生和流行流行病學(xué)應(yīng)用疾病預(yù)防和健康促進(jìn)疾病的監(jiān)測(cè)疾病病因和危險(xiǎn)因素研究疾病的自然史疾病防制的效果評(píng)價(jià)第二節(jié)流行病學(xué)的研究方法一、觀察性研究或非實(shí)驗(yàn)研究二、實(shí)驗(yàn)性研究三、理論性研究流行病學(xué)研究方法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)理論流行病學(xué)圖1.1流行病學(xué)研究方法(按設(shè)計(jì)類型分類)產(chǎn)生假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)觀察法

實(shí)驗(yàn)法

數(shù)理法橫斷面調(diào)查監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究佇列研究臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)專案觀察性研究或非實(shí)驗(yàn)研究橫斷面調(diào)查比例死亡比研究生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究佇列研究實(shí)驗(yàn)性研究臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)和整群隨機(jī)試驗(yàn)類實(shí)驗(yàn)理論性研究理論流行病學(xué)方法的研究第三節(jié)流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的關(guān)係一、流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)二、流行病學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)三、流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)和電腦技術(shù)四、流行病學(xué)與其他學(xué)科流行病學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)係

流行病學(xué)應(yīng)用廣泛，涉及面寬，因而幾乎涉及社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的各主要學(xué)科。歷史發(fā)展中，它伴隨著衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、微生物學(xué)和免疫學(xué)以及傳染病學(xué)的發(fā)展而走過來的。

現(xiàn)在則除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)外，與社會(huì)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及一系列預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科，也包括衛(wèi)生管理學(xué)建立了緊密聯(lián)繫。當(dāng)然流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)形同姐妹，更是密不可分。

在現(xiàn)代流行病學(xué)時(shí)期出現(xiàn)了流行病學(xué)與相關(guān)學(xué)科定義相互滲透的現(xiàn)象。有幾十種一一流行病學(xué)這樣的名稱出現(xiàn)?？梢钥闯隽餍胁W(xué)與諸多學(xué)科的廣泛關(guān)係、交互影響和相依存在的趨勢(shì)。其中一部分可稱為交叉學(xué)科(如臨床、藥物流行病學(xué))。另一些則僅僅是流行病學(xué)在某方面(如老年、健康、災(zāi)害流行病學(xué))或某些病種(如腫瘤流行病學(xué))上的應(yīng)用。目前都談不上是流行病學(xué)的分支。第四節(jié)流行病學(xué)的用途一、研究人群健康健康，疾病消長(zhǎng)以及疾病特徵變化的規(guī)律二、對(duì)攝取和人群健康作出診斷三、用於衛(wèi)生決策和評(píng)價(jià)四、完整揭示疾病自然史第四節(jié)流行病學(xué)的用途五、利用流行病學(xué)方法探討原因不明疾病的病因六、疾病預(yù)防七、疾病診斷、治療與預(yù)防方法或措施的效果評(píng)價(jià)第五節(jié)流行病學(xué)研究的重要觀點(diǎn)一、群體觀點(diǎn)二、社會(huì)醫(yī)學(xué)和生態(tài)學(xué)的觀點(diǎn)三、比較的觀點(diǎn)四、多病因論的觀點(diǎn)五、概率論的觀點(diǎn)流行病學(xué)特徵群體的特徵對(duì)比的特徵概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特徵社會(huì)醫(yī)學(xué)的特徵預(yù)防為主的特徵發(fā)展的特徵

流行病學(xué)學(xué)科中的三大要素：即，原理、方法和應(yīng)用。

流行病學(xué)主要是一門應(yīng)用科學(xué)，也是一門方法學(xué)，有別於理論科學(xué)。純理論的內(nèi)容在流行病學(xué)之中比較少且不夠成熟，因此，以原理代替理論為宜。第六節(jié)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)流行病學(xué)的意義一、更新醫(yī)學(xué)觀二、促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?nèi)?、?shí)現(xiàn)由關(guān)心個(gè)體病人到從群體角度關(guān)心病人的轉(zhuǎn)變四、提高觀察、理解和解決健康問題的層次二、流行病學(xué)面臨的挑戰(zhàn)和展望(一)宏觀與微觀並舉(二)傳染病和非傳染病並重(三)人群健康研究提上日程(四)發(fā)展應(yīng)急流行病學(xué)(五)重視流行病學(xué)研究中的倫理學(xué)問題(六)強(qiáng)化流行病學(xué)在循證浪潮中的作用病因的概念Lilienfeld從流行病學(xué)角度這樣陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。因此，流行病學(xué)中的病因觀是符合概率論因果觀的。流行病學(xué)層次的病因一般稱為危險(xiǎn)因素（riskfactor），它的含義就是使疾病發(fā)生概率即風(fēng)險(xiǎn)（risk）升高的因素。因果關(guān)係就是有時(shí)間先後的相關(guān)關(guān)係，也就是病因（暴露條件）與疾病呈相關(guān)。病因模型（一）生態(tài)學(xué)模型 該類模型將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來考慮。常見的有動(dòng)因-宿主-環(huán)境模型，又稱為流行病學(xué)三角，以及輪狀模型，它們給出了尋找病因的分類大框架。流行病學(xué)三角從因素間平衡和整體性觀點(diǎn)看，它具有古老的思辨性和樸素的合理性，即疾病是三大因素相互作用的結(jié)果；它的特點(diǎn)是將動(dòng)因（Agent）從環(huán)境因素中分離出來，這是傳染病病原體的遺留物，但對(duì)非傳染病在確定動(dòng)因（必要因素）上有困難。狹義的病因僅指動(dòng)因，這是以往病因研究中追求確定性的表現(xiàn)。輪狀模型

將環(huán)境又分為生物、理化和社會(huì)環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核。輪狀模型各部分的相對(duì)大小可隨不同的疾病而有所變化，如先天性代謝異常的遺傳核較大，而麻疹的宿主（免疫狀態(tài)）和生物環(huán)境（空氣傳播）部分較大。疾病因素模型

該模型在病因分類上操作性強(qiáng)，具有較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義，沒有動(dòng)因確定的困難。它將因素分為兩個(gè)層次：週邊的遠(yuǎn)因和致病機(jī)制的近因。週邊的遠(yuǎn)因包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生物學(xué)、環(huán)境、心理行為和衛(wèi)生保健因素。

病因網(wǎng)路模型我們根據(jù)生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因（危險(xiǎn)因素或影響分佈的因素），這些病因（危險(xiǎn)因素）相互存在聯(lián)繫，串起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)路模型。它提供因果關(guān)係的完整路徑（通徑）。要對(duì)病因做系統(tǒng)探索，就必須建立病因網(wǎng)路，才能把握全局而不失之於片面，才能使我們對(duì)於疾病的認(rèn)識(shí)得到深入發(fā)展。尋找病因的條目指南宿主病因：先天後天環(huán)境病因：生物理、化社會(huì)充分病因和必要病因充分病因：必然會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生的最低限度的條件和事件。必要病因：是指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定有該病因的存在。因果連接方式單因單果單因多果多因多果多因多果直接病因和間接病因病因推斷的方法因果關(guān)係研究的真實(shí)性必然涉及到因果推斷的問題，包括邏輯方法、統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)和判定標(biāo)準(zhǔn)。因果推斷的邏輯方法主要是歸納推理方法，它包括假設(shè)演繹法和Mill準(zhǔn)則（消除歸納法），以及概率性推廣的歸納統(tǒng)計(jì)推理。演繹推理是從一般到個(gè)別，從普遍到特殊，它的結(jié)論是把前提裏的道理縮小範(fàn)圍再講一次，因而前提真則結(jié)論必真。歸納推理是從個(gè)別到一般，從特殊到普遍，它的結(jié)論是把前提裏的道理擴(kuò)大範(fàn)圍再講一次，因而前提真則結(jié)論只是可能真。一、假設(shè)演繹法描述流行病學(xué)研究包括臨床多病例觀察，生態(tài)學(xué)研究和橫斷面研究等，它們主要陳述疾病的圖景或現(xiàn)象，一般不涉及疾病的本質(zhì)或因果關(guān)係；它們能提供病因分析的初步線索，形成病因假設(shè)。假設(shè)是在為數(shù)不多的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)以及已有理論的基礎(chǔ)上，通過邏輯推理或創(chuàng)造性想像（猜測(cè)）等而形成的。得到假設(shè)後，描述流行病學(xué)通過假設(shè)演繹法同檢驗(yàn)假設(shè)的分析流行病學(xué)研究相銜接。

1.假設(shè)演繹法的推理過程假設(shè)演繹法（hypotheticdeductivemethod）

的推理形式為：

(1)因?yàn)榧僭O(shè)H,所以推出證據(jù)E(演繹推理)(2)因?yàn)楂@得證據(jù)E,所以反推假設(shè)H(歸納推理）假設(shè)演繹法的整個(gè)推論過程為：從假設(shè)演繹地推出具體的證據(jù)，然後用觀察或?qū)嶒?yàn)檢驗(yàn)這個(gè)證據(jù)，如果證據(jù)成立，則假設(shè)亦成立。從邏輯學(xué)上看，反推是歸納的。從一個(gè)假設(shè)可推出多個(gè)具體證據(jù)，多個(gè)具體證據(jù)的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，則可使歸納支持該假設(shè)的概率增加。2.假設(shè)演繹法的應(yīng)用例如，假設(shè)H:乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌（PHC）；根據(jù)該假設(shè)H，加上相關(guān)背景知識(shí)為前提，演繹地推出若干具體經(jīng)驗(yàn)證據(jù)E1（肝癌病例的HBV感染率高於對(duì)照）,,E2（HBV感染佇列肝癌發(fā)生率高於對(duì)照）,E3（控制HBV感染後，肝癌的發(fā)生率下降）。如果證據(jù)E1，E2，E3成立，則假設(shè)H亦獲得相應(yīng)強(qiáng)度的歸納支持。如果經(jīng)驗(yàn)證據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)不成立或被否定，對(duì)假設(shè)該下怎樣的結(jié)論呢？這樣的情況在研究中並不少見。例如：如果乙肝病毒引起肝癌（H），則在乙肝病毒感染率相同的地方，肝癌發(fā)病率也應(yīng)相同（E）；但是，發(fā)現(xiàn)那裏的肝癌發(fā)病率不相同（E不成立），所以乙肝病毒引起肝癌（H）不成立。但是，問題並非如此簡(jiǎn)單?？茖W(xué)理論（假設(shè)）是一個(gè)相互聯(lián)繫的整體，經(jīng)驗(yàn)證據(jù)是由理論（假設(shè)）和先行條件這一組前提推出來的；如果經(jīng)驗(yàn)證據(jù)被否定，接著否定的是這一組前提中的任何一個(gè)，即可能是理論（假設(shè)）錯(cuò)了，或（和）可能是先行條件不對(duì)。因此，上述推理的實(shí)際形式為： 如果假設(shè)H而且條件C，則證據(jù)E；如果證據(jù)E不成立，所以假設(shè)H或（和）條件C不成立。在上述乙肝病毒引起肝癌的例子中，先行條件應(yīng)當(dāng)為其他重要危險(xiǎn)因素狀態(tài)也相同。因此，肝癌發(fā)病率不相同，可能否定的是先行條件，即實(shí)際上可能其他重要危險(xiǎn)因素狀態(tài)不相同，而不是否定乙肝病毒引起肝癌的假設(shè)。二、Mill準(zhǔn)則分析流行病學(xué)研究的比較推理，主要應(yīng)用的是Mill準(zhǔn)則(Mill’scannon)和統(tǒng)計(jì)歸納推理。試圖將因果推理的原則加以系統(tǒng)化的第一人是穆勒（Mill），他提出科學(xué)實(shí)驗(yàn)四法，後人將同異並用法單列，即科學(xué)實(shí)驗(yàn)五法：求同法、差異法、同異並用法、共變法和剩餘法。需要注意：如果病因假設(shè)清單沒有包括真實(shí)的病因，Mill準(zhǔn)則就並不能提供任何幫助。另外，Mill準(zhǔn)則是用於能控制干擾條件的實(shí)驗(yàn)類型，以及假定原因?yàn)榇_定性的必要或充分條件。對(duì)於觀察性研究或非確定性條件，Mill準(zhǔn)則需要控制混雜或作概率性推廣。（一）求同法（methodofagreement）是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法，推理形式為： 事件（病例,A）有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

A,D,E

--------a,d,e

A,F,G

--------a,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要條件如在肝癌病例（A）中發(fā)現(xiàn)均有或相當(dāng)部分（統(tǒng)計(jì)地）有乙肝病毒感染標(biāo)記（a），表明乙肝病毒是肝癌的必要條件或具有相當(dāng)必要性的條件。當(dāng)然,觀察亦可從乙肝病毒感染到肝癌（二）求異法（methodofdifference）是辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法，推理形式為： 事件（對(duì)照,非A）有關(guān)（暴露）因素

B,C

--------(a不出現(xiàn)),b,c

D,E

--------(a不出現(xiàn)),d,e

F,G

--------(a不出現(xiàn)),f,g

…---------……

所以，a

是A的充分條件如在非肝癌病例（對(duì)照,非A）中發(fā)現(xiàn)均無或相當(dāng)部分（統(tǒng)計(jì)地）無乙肝病毒感染標(biāo)記(非a)，表明乙肝病毒是肝癌的充分條件或具有相當(dāng)充分性的條件。（三）同異並用法（jointmethodofagreementanddifference）是辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法，推理形式為：

(1)求同部分 並且

(2)求異部分 所以，a

是A的必要且充分條件如在肝癌病例中發(fā)現(xiàn)均有或相當(dāng)部分（統(tǒng)計(jì)地）有乙肝病毒感染標(biāo)記，而在非肝癌病例（對(duì)照）中發(fā)現(xiàn)均無或相當(dāng)部分（統(tǒng)計(jì)地）無乙肝病毒感染標(biāo)記，表明乙肝病毒是肝癌的必要且充分條件或具有相當(dāng)必要性和充分性的條件。同異並用法是所有比較性研究（有對(duì)照組）的邏輯學(xué)基礎(chǔ)。（四）共變法（methodconcomitantvariation）當(dāng)有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的，並與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)係（劑量－反應(yīng)關(guān)係），才可以應(yīng)用共變法。推理形式為： 事件（效應(yīng),A） 有關(guān)（暴露）因素

A1,B,C

--------a1,b,c

A2,D,E

--------a2,d,e

A3,F,G

--------a3,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要條件如隨著吸煙劑量（等級(jí)）的增加，肺癌的優(yōu)勢(shì)比（OR）或相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）也增加，即呈共變或劑量-反應(yīng)關(guān)係,所以支持吸煙為肺癌的病因。（五）剩餘法（methodofresidues）對(duì)某複合結(jié)局事件（A,B,C），已知它的有關(guān)（暴露）因素在特定的範(fàn)圍內(nèi)（a,b,c），通過先前的歸納又知道b說明B，c說明C，那麼剩餘的a必定說明A。 結(jié)局事件 有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

B

--------b

C

--------c

所以，剩餘a

是A的必要條件

如在肝癌的病因研究中，肝癌的發(fā)病率除了乙肝病毒感染和黃麯黴毒素能解釋的部分，還有未能解釋的部分，這部分就可歸因於暴露因素範(fàn)圍內(nèi)“剩餘”的因素，如飲水中的藻類毒素。統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)（一）統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（二）因果關(guān)聯(lián)1.繼發(fā)關(guān)聯(lián)（secondaryassociation）這是一種純粹由混雜偏倚產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)，即懷疑的病因（暴露）E與疾病D並不存在因果關(guān)係，而是由於兩者（E,D）有共同的原因C，E,D同C存在關(guān)聯(lián)，從而繼發(fā)產(chǎn)生E與D的關(guān)聯(lián)。該關(guān)聯(lián)以前又稱間接關(guān)聯(lián)，為了避免與間接因果關(guān)聯(lián)混淆，現(xiàn)改稱繼發(fā)關(guān)聯(lián)。例如，高血清膽固醇是冠心病的危險(xiǎn)因素，高血清膽固醇可產(chǎn)生沉積於眼瞼的黃色瘤，從而導(dǎo)致黃色瘤與冠心病的繼發(fā)關(guān)聯(lián)。另外，E與C也可以由於相關(guān)（因果方向不明）而產(chǎn)生繼發(fā)關(guān)聯(lián)。2.直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲如果懷疑的病因（暴露）E與疾病D既存在直接關(guān)聯(lián)，又存在間接關(guān)聯(lián)或與其他危險(xiǎn)（保護(hù)）因素F存在相關(guān)，暴露E與疾病D的直接因果關(guān)聯(lián)程度或方向?qū)⒖赡苁艿交祀s干擾，即得到歪曲的關(guān)聯(lián)估計(jì)值。E與D的總關(guān)聯(lián)等於E-D直接關(guān)聯(lián)同E-F-D間接關(guān)聯(lián)之和。如果直接關(guān)聯(lián)與間接關(guān)聯(lián)混在一起，而將其作為直接關(guān)聯(lián)的估計(jì)，就會(huì)出現(xiàn)混雜偏差。例如，靜脈吸毒（共用注射器）與性亂都是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的危險(xiǎn)因素，吸毒者傾向於發(fā)生多性伴行為，即吸毒同HIV感染既存在直接關(guān)聯(lián)又存在間接關(guān)聯(lián)，而在有的情況下，吸毒與多性伴沒有確定的時(shí)間先後而呈雙向相關(guān)，在這兩種情況下，多性伴將對(duì)吸毒與HIV感染的直接因果關(guān)聯(lián)起混雜或歪曲作用。病因的判斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度劑量-反應(yīng)關(guān)係暴露與疾病的分佈一致性關(guān)聯(lián)的可重複性關(guān)聯(lián)的合理性暴露終止效應(yīng)一個(gè)病因研究本身必須要達(dá)到或部分達(dá)到第1，2（或3，4）條標(biāo)準(zhǔn)，如果符合第7條標(biāo)準(zhǔn)則更好；第5，6條標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)該研究的外部評(píng)價(jià)，如果不吻合則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低。疾病的分佈第一節(jié)描述疾病分佈常用的指標(biāo)第二節(jié)描述疾病流行強(qiáng)度的術(shù)語第三節(jié)疾病的分佈描述疾病分佈常用的指標(biāo)疾病頻率的測(cè)量指標(biāo)：

1、發(fā)病指標(biāo)：

2、死亡指標(biāo)：發(fā)病指標(biāo)率(rate)：指在某一確定人群中某事件發(fā)生的頻率。比(ratio)：兩個(gè)變數(shù)的數(shù)值之商，ratio=m/n。比例(proportion)：表示同一事物局部與總體之間數(shù)量上的比值，P=a/(a+a)。發(fā)病指標(biāo)1.1發(fā)病率1.2罹患率1.3患病率1.4感染率1.5續(xù)發(fā)率

1.1發(fā)病率(incidencerate)

指一定時(shí)期內(nèi)，特定人群中發(fā)生某病新病例的頻率。

某病發(fā)病率＝×K

K＝100%，1,000‰，或10,000/萬…

一定期間內(nèi)指觀察的時(shí)間長(zhǎng)度，一般以年為單位一定期間內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)同年(期)暴露人口數(shù)關(guān)於發(fā)病率的說明發(fā)病率的分子與分母的確定分子觀察期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)。分母是可能會(huì)發(fā)生該病的人群。關(guān)於發(fā)病率分子的說明①若在觀察期間內(nèi)一個(gè)人多次患病，應(yīng)分別計(jì)為新發(fā)病例數(shù)，如流感、腹瀉等；②發(fā)病時(shí)間難以確定的疾病(惡性腫瘤、精神病等)可將初次診斷的時(shí)間作為發(fā)病時(shí)間。

關(guān)於發(fā)病率分母的說明①不可能患該病的人（傳染病的非易感者（如病人），已有效接種疫苗者）不計(jì)入分母。②計(jì)算年發(fā)病率時(shí)，可用年初與年終人口之和除以2所得的（年）平均人口數(shù)或以當(dāng)年7月1日的人口數(shù)做分母。發(fā)病率的應(yīng)用描述疾病的分佈；比較不同人群的某病發(fā)病率探討發(fā)病因素、提出病因假說、評(píng)價(jià)防制措施效果。發(fā)病率的準(zhǔn)確性取決於疾病報(bào)告、登記制度以及診斷的正確性。1.2罹患率(attackrate)指在某一局限範(fàn)圍，短時(shí)間(日、周、旬、月)內(nèi)的發(fā)病率。應(yīng)用：①局部地區(qū)疾病的爆發(fā)；②食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等爆發(fā)流行。1.3患病率(prevalencerate)患病率又稱為現(xiàn)患率，是指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比例。依據(jù)產(chǎn)生分子的時(shí)間期限長(zhǎng)短，患病率又分為：時(shí)點(diǎn)患病率期間患病率時(shí)點(diǎn)患病率時(shí)點(diǎn)：不超過一個(gè)月;期間:常超過一個(gè)月

時(shí)點(diǎn)患病率＝×K

某時(shí)點(diǎn)一定人群中現(xiàn)患某病新舊病例該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)(被觀察人數(shù))期間患病率期間患病率=×K

期間患病率=某一特定期間開始時(shí)的患病率+該期間內(nèi)的發(fā)病率某觀察期間一定人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)同期的平均人口數(shù)(被觀察人數(shù))影響患病率升高的因素：①

病程延長(zhǎng)；②未治癒者的壽命延長(zhǎng)；③

新病例增加(發(fā)病率增高)；④

病例遷入；⑤健康者遷出；⑥易感者遷入；⑦診斷水準(zhǔn)提高；⑧報(bào)告率提高。影響患病率降低的因素：

①

病程縮短；

②病死率增高；

③

新病例減少(發(fā)病率下降)；

④健康者遷入；

⑤病例遷出；

⑥治癒率提高?；疾÷逝c發(fā)病率、病程的關(guān)係：當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定時(shí)：患病率＝發(fā)病率×病程（P=ID）

D=P/I圖2-1發(fā)病率和患病率的關(guān)係

(Baker1998)患病率的應(yīng)用:①表示病程較長(zhǎng)的慢性病(冠心病、肺結(jié)核等)的發(fā)生或流行情況；②為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃、估計(jì)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)、衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量、醫(yī)療品質(zhì)的評(píng)估和醫(yī)療費(fèi)用的投入等提供科學(xué)依據(jù)。1.4感染率(infectionrate)感染率＝陽(yáng)性人數(shù)/受檢人數(shù)×100％感染率的應(yīng)用1）研究某些傳染病或寄生蟲病的感染情況和評(píng)價(jià)防治工作的效果；2）估計(jì)某病的流行勢(shì)態(tài)；3）為制定防制措施提供依據(jù);4）評(píng)價(jià)人群健康狀況;5）對(duì)隱性感染、病原攜帶、輕型和不典型病例的調(diào)查，如乙型肝炎、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核、寄生蟲等。1.5續(xù)發(fā)率

（secondaryattackrate，SAR

）續(xù)發(fā)病例(二代病例):在一個(gè)家庭內(nèi)、病房、集體宿舍、托兒所、幼稚園班組中第一個(gè)病例發(fā)生後，在該病最短與最長(zhǎng)潛伏期之間受其傳染而發(fā)生的病例。

續(xù)發(fā)率＝

×100%

*應(yīng)將原發(fā)病例從分子和分母中去除。

一個(gè)潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)易感接觸者總?cè)藬?shù)死亡指標(biāo)死亡率病死率生存率累積死亡率2.1死亡率(mortalityrate)

死亡率＝—————————

×K

常見：K＝1,000‰，100,000/十萬,…某期間(年)內(nèi)(因某病)死亡總數(shù)同期平均人口數(shù)(年中人口數(shù))死亡粗率、死亡專率死亡粗率(crudedeathrate)未經(jīng)過調(diào)整的死於所有原因的死亡率。

死亡專率按不同特徵，如年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況、病因等分別計(jì)算的死亡率。分母必須是與分子相應(yīng)的人口。因人口構(gòu)成不同，不同地區(qū)死亡率比較時(shí)需先對(duì)死亡率進(jìn)行標(biāo)化。

死亡率的應(yīng)用1.用於衡量某一時(shí)期、一個(gè)地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性大小。2.反映一個(gè)地區(qū)不同時(shí)期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水準(zhǔn)、為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)。3.用於探討病因和評(píng)價(jià)防治措施。病死率高的惡性腫瘤，死亡率與發(fā)病率十分接近，其死亡率基本上可以代表其發(fā)病率，死亡率準(zhǔn)確性高於發(fā)病率，因此，常用作病因探討的指標(biāo)。2.2病死率(fatalityrate)病死率＝

——————————×

100％

若某病處?kù)斗€(wěn)定狀態(tài)時(shí)：

病死率

＝

——————

×

100％

某時(shí)期(年)內(nèi)因某病死亡人數(shù)同期患某病的病人數(shù)

某病死亡率

某病發(fā)病率病死率的應(yīng)用1.表示某確診疾病的死亡概率，反映該疾病的嚴(yán)重程度；2.反映醫(yī)療水準(zhǔn)和診斷能力；3.多用於急性傳染病，較少用於慢性病。

用病死率評(píng)價(jià)不同醫(yī)院的醫(yī)療水準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)注意可比性。大醫(yī)院的病死率可能高於小醫(yī)院。2.3生存率(survivalrate)指在接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪(通常為l、3、5年)後，尚存活的病人數(shù)所占的比例。

生存率=——————————

×100％

隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)隨訪滿n年的病例數(shù)生存率的應(yīng)用生存率反映了疾病對(duì)生命的危害程度，可用於評(píng)價(jià)某些病程較長(zhǎng)疾病(慢性病、癌癥、心血管疾病、結(jié)核病等)的遠(yuǎn)期療效。描述疾病流行強(qiáng)度的術(shù)語疾病流行的強(qiáng)度是描述某種疾病某地區(qū)一定時(shí)間內(nèi)人群中發(fā)病規(guī)模大小，它常以歷年同期本病的發(fā)生水準(zhǔn)來作基準(zhǔn)來衡量。常用散發(fā)、爆發(fā)及流行等概念表示。一、散發(fā)(sporadic)某種疾病的發(fā)病率呈歷年的一般水準(zhǔn)，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)方面無明顯聯(lián)繫的散在發(fā)生，稱散發(fā)。確定散發(fā)時(shí)多與當(dāng)?shù)卮饲叭暝摬〉陌l(fā)病率進(jìn)行比較，在末明顯超過既往的一般水準(zhǔn)時(shí)即可稱為散發(fā)。散發(fā)適用於範(fàn)圍較大的地區(qū)。疾病分佈出現(xiàn)散發(fā)的原因是：1.因該病在當(dāng)?shù)爻Ｄ炅餍谢蛞蝾A(yù)防接種的結(jié)果使人群維持一定的免疫水準(zhǔn)，而出現(xiàn)散發(fā)，如麻疹流行後，易感人群數(shù)減少或因接種麻疹疫苗後人群中具有一定的免疫力;2.有些以隱性感染為主的疾病，可出現(xiàn)散發(fā)，如脊髓灰質(zhì)炎、乙腦;3.傳播機(jī)制不容易實(shí)現(xiàn)的一些傳染病也可出現(xiàn)散發(fā)，如斑疹傷寒;4.某些長(zhǎng)潛伏期傳染病，如麻風(fēng)，也易出現(xiàn)散發(fā)。

二、爆發(fā)（outbreak）是指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時(shí)出現(xiàn)在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。如食物中毒、托幼機(jī)構(gòu)的麻疹、流行性腦脊髓膜炎等的爆發(fā)。)三、流行(epidemic)某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年的（散發(fā)）發(fā)病率水準(zhǔn)時(shí)，稱流行。

疾病分佈的形式內(nèi)容：疾病在人群、時(shí)間和地區(qū)的分佈特徵（或流行特徵）。一、人群分佈特徵二、時(shí)間分佈特徵三、地區(qū)分佈特徵所處的特殊地理位置、地形及地貌、氣象條件等自然環(huán)境因素和當(dāng)?shù)厝巳旱娘L(fēng)俗習(xí)慣及社會(huì)文化背景等社會(huì)環(huán)境因素共同影響疾病的地區(qū)分佈，分析時(shí)應(yīng)作全面考慮。

一、地區(qū)分佈特徵(一)疾病在不同國(guó)家及一個(gè)國(guó)家內(nèi)各地區(qū)的分佈（圖2-11、圖2-12）(二)疾病的城鄉(xiāng)分佈(三)疾病的地區(qū)聚集性(clustering)(四)地方性疾病或地方病

(endemicdisease)(一)疾病在不同國(guó)家及一個(gè)國(guó)家內(nèi)各地區(qū)的分佈(二)疾病的城鄉(xiāng)分佈城市：呼吸道傳染病經(jīng)常有散發(fā)和流行農(nóng)村：腸道傳染病、鉤蟲病、鉤端螺旋體及蟲媒傳染病高發(fā)1.地方性(endemicity)：某些疾病常存在於某一地區(qū)或某一人群，疾病的存在和延續(xù)並不需要從外地輸入。(三)描述疾病地區(qū)分佈的術(shù)語疾病的地方性有三種類型：（1）統(tǒng)計(jì)地方性：社會(huì)因素導(dǎo)致一些疾病發(fā)病率高，與自然條件無關(guān)（2）自然地方性：自然環(huán)境影響（3）自然疫源性：病原體不依賴於人而能獨(dú)立存在並且在一定條件下可傳染給人2.輸入性疾?。ㄍ鈦硇约膊。罕緡?guó)不存在或曾經(jīng)有，現(xiàn)已經(jīng)消滅，現(xiàn)有的病例是從國(guó)外傳入的（四）判斷地方性疾病的依據(jù)1.居住在當(dāng)?shù)氐母魅巳航M發(fā)病率高2.在其他地區(qū)居住的人群發(fā)病率低3.遷入該地的健康人居住一段後發(fā)病4.遷出該地的居民發(fā)病率可下降5.當(dāng)?shù)貙?duì)該病的易感動(dòng)物可發(fā)生類似疾病(一)短期波動(dòng)(rapidfluctuation)(二)季節(jié)性(seasonalvariation)(三)週期性(cyclicchange)(四)長(zhǎng)期趨勢(shì)/長(zhǎng)期變異/長(zhǎng)期變動(dòng)

(seculartrend，secularchange)二、時(shí)間分佈特徵又稱：時(shí)點(diǎn)流行、爆發(fā)。是由於人群中大多數(shù)人在短時(shí)間內(nèi)接觸或暴露於同一致病因素所致。與爆發(fā)的區(qū)別：爆發(fā)常用於少量人群；而短期波動(dòng)常用於較大數(shù)量的人群。(一)短期波動(dòng)

(rapidfluctuation)指疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。(二)季節(jié)性

(seasonalvariation)

很多傳染病表現(xiàn)有以下明顯的季節(jié)性特點(diǎn)：1．嚴(yán)格的季節(jié)性蟲媒傳播的傳染病多集中在少數(shù)幾個(gè)月內(nèi)。2．季節(jié)性升高腸道傳染病的發(fā)生夏秋季升高，呼吸道傳染病冬春季升高?？松讲。跂|北、西北病區(qū)11-2月份為高峰，西南病區(qū)6-8月為高峰。

是指疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個(gè)相當(dāng)規(guī)律的時(shí)間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動(dòng)的狀況。通常每隔1、2年或幾年後發(fā)生一次流行。流感每隔10-15年出現(xiàn)一次世界性的大流行

(三)週期性

(cyclicchange)圖2-8長(zhǎng)期趨勢(shì)又稱長(zhǎng)期變異、長(zhǎng)期變動(dòng)，是對(duì)疾病動(dòng)態(tài)的連續(xù)數(shù)年乃至數(shù)十年的觀察，在這個(gè)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)觀察探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化或它們同時(shí)發(fā)生的變化情況。圖2-9、表2-3、圖2-10(四)長(zhǎng)期趨勢(shì)

(seculartrend，secularchange)圖2-9表2-3圖2-10三、人群分佈特徵(一)年齡(二)性別(三)職業(yè)(四)民族(五)宗教(六)婚姻與家庭(七)流動(dòng)人口(一)年齡1.1研究疾病年齡分佈的目的1.2年齡分佈出現(xiàn)差異的原因1.3疾病年齡分佈的分析方法1.1研究疾病年齡分佈的目的確定高危人群及重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象探索流行因素，提供病因線索分析年齡分佈狀態(tài)制定預(yù)防措施及評(píng)價(jià)其效果圖2-2幾種急性傳染病年齡發(fā)病曲線圖2-3四組不同人群女性乳腺癌年齡別發(fā)病專率圖2-4十三省市各年齡組合計(jì)糖尿病患病情況十三省市各年齡組合計(jì)糖尿病患病情況圖2-41.2年齡分佈出現(xiàn)差異的原因：1.免疫水準(zhǔn)狀況不同；2.暴露於病原因數(shù)的機(jī)會(huì)不同；3.有效的預(yù)防接種可改變某些疾病固有的發(fā)病特徵，如麻疹：幼兒和學(xué)齡前兒童、大齡兒童、少年和20歲以上的成年人。1.3疾病年齡分佈的分析方法

(2)出生佇列分析(birthcohortanalysis)

(1)橫斷面分析(crosssectionalanalysis)主要分析不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率。多用於傳染病的分析。圖2.2和圖2-5。橫斷面分析

(crosssectionalanalysis)

只能說明同一時(shí)期不同年齡死亡率的變化和不同年代各年齡組死亡率的變化，不能說明不同年代出生者各年齡組的死亡趨勢(shì)。缺點(diǎn)：不能正確顯示致病因數(shù)與年齡的關(guān)係。圖2.2概念：將同一時(shí)期出生的人劃歸一組稱為出生佇列，可對(duì)其隨訪若干年，以觀察死亡情況。出生佇列分析方法：利用出生佇列資料將疾病年齡分佈和時(shí)間分佈結(jié)合起來描述的一種方法稱出生佇列分析方法。(2)出生佇列分析

(birthcohortanalysis)該方法在評(píng)價(jià)疾病的年齡分佈長(zhǎng)期變化趨勢(shì)及提供病因線索等方面具有很大意義。有助於探明年齡、所處時(shí)代特點(diǎn)和暴露經(jīng)歷在疾病的頻率變化中三者的作用。圖2-3年齡(歲)圖2-3某地1850年—1890年間出生者男性肺癌佇列死亡率(MacMahon和Pugh,1970)

通常男性死亡率高於女性，但發(fā)病率通常女性高於男性。疾病分佈出現(xiàn)性別差異的原因：1.男女兩性暴露或接觸致病因素的機(jī)會(huì)不同。男性肝硬化多於女性是因?yàn)槟行燥嬀频臋C(jī)會(huì)較多。(二)性別2.兩性的解剖、生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌代謝等生物性因素有差異。如地方性甲狀腺腫女性多於男性，可能與碘缺乏不能滿足女性較多的需求有關(guān)。3.男女職業(yè)中毒發(fā)病率不同與婦女較男性更少?gòu)氖乱恍┪ｋU(xiǎn)性很大的職業(yè)有關(guān)。4.兩性生活方式、嗜好不同也可能出現(xiàn)疾病的性別分佈差異。在研究職業(yè)與疾病的關(guān)係時(shí)應(yīng)考慮：1.職業(yè)分佈不同與感染機(jī)會(huì)或暴露於致病因素的機(jī)會(huì)不同有關(guān)。2.暴露機(jī)會(huì)的多少與勞動(dòng)條件有關(guān)。3.職業(yè)反映了勞動(dòng)者所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和衛(wèi)生文化水準(zhǔn)。4.不同職業(yè)的體力勞動(dòng)強(qiáng)度和精神緊張程度不同，在疾病的種類上也有不同的反映。(三)職業(yè)

不同民族和種族之間的疾病發(fā)病頻率和死亡頻率及其嚴(yán)重性等可有明顯差異，主要原因是：1．不同民族、種族的遺傳因素不同。廣東地區(qū)是世界上鼻咽癌高發(fā)地區(qū)，廣東人移居到東南亞、美國(guó)鼻咽癌發(fā)病率仍維持高水準(zhǔn)。提示遺傳因素決定了鼻咽癌的發(fā)生。2．不同民族間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況不同。美國(guó)黑人的狀況差。(四)民族3．風(fēng)俗習(xí)慣、生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣有差異。我國(guó)少數(shù)民族中除朝鮮族外，遺傳病的發(fā)病率均較高，可能與其近親通婚率較高有關(guān)。4．各民族所處定居點(diǎn)的地理環(huán)境、自然條件及社會(huì)條件不同。5．醫(yī)療衛(wèi)生品質(zhì)和水準(zhǔn)不同。

可能與其文化素質(zhì)、疾病防治知識(shí)等有關(guān)

(五)社會(huì)階層(1)不同婚姻狀況人的健康常有很大的差別。離婚者全死因死亡率最高，喪偶及獨(dú)身者次之，已婚者最低。(2)婚姻狀況對(duì)女性健康有明顯影響。已婚婦女宮頸癌多見。(3)近親婚配。(六)婚姻與家庭

1、婚姻2、家庭研究疾病的家庭集聚現(xiàn)象及其規(guī)律，可瞭解遺傳因素與環(huán)境因素在發(fā)病中的作用、闡明疾病的流行特徵、評(píng)價(jià)防疫措施效果。吸煙是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素飲酒也是一種不良行為，為肝硬化、食管癌、咽癌、胃癌、肝炎、高血壓等的危險(xiǎn)因素吸毒、不正當(dāng)性行為、同性戀是性傳播疾病的主要傳播途徑。(七)行為在疾病的流行病學(xué)研究實(shí)踐中，為全面獲取病因線索和流行因素，常常需要綜合地描述、分析隨時(shí)間的延伸疾病在人群、地區(qū)中的展布。四、人群、時(shí)間、地區(qū)分佈的綜合描述

典型的例子是移民流行病學(xué)(通過觀察疾病在移民，移民國(guó)當(dāng)?shù)鼐用窦霸幼〉厝巳洪g的發(fā)病率、死亡率差異中探討病因線索，區(qū)分遺傳和/或環(huán)境因素作用的大?。?。概述流行病學(xué)描述性研究又稱描述流行病學(xué)它利用已有的資料或?qū)ｉT調(diào)查的資料，按不同地區(qū)、不同時(shí)間及不同人群特徵分組，把疾病或健康狀態(tài)的分佈情況真實(shí)地描繪、敘述出來。描述性研究在揭示因果關(guān)係的探索過程中是最基礎(chǔ)的步驟，可以說,任何因果關(guān)係的確定無不始於描述性研究。描述性研究中，除現(xiàn)況研究外，尚包括篩檢、生態(tài)學(xué)研究等方法。一、生態(tài)學(xué)研究的概念二、生態(tài)學(xué)研究的種類三、生態(tài)學(xué)研究的應(yīng)用四、優(yōu)點(diǎn)和局限性五、生態(tài)學(xué)研究實(shí)例第一節(jié)生態(tài)學(xué)研究

(ecologicalstudy)

生態(tài)學(xué)研究是一種描述性研究，其特點(diǎn)是以群體為觀察和分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病之間的關(guān)係。一、生態(tài)學(xué)研究的概念二、生態(tài)學(xué)研究的種類（一）探索性研究（二）多群組比較研究（三）時(shí)間趨勢(shì)研究（四）混合研究三、生態(tài)學(xué)研究的應(yīng)用1、提供病因線索2、對(duì)已存在的疾病病因假設(shè)提供佐證3、評(píng)價(jià)干預(yù)實(shí)驗(yàn)或現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)的效果4、人群中變異較小和難測(cè)定的暴露研究5、疾病監(jiān)測(cè)四、優(yōu)點(diǎn)和局限性

1．優(yōu)點(diǎn)(1)可用常規(guī)資料或現(xiàn)成資料進(jìn)行，節(jié)省資源，可很快得到結(jié)果。(2)對(duì)病因未明疾病的病因?qū)W研究提供病因線索(最顯著的優(yōu)點(diǎn))。(3)適於個(gè)體的暴露劑量無法測(cè)量的情況。(4)適於群內(nèi)研究因素變異範(fàn)圍小，難於測(cè)量其與疾病關(guān)係的情況。(5)適合於對(duì)人群干預(yù)措施的評(píng)價(jià)。(6)可估計(jì)某種疾病發(fā)展的趨勢(shì)(生態(tài)趨勢(shì)研究)。四、優(yōu)點(diǎn)和局限性

2．局限性(1)生態(tài)學(xué)謬誤(ecologicalfallacy)(2)缺乏暴露與疾病聯(lián)合分佈的資料(3)混雜因素往往難以控制(4)相關(guān)資料的暴露水準(zhǔn)不是個(gè)體實(shí)際的值

是由於生態(tài)學(xué)研究是以各個(gè)不同情況的個(gè)體“集合”而成的群體或組為觀察和分析單位，以及存在混雜因素等原因造成的研究結(jié)果與真實(shí)情況不符。是生態(tài)學(xué)研究最主要的缺點(diǎn)，而且常難以避免。生態(tài)學(xué)謬誤

(ecologicalfallacy)五、生態(tài)學(xué)研究實(shí)例飲用水源中微囊藻毒素與大腸癌發(fā)病率的關(guān)係研究對(duì)8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民飲用水源中微囊藻毒素的檢測(cè)結(jié)果為環(huán)境中暴露水準(zhǔn)，通過收集近年來該8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的大腸癌發(fā)病資料及人口資料計(jì)算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)大腸癌發(fā)病率，以此為疾病指標(biāo)。然後作各鄉(xiāng)鎮(zhèn)大腸癌的發(fā)病率與當(dāng)?shù)馗黝愶嬘盟粗形⒛以宥舅氐钠骄恐g作Spearman等級(jí)相關(guān)分析，結(jié)果r值為0.881，P<0.01，表明大腸癌發(fā)病率與微囊藻毒素含量之間存在正相關(guān)，提示飲用水源中微囊藻毒素含量與大腸癌之間有關(guān)聯(lián)，提供了病因的又一線索。第二節(jié)個(gè)例調(diào)查和病例報(bào)告一、個(gè)例調(diào)查1、概念2、目的和用途3、調(diào)查內(nèi)容二、病例報(bào)告1、概念2、目的和用途個(gè)例調(diào)查概念：是對(duì)個(gè)案調(diào)查或病家調(diào)查，是對(duì)個(gè)別發(fā)生的病例、病例的家屬及周圍環(huán)境的流行病學(xué)調(diào)查。目的和用途：對(duì)疫源地的調(diào)查，總結(jié)疾病分佈特徵，核實(shí)診斷，掌握當(dāng)?shù)匾咔檎{(diào)查內(nèi)容：人口學(xué)資料、發(fā)病資料、生物標(biāo)本病例報(bào)告概念：是臨床上詳細(xì)介紹某種罕見病的單個(gè)病例或少數(shù)病例。目的和用途：發(fā)現(xiàn)新的疾病或提供病因線索闡明疾病和治療的機(jī)制介紹疾病不常見的表現(xiàn)第三節(jié)現(xiàn)況調(diào)查一、概述二、設(shè)計(jì)要點(diǎn)三、種類一概述

現(xiàn)況研究又稱橫斷面研究，是按照事先設(shè)計(jì)的要求，在某一時(shí)點(diǎn)或短時(shí)間內(nèi)，通過普查、篩檢或抽樣調(diào)查的方法，對(duì)某一特定人群的某種疾病或健康狀況及有關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，從而描述該病或健康狀況的分佈及其相關(guān)因素的關(guān)係。1.常用的流行病學(xué)調(diào)查方法2.適用於暴露因素不易發(fā)生變化的研究3.適用於暴露因素後期累積作用的觀察現(xiàn)況研究的特點(diǎn)1.描述疾病或健康分佈2.發(fā)現(xiàn)病因線索3.適用於疾病的二級(jí)預(yù)防4.評(píng)價(jià)疾病的防治效果5.進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)6.評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的健康水準(zhǔn)目的和用途（二）現(xiàn)況研究的種類1.普查（census）2.抽樣調(diào)查（samplingsurvey）二設(shè)計(jì)要點(diǎn)1.研究目的2.研究對(duì)象:應(yīng)根據(jù)研究目的和實(shí)際情況來選擇研究對(duì)象。3.研究方法4.確定研究變數(shù)和制定調(diào)查表確定研究變數(shù):(1).定義研究因素：

“概念定義”：“執(zhí)行定義”：(2).設(shè)定測(cè)量尺度制定調(diào)查表:1.問題的排列：被調(diào)查者易於接受的問題在前，難於接受的問題(隱私)在後，可提高被調(diào)查者對(duì)調(diào)查的依從性或應(yīng)答率；2.問句的措辭：應(yīng)明確，易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語和使人難堪或反感的詞句，不帶導(dǎo)向性?！按竽c癌病例對(duì)照調(diào)查表”應(yīng)改為“生活與健康調(diào)查表”；3.表式：“閉關(guān)式”：從n個(gè)備選答案中選一。

“開放式”：不限定答案，如年齡編碼調(diào)查表：各問題右邊留出方格,注出標(biāo)號(hào),供編碼用4.核實(shí)性專案：如，同時(shí)設(shè)“您今年多大年紀(jì)（實(shí)足歲）？和”您是哪年哪月哪日出生的？”，核實(shí)被調(diào)查者對(duì)年齡的回答是否正確，藉以評(píng)估整個(gè)調(diào)查內(nèi)容是否正確；5.時(shí)間記錄：設(shè)調(diào)查開始和結(jié)束時(shí)間等專案，以核查調(diào)查員在調(diào)查時(shí)的認(rèn)真程度；6.預(yù)試：好的調(diào)查表往往幾經(jīng)試用和修改。預(yù)調(diào)查(pilotstudy)可確定調(diào)查表的可行性。對(duì)調(diào)查表在使用中的真實(shí)性和可靠性也應(yīng)做出評(píng)價(jià)。5.資料收集掌握有關(guān)背景資料疾病測(cè)量暴露測(cè)量確定收集或測(cè)量變數(shù)的手段對(duì)調(diào)查員的要求對(duì)調(diào)查員的要求:

必須經(jīng)過培訓(xùn)。不帶偏見，不造假。保密。態(tài)度和藹。無暗示或?qū)蛐哉Z句或示意。掌握調(diào)查技巧。及時(shí)核實(shí)並校正。6.資料分析及結(jié)果解釋資料分析(1)常用的分析指標(biāo):患病率.發(fā)病率.死亡率.(2)分析方法:描述分佈,關(guān)聯(lián)分析,結(jié)果解釋7.品質(zhì)控制:

可能發(fā)生的偏倚:選擇性偏倚,無應(yīng)答偏倚,倖存者偏倚,資訊偏倚

質(zhì)控措施:1）隨機(jī)抽樣。2）提高研究對(duì)象的依從性和受檢率。3）正確選擇測(cè)量工具和檢測(cè)方法，包括調(diào)查表的編制。4）培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)。5）及時(shí)復(fù)查,復(fù)核資料。6）進(jìn)行預(yù)調(diào)查7)控制偏倚三現(xiàn)況調(diào)查的種類1.普查和篩查2.抽樣調(diào)查

是指在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期.特定範(fàn)圍內(nèi)的全部人群（總體）均為研究對(duì)象的調(diào)查。

目的：1尋找某病的全部病例；

2疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷

1.普查（census）原則:1.明確普查主要目的是早期發(fā)現(xiàn)病例並及時(shí)給予治療

2.普查的疾病最好是患病率比較高的

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)靈敏度特異度均較高

4.有足夠的人力、物資和設(shè)備優(yōu)點(diǎn)：尋找某病的全部病例並及時(shí)治療；全面描述流行特點(diǎn)不存在醫(yī)德問題缺點(diǎn)：1工作量大.不細(xì)，診斷可能不夠準(zhǔn)確；

2不適用於患病率低.無簡(jiǎn)便易行診斷手段的疾??；

3普查的品質(zhì)不易控制概念：指通過隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)特定時(shí)點(diǎn).特定範(fàn)圍內(nèi)人群的一個(gè)代表性樣本的調(diào)查，以樣本的統(tǒng)計(jì)量來估計(jì)總體參數(shù)所在範(fàn)圍，即通過對(duì)樣本中的研究對(duì)象的調(diào)查研究，來推論其所在總體的情況。2.抽樣調(diào)查（samplingsurvey）

目的：1描述疾病分佈及其影響因素；

2衡量群體衛(wèi)生水準(zhǔn)

3檢查與衡量資料的品質(zhì)，常作為其他調(diào)查研究方法中的品質(zhì)控制的方法。基本原理：抽樣必須隨機(jī)化，樣本含量要足夠，且調(diào)查材料的分佈要均勻。抽樣調(diào)查的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)間.省人力.省物力.工作較細(xì)。缺點(diǎn)：1設(shè)計(jì).實(shí)施.資料分析較複雜；

2重複或遺漏不易被發(fā)現(xiàn)；

3變異過大的材料和需要普查普治的情況不適合用抽樣調(diào)查；

4患病率太低的疾病不適合抽樣調(diào)查，抽樣比>75%時(shí)，不如進(jìn)行普查。1.單純隨機(jī)抽樣2.系統(tǒng)抽樣3.分層抽樣4.整群抽樣5.多級(jí)抽樣抽樣方法估算樣本含量1.計(jì)量資料：

N=4s2/d12

s：總體標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值，

d：允許誤差2.計(jì)數(shù)資料：

N=400×Q/PP：預(yù)期(估計(jì))現(xiàn)患率，Q=1–P

一、概念二、爆發(fā)與流行類型三、調(diào)查方法第四節(jié)爆發(fā)與流行調(diào)查

一概念

爆發(fā)調(diào)查是指對(duì)某特定人群短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生多例臨床癥狀和體征相同的同種疾病所進(jìn)行的調(diào)查。傳染病的爆發(fā)和非傳染病的爆發(fā)二爆發(fā)與流行類型（一）爆發(fā)類型：同源爆發(fā)連續(xù)傳播性流行混合型（二）流行曲線提供資訊：流行經(jīng)過，潛伏期，流行模式（三）暴露時(shí)間

1）從位於中位數(shù)的病例的發(fā)病日期向前推一個(gè)平均潛伏期

2）從第一例發(fā)病日期向前推一個(gè)最短潛伏期；再?gòu)淖钺嵋焕l(fā)病日期向前推一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期，這兩個(gè)時(shí)點(diǎn)之間即是三調(diào)查方法1、現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備工作2、確定爆發(fā)存在3、核實(shí)診斷，發(fā)現(xiàn)新病例4、描述性研究5、提出假設(shè)6、檢驗(yàn)假設(shè)7、提出預(yù)防與控制策略8、總結(jié)第五節(jié)篩檢一、概念篩檢是指通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，從表面上無病的人群中去發(fā)現(xiàn)那些未被識(shí)別的病人或有缺陷的人。分類：整群篩檢，選擇篩檢單項(xiàng)篩檢，多項(xiàng)篩檢篩檢的應(yīng)用（一）篩檢的原則和條件

1、疾病必須是當(dāng)?shù)禺?dāng)前最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一

2、疾病自然史應(yīng)當(dāng)已經(jīng)明確

3、當(dāng)?shù)赜幸欢ㄐl(wèi)生資源

4、患者有可識(shí)別的癥狀

5、有有效的治療方法

6、篩檢方法簡(jiǎn)單，靈敏度、特異度高（二）不適宜篩檢的條件

1、造成巨大的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)

2、給病人或高危人群帶來很大的精神壓力

3、給社會(huì)造成一定的壓力（三）篩檢方法的選擇：效率高、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)的原則串聯(lián)或並聯(lián)檢測(cè)方法應(yīng)快速、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、真實(shí)可靠第一節(jié)概述一、概念二、基本原理三、研究目的四、研究類型一、概念佇列研究的定義暴露危險(xiǎn)因素出生佇列暴露佇列或佇列固定佇列動(dòng)態(tài)人群佇列研究的定義是將一個(gè)範(fàn)圍明確的人群按是否暴露於某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因數(shù)與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。暴露是指研究對(duì)象接觸過某種待研究的物質(zhì)(如氟化物)、具備某種待研究的特徵(如年齡、性別及遺傳等)或行為(如吸煙)。暴露可以是有害的或有益的。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因數(shù)，泛指能引起某特定結(jié)局(outcome)（如疾?。┌l(fā)生，或使其發(fā)生的概率增加的因數(shù)，包括個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。1）出生佇列(birthcohort):是指特定時(shí)期內(nèi)出生的一組人群。2）佇列或暴露佇列：泛指具有某種共同暴露或特徵的一組人群。如中國(guó)醫(yī)大86期學(xué)生，有共同的入學(xué)時(shí)間。佇列(cohort)的兩種情況根據(jù)人群進(jìn)出佇列的時(shí)間不同，佇列分兩種：1）固定佇列(fixedcohort)：是指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)間之內(nèi)進(jìn)入佇列，之後對(duì)他們進(jìn)行隨訪觀察，直至觀察期終止，成員沒有無故退出，也不再加入新的成員，即在觀察期內(nèi)保持佇列的相對(duì)固定。佇列的類別2）動(dòng)態(tài)人群(dynamicpopulation):

在某佇列確定之後，原有的佇列成員可以不斷退出，新的觀察對(duì)象可以隨時(shí)加入。

圖4-1隨訪佇列示意圖

“I”進(jìn)入佇列；“x”無故退出佇列；“0”出現(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局19902000年選定佇列隨訪終止開始觀察在一個(gè)特定人群中選擇所需的研究對(duì)象，根據(jù)目前或過去某個(gè)時(shí)期是否暴露於某個(gè)待研究的危險(xiǎn)因素，或其不同的暴露水準(zhǔn)而將研究對(duì)象分成不同的組，如暴露組和非暴露組，高劑量暴露組和低劑量暴露組等，隨訪觀察一段時(shí)間，檢查並登記各組人群待研究的預(yù)期結(jié)局的發(fā)生情況(如疾病、死亡、或其他健康狀況)，比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評(píng)價(jià)和檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)係。二、基本原理

圖4-2佇列研究的結(jié)構(gòu)模式圖

1.屬於觀察法：暴露不是人為給予的，是在研究之前已客觀存在的，這是與實(shí)驗(yàn)研究的重要區(qū)別點(diǎn)。2.設(shè)立對(duì)照組：對(duì)照組可與暴露組來自同一人群，也可以來自來自不同的人群。佇列研究的基本特點(diǎn)：3.由“因”及“果”：一開始（疾病發(fā)生之前）就確立了研究對(duì)象的暴露狀況，而後探求暴露因素與疾病的關(guān)係，即先確知其因，再縱向前瞻觀察而究其果，這一點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)研究方法一致。4.能確證暴露與結(jié)局的因果聯(lián)繫。1、檢驗(yàn)病因假設(shè)2、評(píng)價(jià)預(yù)防效果:“人群的自然實(shí)驗(yàn)”：大量的蔬菜攝入可預(yù)防腸癌的發(fā)生。3、研究疾病自然史三、研究目的四、研究類型1.前瞻性(prospective)

即時(shí)性(concurrent)2.歷史性(historical)

非即時(shí)性(non-concurrent)3.雙向性(ambispective)

混合型(combined)佇列研究佇列研究佇列研究圖4-3佇列研究類型示意圖暴露組非暴露組暴露組非暴露組回顧性地收集已有的歷史資料回顧性地收集已有的歷史資料暴露組非暴露組前瞻性收集資料歷史性佇列研究繼續(xù)收集資料雙向性佇列研究前瞻性佇列研究過去某時(shí)點(diǎn)現(xiàn)在將來某時(shí)點(diǎn)（一）前瞻性佇列研究又稱即時(shí)性(concurrent)佇列研究研究對(duì)象的分組是根據(jù)研究開始時(shí)(現(xiàn)時(shí))研究對(duì)象的暴露狀況而定的。此時(shí)，研究的結(jié)局還沒有出現(xiàn)，還需要前瞻觀察一段時(shí)間才能得到，這種設(shè)計(jì)模式稱~。優(yōu)點(diǎn)：資料的偏倚較小，結(jié)果可信。缺點(diǎn)：所需樣本量很大，觀察時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)大，可行性比較差。進(jìn)行前瞻性佇列研究需考慮1.應(yīng)有明確的檢驗(yàn)假設(shè)，檢驗(yàn)的因素必須找準(zhǔn)；2.所研究疾病的發(fā)病率或死亡率應(yīng)較高，不低於千分之五；3.應(yīng)明確規(guī)定暴露因素，並且應(yīng)有把握獲得觀察人群的暴露資料；4.應(yīng)明確規(guī)定結(jié)局變數(shù)，如發(fā)病或死亡，並且要有確定結(jié)局的簡(jiǎn)便而可靠的手段；5.應(yīng)有把握獲得足夠的觀察人群，並將其清楚地分成暴露組與非暴露組；6.大部分觀察人群應(yīng)能被長(zhǎng)期隨訪下去，並取得完整可靠的資料。應(yīng)有足夠的人、財(cái)、物力支持該工作。非即時(shí)性(non-concurrent)佇列研究研究對(duì)象的分組是根據(jù)研究開始時(shí)研究者已經(jīng)掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過去某個(gè)時(shí)點(diǎn)暴露狀況的歷史材料做出的；研究開始時(shí)研究的結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)，其資料可從歷史資料中獲得，不需要前瞻性觀察，這種設(shè)計(jì)模式稱為～。（二）歷史性(historical)佇列研究特點(diǎn)：省時(shí)、省力、出結(jié)果快。缺點(diǎn)：因資料積累時(shí)未受到研究者的控制，所以，內(nèi)容未必符合要求。進(jìn)行歷史性佇列研究時(shí)需考慮1.應(yīng)有明確的檢驗(yàn)假設(shè)，檢驗(yàn)的因素必須找準(zhǔn)；2.所研究疾病的發(fā)病率或死亡率應(yīng)較高，不低於千分之五；3.應(yīng)明確規(guī)定暴露因素，並且應(yīng)有把握獲得觀察人群的暴露資料；4.應(yīng)明確規(guī)定結(jié)局變數(shù)，如發(fā)病或死亡，並且要有確定結(jié)局的簡(jiǎn)便而可靠的手段；5.應(yīng)有把握獲得足夠的觀察人群，並將其清楚地分成暴露組與非暴露組；6.是否有足夠數(shù)量的完整可靠的在過去某段時(shí)間內(nèi)有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料。如，醫(yī)院的病歷、個(gè)人的醫(yī)療檔案、工廠和車間的各種記錄等?；旌闲蛠辛醒芯吭跉v史性佇列研究之後，繼續(xù)前瞻性觀察一段時(shí)間，它是將前瞻性佇列研究與歷史性佇列研究結(jié)合起來的一種設(shè)計(jì)模式。兼有上述兩類的優(yōu)點(diǎn)，且相對(duì)地在一定程度上彌補(bǔ)了相互的不足。（三）雙向性佇列研究（課堂討論）一、確定研究因素二、確定研究結(jié)局三、確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群四、資料收集五、資料整理與分析六、結(jié)論第二節(jié)佇列研究的實(shí)例第三節(jié)佇列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、確定研究因素二、確定研究結(jié)局三、確定研究現(xiàn)場(chǎng)與研究人群四、確定佇列大小五、資料收集與隨訪六、品質(zhì)控制。一、確定研究因素佇列研究費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢、一次只能研究一個(gè)因素，因此，佇列研究中研究因素的確定是至關(guān)重要的。暴露因素是在描述性研究和病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上確定的。應(yīng)當(dāng)對(duì)暴露因素進(jìn)行定量，包括暴露水準(zhǔn)和暴露時(shí)間，以估計(jì)累積暴露劑量。要考慮暴露方式：間歇暴露或連續(xù)暴露、直接暴露或間接暴露、一次暴露或長(zhǎng)期暴露等。還應(yīng)確定需同時(shí)收集的其他資料，如各種可疑的混雜因素及研究對(duì)象的人口學(xué)特徵結(jié)局變數(shù)(outcomevariable)、結(jié)果變數(shù),簡(jiǎn)稱結(jié)局：指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件。是佇列研究觀察的自然終點(diǎn),與觀察期的終止不是一個(gè)概念。二、確定研究結(jié)局結(jié)局舉例：發(fā)病、死亡、健康狀況和生命品質(zhì)的變化、分子或血清的變化、血清抗體滴度、尿糖、血脂等。除確定主要研究結(jié)局外，可考慮同時(shí)收集多種可能與暴露有關(guān)的結(jié)局。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的要求：有足夠數(shù)量的符合條件的研究對(duì)象；當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾理解和支持，最好是當(dāng)?shù)氐奈幕逃疁?zhǔn)較高，醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，交通較便利。也要看現(xiàn)場(chǎng)的代表性。三、確定研究現(xiàn)場(chǎng)與研究人群

（一）研究現(xiàn)場(chǎng)1、暴露人群的選擇2、對(duì)照人群的選擇

（二）研究人群（1）職業(yè)人群：暴露史記錄較為全面真實(shí)可靠，常用於歷史性佇列研究。（2）特殊暴露人群：是研究某些罕見的特殊暴露的唯一選擇，如A-Bom的受害者。1、暴露人群的選擇3）一般人群：局部區(qū)域內(nèi)的全體人群。優(yōu)點(diǎn)是有詳細(xì)可靠的醫(yī)療與保健記錄，有利於追蹤觀察。（4）有組織的人群團(tuán)體：一般人群的特殊形式。好處：利用組織系統(tǒng)有效地收集隨訪資料；職業(yè)和經(jīng)歷往往是相同的，可增加其可比性。對(duì)照人群除未暴露於所研究的因素外，其他各種影響因素或人群特徵（年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度等）都應(yīng)盡可能地與暴露組相同，即具有可比性。2、對(duì)照人群的選擇

基本要求：1.內(nèi)對(duì)照：選擇一組研究人群A,將A中有E的作暴露組,A中無E的則為非暴露組(內(nèi)對(duì)照)。當(dāng)E為定量變數(shù)時(shí),所劃分的最低檔次暴露的人群為對(duì)照組。好處：省事、從總體上瞭解研究對(duì)象的發(fā)病率情況。2.特設(shè)對(duì)照(外對(duì)照)：職業(yè)人群或特殊暴露人群需在其外去尋找對(duì)照組。3.總?cè)丝趯?duì)照：不設(shè)對(duì)照，是利用整個(gè)地區(qū)的現(xiàn)成的發(fā)病或死亡統(tǒng)計(jì)資料，即以全人口率為對(duì)照。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)比資料容易得到。缺點(diǎn)：資料比較粗糙,可比性差,比較專案的精細(xì)程度低,對(duì)照中可能包含有暴露人群。4.多重(種)對(duì)照：用上述兩種或兩種以上的形式選擇的人群同時(shí)作對(duì)照,以減少只用一種對(duì)照所帶來的偏倚,增強(qiáng)結(jié)果的可靠性。關(guān)於對(duì)照應(yīng)儘量選用與暴露組在時(shí)間、地區(qū)及人群構(gòu)成上相近的總?cè)巳鹤鲗?duì)照，以減少偏倚?？?cè)丝趯?duì)照的研究實(shí)際中不以粗率直接比較，應(yīng)採(cǎi)用標(biāo)化的方法,如計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比；

特殊暴露人群或職業(yè)人群做暴露組時(shí)，計(jì)算標(biāo)