麻醉藥理學(xué)課件

靜脈全麻藥

定義：凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，統(tǒng)稱(chēng)為靜脈全麻藥。分類(lèi)巴比妥類(lèi)：硫噴妥鈉非巴比妥類(lèi)苯環(huán)己呱啶類(lèi)：氯胺酮甾類(lèi)：安泰酮丁香酚類(lèi)：普爾安羥丁酸鹽類(lèi)：γ-羥丁酸鈉咪唑類(lèi)：乙托咪脂阿片類(lèi)：芬太尼丁醯苯類(lèi)：氟呱啶苯並二氮柞卓類(lèi)：安定異丙酚其他：普魯卡因理想的靜脈麻醉藥易溶於水，溶液穩(wěn)定，可長(zhǎng)期保存對(duì)靜脈無(wú)刺激性，不產(chǎn)生血栓或血栓性靜脈炎漏至皮下不疼痛，對(duì)組織無(wú)損傷，誤注入動(dòng)脈不引起栓塞、壞死等嚴(yán)重併發(fā)癥起效快，蘇醒期短無(wú)蓄積，可重複用藥或靜脈滴注在一次臂腦迴圈時(shí)間內(nèi)起效者不易過(guò)量有鎮(zhèn)痛功效對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響，併發(fā)癥少與吸入全麻藥相比優(yōu)點(diǎn)：使用方便，不需特殊設(shè)備不刺激呼吸道無(wú)燃燒、爆炸的危險(xiǎn)，不污染空氣缺點(diǎn)：作用不完善消除有賴(lài)於機(jī)體代謝，有一定蓄積作用

用途麻醉誘導(dǎo)麻醉維持第一節(jié)巴比妥類(lèi)靜脈全麻一、硫噴妥鈉作用機(jī)制突觸前效應(yīng)：減少乙醯膽鹼釋放突觸後效應(yīng)：減少GABA從神經(jīng)元膜上的受體解離的速度藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)降低大腦皮質(zhì)的興奮性，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行性啟動(dòng)系統(tǒng)藥物的再分佈導(dǎo)致麻醉—初醒—睡眠現(xiàn)象無(wú)鎮(zhèn)痛作用無(wú)肌松作用收縮腦血管，降低顱內(nèi)壓；降低腦代謝率、腦耗氧量隨著劑量加大，腦電波變慢抑制SSEP和BAEP心血管系統(tǒng)抑制心肌，抑制交感神經(jīng)節(jié)中的傳導(dǎo)血容量正常：血壓一過(guò)性下降；心率代償性增快使血壓恢復(fù)。低血容量、β受體阻滯藥、劑量過(guò)大、注速太快：血壓嚴(yán)重下降一般不引起心律失常，缺氧、CO2蓄積除外增加冠脈血流量，心肌耗氧量增加呼吸系統(tǒng)呼吸抑制抑制延髓和腦橋呼吸中樞呼吸中樞對(duì)CO2刺激的敏感性降低呼吸頻率減慢，潮氣量減少增高喉部和支氣管平滑肌應(yīng)激性，易誘發(fā)喉痙攣抑制交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)作用相對(duì)呈優(yōu)勢(shì)肝腎功能肝血流輕微減少一般麻醉劑量對(duì)肝微粒體藥物代謝酶無(wú)明顯影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率輕度下降促使垂體釋放抗利尿激素深麻醉時(shí)抑制腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制消化系統(tǒng)賁門(mén)括約肌鬆弛，易引起胃反流、誤吸淺麻醉對(duì)平滑肌無(wú)明顯影響劑量稍大抑制平滑肌胃液分泌稍抑制其他作用降低眼壓糖代謝無(wú)明顯影響血清鉀一過(guò)性輕度下降深麻醉時(shí)抑制宮縮體內(nèi)過(guò)程脂溶性高與血漿蛋白結(jié)合率高體內(nèi)分佈：三階段分佈受酸堿狀態(tài)影響快速耐藥性主要在肝降解臨床應(yīng)用主要用於全麻誘導(dǎo)既往用於小手術(shù)麻醉小兒基礎(chǔ)麻醉控制驚厥、抽搐顱腦手術(shù)時(shí)降低顱內(nèi)壓禁忌癥呼吸道梗阻或有難以保證呼吸道通暢時(shí)支氣管哮喘卟啉癥嚴(yán)重失代償?shù)男呐K病和心血管狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)不良反應(yīng)迴圈抑制呼吸抑制喉痙攣、支氣管痙攣過(guò)敏反應(yīng)誤注動(dòng)脈靜脈炎誘發(fā)卟啉癥急性發(fā)作非巴比妥類(lèi)靜脈全麻藥氯胺酮作用機(jī)制抑制丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮丘腦和邊緣系統(tǒng)麻醉作用：與抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)及與NMDA受體相互作用有關(guān)鎮(zhèn)痛作用：阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對(duì)痛覺(jué)的傳入信號(hào)藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用顯著腦電圖：α波活動(dòng)減弱，出現(xiàn)θ和δ波有時(shí)丘腦和邊緣系統(tǒng)出現(xiàn)癲癇樣波形腦血流量和腦耗氧量增加，顱內(nèi)壓增高蘇醒期可有精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：噩夢(mèng)、幻覺(jué)等心血管系統(tǒng)直接抑制心肌間接興奮心血管系統(tǒng)：通過(guò)興奮交感神經(jīng)中樞（阻滯去甲腎上腺素再攝?。灰鸾桓猩窠?jīng)節(jié)釋放去甲腎上腺素）用於不同病人一般病人：主要為心血管興奮作用危重病人，尤其交感神經(jīng)活性減弱者：心血管抑制作用呼吸系統(tǒng)影響輕微：臨床劑量、緩慢注射顯著抑制：劑量過(guò)大、注射過(guò)快、與麻醉性鎮(zhèn)痛藥伍用、嬰兒和老人支氣管平滑肌鬆弛拮抗組胺、乙醯膽鹼和5－羥色胺的支氣管收縮作用唾液、支氣管分泌物增多咳嗽、喉痙攣在小兒更常見(jiàn)喉反射抑制不明顯，但保護(hù)性喉反射保存不完整

其他作用眼壓輕度增高增加子宮收縮的強(qiáng)度和頻率不影響肝腎功能體內(nèi)過(guò)程脂溶性高，易透過(guò)血－腦屏障靜注後1分鐘，肌注後5分鐘血藥濃度達(dá)峰值與血漿蛋白結(jié)合少蘇醒迅速由於再分佈肝轉(zhuǎn)化為去甲氯胺酮，也有一定鎮(zhèn)痛作用有耐藥性由於自身酶誘導(dǎo)作用氟烷、安定可延遲其生物轉(zhuǎn)化臨床應(yīng)用適應(yīng)癥單獨(dú)應(yīng)用只適用於短小手術(shù)小兒基礎(chǔ)麻醉靜脈複合麻醉或靜吸複合麻醉的組成部分禁忌癥高血壓、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、顱高壓、心功能代償不全、甲亢、精神病等不良反應(yīng)蘇醒期幻覺(jué)、噩夢(mèng)等精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，成人更易發(fā)生個(gè)別有複視、視物變形、一過(guò)性失明一般病人血壓升高、心率增快失代償?shù)男菘瞬∪丝梢鹧獕簞〗岛粑种?、呼吸暫停、噁心、嘔吐、誤吸羥丁酸鈉γ-羥丁酸鈉，簡(jiǎn)稱(chēng)γ-OH理化性質(zhì)白色微細(xì)結(jié)晶粉末，水溶液穩(wěn)定，無(wú)色透明藥理作用作用於大腦皮質(zhì)的灰質(zhì)、海馬回和邊緣系統(tǒng)，抑制經(jīng)中樞和末梢突觸的衝動(dòng)傳導(dǎo)通路。靜脈注射後3~5分鐘—嗜睡，10分鐘—睡眠，20~30分鐘—起效高峰，持續(xù)60~90分鐘，個(gè)別達(dá)4~5小時(shí)。類(lèi)似自然睡眠，咽反射抑制，觸覺(jué)反射消失，角膜反射存在。副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn) 循環(huán)系統(tǒng)輕度興奮；深睡時(shí)，血壓稍下降，心率明顯減慢，脈搏有力，心排血量無(wú)改變或略減少。對(duì)心肌無(wú)明顯影響，可改善心肌耐受缺氧的能力。心失常不常見(jiàn)。毛細(xì)血管擴(kuò)張，充盈良好。呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯影響。呼吸頻率略減慢，幅度加深，潮氣量稍增加，每分通氣量不變或略增多。中樞神經(jīng)對(duì)CO2的敏感性不便咽反射抑制，下頜較鬆弛。深麻醉或並用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制。抑制肺泡壓力感受器。其他對(duì)肝腎功能無(wú)影響。肌肉不鬆弛。唾液分泌增多。促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。血清鉀降低，為一過(guò)性，一般在正常範(fàn)圍內(nèi)，60分鐘後基本恢復(fù)正常；降低幅度與注藥速度關(guān)係密切，注速慢下降幅度大。有一定抗驚厥作用。子宮收縮幅度增加，頻率減慢，促進(jìn)分娩。增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的作用。體溫容易下降。體內(nèi)過(guò)程出現(xiàn)最高效應(yīng)時(shí)間較血藥濃度峰值滯後15min通過(guò)血－腦屏障稍慢轉(zhuǎn)化為γ－丁酸內(nèi)酯才產(chǎn)生效應(yīng)體內(nèi)進(jìn)行氨基轉(zhuǎn)換，不到2％以原形從尿排出

臨床應(yīng)用無(wú)鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)用於全麻麻醉誘導(dǎo)麻醉維持禁忌癥癲癇史，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管哮喘病人不宜用，低鉀血癥慎用。體內(nèi)過(guò)程出現(xiàn)最高效應(yīng)時(shí)間較血藥濃度峰值滯後15min通過(guò)血－腦屏障稍慢轉(zhuǎn)化為γ－丁酸內(nèi)酯才產(chǎn)生效應(yīng)體內(nèi)進(jìn)行氨基轉(zhuǎn)換，不到2％以原形從尿排出

臨床應(yīng)用無(wú)鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)用於全麻麻醉誘導(dǎo)麻醉維持禁忌癥癲癇史，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管哮喘病人不宜用，低鉀血癥慎用。依託咪酯又名甲芐咪唑作用機(jī)制可能作用於GABA受體，阻滯與乙醯膽鹼相關(guān)的突觸傳遞。抑制網(wǎng)狀啟動(dòng)系統(tǒng)，對(duì)脊髓神經(jīng)元有易化或脫阻抑作用。藥理作用起效迅速誘導(dǎo)過(guò)程可出現(xiàn)震顫、陣攣、強(qiáng)直等動(dòng)作，預(yù)注芬太尼可減少其發(fā)生。無(wú)鎮(zhèn)痛作用減少腦耗氧量，降低腦血流量和顱內(nèi)壓蘇醒快對(duì)心血管影響輕對(duì)呼吸影響輕不影響肝腎功能不釋放組胺抑制腎上腺皮質(zhì)功能體內(nèi)過(guò)程主要在肝經(jīng)酯酶水解

臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)麻醉維持

不良反應(yīng)注射部位疼痛局部靜脈炎肌肉震顫、陣攣異丙酚又名丙泊酚或二異丙酚以豆油、卵磷脂和甘油作溶酶的1％水溶性乳劑25℃以下保存不可與其它藥物相混藥理作用起效迅速，持續(xù)約5～10min蘇醒快，無(wú)宿醉感無(wú)鎮(zhèn)痛作用降低腦血流量、腦代謝率和顱內(nèi)壓動(dòng)脈壓下降，總外周阻力降低，心率變化不大，心排血量稍下降有呼吸抑制作用對(duì)肝腎功能無(wú)影響，也抑制腎上腺皮質(zhì)功能體內(nèi)過(guò)程98％與血漿蛋白結(jié)合主要在肝降解，從尿排出臨床應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)，可用於卟啉癥病人麻醉維持ICU鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)注射部位疼痛局部靜脈炎

內(nèi)容1.藥物代謝動(dòng)力學(xué)(Pharmacokinetics)

吸收

分佈

代謝(降解)

排泄

2.藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)(Pharmacodynamics)

藥物作用效能

量-效關(guān)係

3.副作用,毒性反應(yīng)

4.當(dāng)前臨床熱點(diǎn)問(wèn)題

一.靜脈給藥----

藥物代謝動(dòng)力學(xué)

(pharmacokineticsof

intravenousdrugs)

1.藥物體內(nèi)過(guò)程----房-室模式

一室模式:

藥物吸收

藥物消除

(I.V.)(血流豐富器官組織）

(肝/血經(jīng)腎)

中央室二室模式

藥物吸收(I.V.)

中央室

外周室

藥物消除三室模式：

藥物吸收(I.V.)

外周-1

中央室

外周-2

藥物消除

經(jīng)腎C3C1C22.藥物達(dá)到作用部位產(chǎn)生效應(yīng):

取決於

細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān):

細(xì)胞膜結(jié)構(gòu):

類(lèi)脂質(zhì)蛋白質(zhì),

受體

細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)

3.藥物吸收與下列因素有關(guān)：劑型---口服,靜脈,肌注,皮膚貼劑…給藥途徑------不同途徑有差異藥物理化性質(zhì)-----脂溶性高/低給藥部位的血流量病理狀態(tài)離解常數(shù)(pKa)-----離解型,非離解型pH.不同給藥途徑藥物吸收速度:

靜脈(IV)氣管內(nèi)>

直腸

肌肉

皮下肺吸入粘膜(心肺復(fù)蘇,氣管內(nèi)給藥:靜脈未建立之前,為首選用藥途徑,比靜脈注藥慢1-2sec.).___________

藥物攝取,代謝,清除,三者關(guān)係

肝代謝與血流關(guān)系

4.藥物分佈與消除(1).分佈相

(藥物單位容積濃度,ng/ml,g/ml,mg/ml)

X0(體內(nèi)藥物總量)a.分佈容積(Vd)=----------------

C0(0時(shí)間血藥濃度)X

穩(wěn)態(tài)分佈容積(Vdss)=--------Cb.分佈半衰期(t?

)---藥物分佈於血液半量的時(shí)間

(2).消除相.

----藥物時(shí)-量與半衰期

_____________________________(1).消除半衰期(t?

).

藥物體內(nèi)消除一半的時(shí)間.(半衰期長(zhǎng)/短對(duì)藥體內(nèi)作用影響時(shí)明顯).

(2).血漿半衰期(t?

).(血藥濃度下降一半需時(shí)間).

血漿半衰期長(zhǎng)---連續(xù)或重複用藥時(shí)易發(fā)生體內(nèi)積蓄----(二次效應(yīng)).藥物的血藥濃度-時(shí)間關(guān)係

分佈與消除半衰期

5.清除率（CL）：

(1).器官清除率(ml

min-1)CLCL=E(器官攝取率)×Q（血流速度）(2).消除速率(ml

min-1)==Q(器官血流速度)×(CA-CV)(動(dòng)

靜脈血藥濃度)

Q×(CA–CV)(3).器官攝取率(E)=-----------------

Q×CA二.藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)(Pharmacodynamic)：

1.與藥物的安全性關(guān)係(1).藥物量一效關(guān)係:

有效量(EffectDose,ED)

ED50,50%有效量;ED95,95%有效量.(2).天花板效應(yīng)(CeilingEffect):(3).毒性作用關(guān)係

:

致死量(LethalDose,LD).

半數(shù)致死量(LD50)

ED(有效量)安全性

=---------------

LD(致死量)或ED,LD二者之間的差異

藥物量—

效關(guān)係：

量—

效曲線(xiàn)表示：(圖1-10)

藥物的血藥效應(yīng)濃度與時(shí)間變化關(guān)係

2.藥物相互作用相加作用(Additive):1+1=2協(xié)同作用(Synergist):1+12拮抗作用(Antagonist):1+113.藥物與受體(Receptor)關(guān)係受體概念1878年Langley提出:藥物與受體結(jié)合:---產(chǎn)生內(nèi)在活性,增加生理效應(yīng)激動(dòng)作用--劑,(Agonist）.

—

對(duì)受體有親和力，無(wú)內(nèi)在活性

---拮抗作用--劑(Antagonist）.

(1).激動(dòng)作用---有親和力並有效應(yīng)

(2).拮抗作用---有親和力無(wú)效應(yīng)

三.吸入全麻醉藥

吸入全麻醉藥效學(xué)-

MinimumAlveolarConcentration.

MAC

最小肺泡有效麻藥濃度(%）=MAC

反映麻醉濃度的麻醉效能:

1.0MAC----50%病人手術(shù)切皮時(shí)無(wú)痛反應(yīng).1.3MAC-----95%病人手術(shù)期無(wú)痛反由上可見(jiàn)吸入全麻病人要有足夠的麻醉深度必需合理輔助其他鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜藥達(dá)到無(wú)痛效果平衡麻醉

四.靶控輸注

(Targetcontrolledinfusion),

T.C.I

1.藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度之差

(1).血藥濃度半衰期(T?

)—

血藥濃度下降?

的時(shí)間

(2).Keo常數(shù).表示血漿=效應(yīng)室藥物濃度

(平衡的時(shí)間/速度)

半衰期(t?keo)---血漿和效應(yīng)室濃度平衡

(達(dá)到一半/50%時(shí)間).(3)..持續(xù)輸注後半衰期

(Context-Sensitivetime,T1/2CS)

Context-sensitivehalftimes03060901200120240360480600fentanylalfentanilsufentanilInfusionduration(min)時(shí)-效相關(guān)半衰期血藥濃度與效應(yīng)室濃度.

(t?keo短的藥物起效快)

Influenceofinfusionrate

2.靜脈靶控輸注(TCI)藥物優(yōu)點(diǎn),

可維持恒定血漿藥物濃度與效應(yīng)室濃度.

方法:(1).這選擇合適目標(biāo)濃度(Ct)(2).給於一負(fù)荷藥量,(LoadingDose)(3).測(cè)定血漿藥物流出率(EP)(4).補(bǔ)充血藥濃度的輸注速率(Q)

2.靜脈TCI,維持恒定血漿藥物濃度

與效應(yīng)室濃度.

流入率Q

(t)

血漿濃度/

效應(yīng)室濃度

流出率P(t)

注藥後達(dá)到血藥穩(wěn)態(tài)分佈,補(bǔ)充相當(dāng)於流出藥量則可以維持桓定血漿/效應(yīng)窒濃度.(圖Fig.a,b,c,d異丙酚推薦用法)

(Fig.4,Diferenttargetbloodpropofolconcentration)

(Fig.4,Diferenttargetbloodpropofolconcentration)

術(shù)後“病人自控鎮(zhèn)痛”

(PatientControlledAnalgesia)

P.C.A.術(shù)後鎮(zhèn)痛治療的管理

特點(diǎn):

術(shù)後鎮(zhèn)痛是有利於緩解病人術(shù)後痛苦,

利於術(shù)後康復(fù)的一項(xiàng)措施2.PCA是新型的鎮(zhèn)痛給藥方法。3.符合個(gè)體差異用藥原則，4.按需要控制給藥，不必等待醫(yī)護(hù)人員醫(yī)囑用藥，5.鎮(zhèn)痛效果迅速。6.鎮(zhèn)痛藥血藥濃度穩(wěn)定

維持血液藥物有效濃度方案:

負(fù)荷量(Loadingdose):

通過(guò)一次給藥(ED95或2ED95)，使血藥濃度迅速升高,

維持量—--連續(xù)輸注給藥方式

(ContinuousInfusion)3.鎖定時(shí)間(Lockouttime)

4.一次注射量(PCA./Bolus)WhyUseaPCAPump?MicrelCo.Europan.(Althen.)

疼痛?!

疼痛是一種不愉快的感受和情緒體驗(yàn)，伴隨或潛在有組織損傷,

有心理和生理的反應(yīng)，對(duì)全身器官系統(tǒng)都有不利影響必須設(shè)法消除或減輕。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的有關(guān)名稱(chēng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥narcorticsopiatesopioids嗎啡—經(jīng)典代表

第一節(jié)

概述

[構(gòu)效關(guān)係]

基本骨架：三個(gè)環(huán)的氫化菲核鎮(zhèn)痛取決：

γ-苯基-Ｎ-甲基呱啶

[阿片受體]*

分佈在腦和脊髓內(nèi)的痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)及情緒、行為相關(guān)區(qū)域:導(dǎo)水管周?chē)|(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、杏仁核、脊髓羅氏膠區(qū)。*

受體和內(nèi)源性阿片樣肽的發(fā)現(xiàn)，為解釋阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的藥理作用提供了理論依據(jù)。

阿片受體的分類(lèi)

型別

效應(yīng)

μ

鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、心率減慢、欣快感、依賴(lài)性

κ

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、輕度呼吸抑制

δ

調(diào)控受體活性

σ

煩躁不安、瞳孔散大、興奮、幻覺(jué)、呼吸和心率增快、血壓升高

[阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、拮抗藥的分類(lèi)]按來(lái)源分：天然的、半合成的、合成的；按與受體關(guān)係分：激動(dòng)藥：?jiǎn)岱取⑦商驵?、芬太尼等激?dòng)-拮抗藥：激動(dòng)為主--噴他佐辛等拮抗為主--烯丙嗎啡拮抗藥：納洛酮、納曲酮、納美芬[臨床應(yīng)用]1、急性疼痛2、複合麻醉：靜脈、靜吸複合全麻，輔助麻醉等；

3、術(shù)後鎮(zhèn)痛：給藥途徑：椎管內(nèi)、靜脈、肌注併發(fā)癥：呼吸抑制、尿?yàn)z留、瘙癢4、癌痛：緩釋片、透皮帖膏等

[耐受性和依賴(lài)性]*受體超載、負(fù)回饋使內(nèi)源性配基的釋放減少或停止。*不斷增加藥物以維持鎮(zhèn)痛效應(yīng)—

耐受性*渴望用藥延續(xù)“感受”，避免停藥不適—

依賴(lài)性

戒斷癥狀（abstinencesyndrome）——煩躁不安、失眠、肌顫、腹痛、散瞳、流涎、出汗。周身不適，哈欠思睡。

第一節(jié)

阿片受體激動(dòng)藥一、嗎啡

morphine

（一）藥理作用1、CNS

鎮(zhèn)痛：軀體、內(nèi)臟痛都有效持續(xù)性鈍痛優(yōu)於間斷性銳痛消除情緒反應(yīng)、欣快（euphoria）

鎮(zhèn)靜、縮瞳、止咳、噁心、嘔吐、肌張力增高、腦血流減少2、呼吸系統(tǒng)*呼吸抑制顯著：頻率、潮氣量

呼吸停止—急性中毒的主要

致死原因*支氣管痙攣：組胺、直接作用

呼吸抑制的機(jī)制a、降低延髓呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性b、抑制橋腦呼吸調(diào)整中樞c、降低頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)缺氧的反應(yīng)性3、心血管系統(tǒng)

治療量一般無(wú)影響，

不抑制心縮力HR減慢：興奮迷走核、抑竇房結(jié)BP下降：直接作用、釋放組胺（不臥床更易）4、消化、泌尿系統(tǒng)迷走興奮、直接作用平滑肌

使平滑肌、括約肌張力增加

便秘、膽道內(nèi)壓增加、尿?yàn)z留

urinaryretention6、其他

血糖升高、皮膚血管擴(kuò)張?bào)w溫下降（二）體內(nèi)過(guò)程

1、吸收途徑肌注：15-30min起效，

45-90min達(dá)高峰，持續(xù)4h

靜注：20min達(dá)高峰

2、分佈大多分佈到各實(shí)質(zhì)臟器和肌肉組織極小部分達(dá)CNS，

但OP親和力強(qiáng)，故鎮(zhèn)痛強(qiáng)小兒血腦屏障更易透過(guò)，故耐量小

*可透過(guò)胎盤(pán)、隨乳汁分泌3、清除

*60-70%肝代謝→腎排，

15-20%原形腎排消除半衰期2-3h*

老人清除率約減少一半，需減量

（三）臨床應(yīng)用1、急性疼痛*8-10mg肌注;*0.1-0.2mg/kg

麻前1-1.5h肌注2、術(shù)後鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)首選

3、晚期癌痛

按癌痛治療三階梯治療方案求：主要適用重度癌痛嗎啡控釋片q12h

4、

急性左心衰的綜合治療

減輕呼吸困難，促進(jìn)肺水腫消失

機(jī)制：

a、減弱過(guò)度的反射性呼吸興奮

b、擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷

[禁忌癥](1)

支氣管哮喘；

(2)

上呼吸道梗阻；

(3)嚴(yán)重肝功能障礙；

(4)顱內(nèi)高壓；

(5)診斷未明的急腹癥；

(6)待產(chǎn)婦和乳母；

(7)一歲以?xún)?nèi)嬰兒。(四)急性中毒及處理表現(xiàn)：昏迷、嚴(yán)重呼吸抑制、瞳孔針尖樣縮?。贿€可BP↓、T↓、缺氧抽搐；嚴(yán)重者呼吸麻痹致死處理：氣管插管通氣、補(bǔ)液維持迴圈、特異性拮抗藥—納洛酮

二、

呱替啶

pethidine

（度冷丁dolantin)

（一）藥理作用1、CNS

鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，鎮(zhèn)靜

較嗎啡弱，可欣快；易依賴(lài)

肌注

50mg可提高痛閾

50%，

125mg提高75%

5-15min高峰，持續(xù)2-3h2、呼吸抑制同等量嗎啡，劑量依賴(lài)，80-100mg=10mg嗎啡肌注1h達(dá)高峰，

2h開(kāi)始恢復(fù)，

4hVt仍明顯↓3、心血管作用直接抑制心?。嚎岫幼饔冒⑼衅窐幼饔茫盒穆试隹欤苌俑]緩

血壓：一般不變，有時(shí)可下降，甚至虛脫

4、其他

嘔吐、眩暈、增加膽道壓力、

抑制胃腸蠕動(dòng)的作用比嗎啡弱

（二）體內(nèi)過(guò)程1、多途徑吸收

口服生物利用率50%，1-2h起效

肌注吸收快，起效快，持續(xù)2-3h

消除半衰期

2.4-4.4h（肝硬化時(shí)6h）

2、可透胎盤(pán)屏障不影響催產(chǎn)素對(duì)妊娠子宮的興奮作用3、肝代謝、腎排泄

*

主要在肝轉(zhuǎn)化

*少量原形尿排（與尿PH有關(guān)）*代謝物去甲呱替啶與中樞興奮和毒性有關(guān)

（三）臨床應(yīng)用1、鎮(zhèn)痛成癮性較嗎啡弱

肌注：50-100mg

極量：150mg/次，600mg/日

小兒：1~1.5mg/kg/次2、輔助用藥或複合全麻度氟、度非合劑、NLA

3、人工冬眠

冬眠合劑

（四）不良反應(yīng)1、治療量反應(yīng)：眩暈、噁心、嘔吐2、特大劑量反應(yīng)：譫妄（delirium）、瞳孔散大、抽搐3、合用MAOI毒性反應(yīng)：嚴(yán)重高血壓、抽搐、呼吸抑制、大汗、昏迷、死亡（五）禁忌癥

同嗎啡

三、芬太尼及其衍生物

fentanylsufentanilalfentanilremifentanil

（一）藥理作用

芬太尼舒芬太尼

阿芬太尼

瑞芬太尼

fentanylsufentanilalfentanilremifentanil1、強(qiáng)度

100（嗎）

5-10（芬）

1/4（芬）

同芬

2、時(shí)間

30min

2（芬）1/3（芬）3、呼吸抑制5-10min最大，持續(xù)10min漸複4、

噁心、嘔吐、胸腹肌僵硬芬、舒快速iv可致5、不抑心肌、不影響血壓、不釋放組胺6、減弱氣管插管反應(yīng)（二）體內(nèi)過(guò)程1、脂溶性很高：舒>芬>呱>嗎易透血-腦

芬:iv1`起效，4`高峰易再分佈芬:單次注射時(shí)間短:30`2、反復(fù)多次可蓄積

iv→腦→再分佈→再入血→第二峰值（20-90`）3、消除半衰期長(zhǎng)

4.2hr>嗎、呱4、

肝轉(zhuǎn)化，尿、膽排泄

8%原形尿排[舒]

親脂性及O-P親和力較強(qiáng)，故強(qiáng)度更大，時(shí)間更長(zhǎng)，

代謝物也有活性

[阿]

作用時(shí)短，消除半衰期短（90min）很少蓄積[瑞]

可被非特異性酯酶迅速水解，清除不依賴(lài)肝腎功能血濃減半時(shí)間（靜輸即時(shí)半衰期

context-sensitivehalf-time）始終在4min內(nèi)

（三）臨床應(yīng)用主要用於複合全麻：

芬太尼用於誘導(dǎo)：4-6μg/kg

芬、舒常用於心血管手術(shù)

[舒]作用最強(qiáng)，效更佳

[阿]間歇、持續(xù)均可更靈活，少蓄積

[瑞]易控，停藥即痛；不用於椎管內(nèi)輔助麻醉：氟芬合劑：1-2μg/kg；NLA（四）不良反應(yīng)1、

胸腹肌僵2、

延遲呼抑：反復(fù)注射或大量注射後3-4h出現(xiàn)，與藥代特點(diǎn)有關(guān)3、噁心、嘔吐、眩暈4、依賴(lài)性：較嗎、呱輕第三節(jié)

阿片受體激動(dòng)-拮抗藥

（opioidagonist-antagonists）

與純激動(dòng)藥比較有以下區(qū)別：（１）鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較小，（２）

呼吸抑制較輕，（３）很少依賴(lài)性，

（４）可引起煩躁不安、心血管興奮等不良反應(yīng)

激動(dòng)-拮抗藥分類(lèi)：激動(dòng)為主：噴他佐辛布托啡諾納布啡丁丙諾啡拮抗為主：烯丙嗎啡一、噴他佐辛（pentazocine）

[藥理作用]

1、鎮(zhèn)痛

強(qiáng)度為嗎啡的1/4-1/3

（30-40mg=10mg嗎啡）

2、呼吸抑制似等量嗎啡

3、升高血壓、心率增快、

血管阻力升高、心縮力減弱，禁用於心梗！4、劑量大時(shí)可焦慮不安（σ）；5、無(wú)縮瞳、無(wú)欣快；少?lài)f心、嘔吐；少依賴(lài)性。[體內(nèi)過(guò)程]

口服易吸收，但利用率低（20%）；

肌注

20min起效，持續(xù)3h

*

易透血-腦，可透胎盤(pán)*主要肝轉(zhuǎn)化、腎排；

5-25%原形腎排；消除半衰期2-3h[臨床應(yīng)用]

主要用於鎮(zhèn)痛，麻醉少用。大劑量呼抑、中毒時(shí)可用納洛酮拮抗，不可用烯丙嗎啡！

二、烯丙嗎啡（nalorphine）

[藥理作用]*鎮(zhèn)痛似嗎啡，無(wú)欣快；可煩燥不安。不作鎮(zhèn)痛。*呼抑為嗎啡的74%，時(shí)間較嗎啡短可作拮抗*可拮抗激動(dòng)藥的作用：鎮(zhèn)痛、欣快