臨床思維77819課件

疾病診斷步驟和

臨床思維方法2024/1/301臨床思維77819一、診斷疾病的步驟Ⅰ、搜集資料（Datacolleetion）應(yīng)注意以下幾點(diǎn)1、真實(shí)性：病史的可靠性；化驗(yàn)假（+）、假（--）2、系統(tǒng)性：3、全面性：2024/1/302臨床思維77819Ⅱ、分析綜合，形成印象（Impresson）1、推理診斷法：（直接診斷法）2、排除診斷法：Diagnosisbyexclusiona、列出主要病征作為鑒別診斷的依據(jù)b、提出一組可能的疾病c、根據(jù)疾病表現(xiàn)，逐個(gè)排除，得出可能性最大的疾病2024/1/303臨床思維77819Ⅲ、驗(yàn)證或修正診斷

（Diagnosiscorrecting）1、反映疾病本質(zhì)的規(guī)律有一個(gè)暴露過程，在發(fā)展過程的一定階段才表現(xiàn)出來2、必要時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)性治療，對病情進(jìn)行動態(tài)觀察2024/1/304臨床思維77819二、臨床思維方法2024/1/305臨床思維77819運(yùn)用辨證唯物觀點(diǎn)指導(dǎo)臨床診斷（一）現(xiàn)象與本質(zhì)（二）主要矛盾與次要矛盾1、重視病人主訴2、抓最有診斷意義的癥狀和體征3、注意各癥狀間相互聯(lián)系和動態(tài)變化（三）局部與整體（四）共性與個(gè)性（五）典型與不典型2024/1/306臨床思維77819臨床診斷思維的基本原則（一）實(shí)事求是原則（二）簡化思維程序原則（三）“一元化”原則（四）用發(fā)病率觀點(diǎn)選擇診斷的原則（五）按發(fā)病機(jī)制和治療需要選擇診斷的原則2024/1/307臨床思維77819確立診斷注意事項(xiàng)（一）盡可能以一個(gè)病解釋病全部臨床表現(xiàn)（二）首先考慮常見病，可治病，多發(fā)病，流行?。ㄈ┒嗫紤]器質(zhì)性疾病（四）充分應(yīng)用有確診意義的有關(guān)檢查（五）應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)基本原理，對各種診斷方法進(jìn)行系統(tǒng)性評價(jià)和分析（六）臨床醫(yī)生診斷思維的10個(gè)步驟（P574）2024/1/308臨床思維77819三、臨床診斷的內(nèi)容和格式（一）病因診斷：Pathogenicdiagnosis（二）病理診斷：Pathologicdiagnosis（三）病理生理診斷：Pathophysiologicaldiagnosis(functionaldiagnosis)（四）疾病分型與分期（五）并發(fā)癥診斷（六）伴發(fā)病診斷2024/1/309臨床思維77819四、臨床診斷的誤區(qū)—常見誤、漏診的原因（一）客觀因素1、病史不完整/失真；2、查體不合作，檢驗(yàn)誤差；3、病情復(fù)雜/罕見/不典型（二）主觀因素1、先入為主，主觀臆斷2、醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)2024/1/3010臨床思維77819病歷編寫

Medicalrecoid西南醫(yī)院內(nèi)科教研室吳莪如2024/1/3011臨床思維77819一、病歷書寫的重要性1、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的反映2、醫(yī)、教、研、法的原始資料二、病歷書寫的基本要求1、內(nèi)容要真實(shí)2、格式要規(guī)范3、描述要精練、恰當(dāng)4、書寫要全面清晰三、病歷的種類、格式和內(nèi)容2024/1/3012臨床思維77819（一）門診病歷

初診記錄2001-9-6（急診應(yīng)把時(shí)間具體到小時(shí)、分）主訴（扼要記錄現(xiàn)病史和與本次疾病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史查體：一般情況、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征處理：輔助檢查（化驗(yàn)、X光）初步診斷：Impression

藥物治療（劑量、天數(shù)）1、****休息天數(shù)及其它2、****醫(yī)師簽名：2024/1/3013臨床思維77819（二）住院病歷

Admissisonhistory姓名部別或單位性別職務(wù)或職業(yè)年齡入院日期婚否病史采取時(shí)間民族病歷完成時(shí)間籍貫臨時(shí)地址病史敘述者可靠程度永久地址2024/1/3014臨床思維77819主訴*****現(xiàn)病史******過去史******系統(tǒng)回顧：傳染病史****呼吸系統(tǒng)****循環(huán)系統(tǒng)****消化系統(tǒng)****泌尿生殖系統(tǒng)****造血系統(tǒng)****…….個(gè)人史（包括婚姻、月經(jīng)及生育史）****家族史******2024/1/3015臨床思維77819體格檢查體溫**脈搏**呼吸**血壓**一般情況****皮膚、粘膜****淋巴結(jié)****頭部及其器官****眼：***耳：***鼻：***口腔：***頸部：***2024/1/3016臨床思維77819胸部：肺臟視診：****觸診：****叩診：****聽診：****2024/1/3017臨床思維77819心臟視診：****右(cm)肋間左(cm)

觸診：****Ⅱ

叩診：****Ⅲ

聽診：****Ⅳ

周圍血管征：Ⅴ

左鎖骨中線距前正中線()cm2024/1/3018臨床思維77819腹部：肺臟視診：****觸診：****叩診：****聽診：****2024/1/3019臨床思維77819外生殖器及肛門：****脊柱與四肢：****神經(jīng)系統(tǒng)：****專科情況：****檢驗(yàn)及其它檢查：血：***尿：***糞：***特殊檢查：

2024/1/3020臨床思維77819小結(jié)/摘要用100--300字左右簡明扼要地綜合病史特點(diǎn)、陽性檢查結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。最后診斷（用紅筆寫）初步診斷1、***

1、本科主要疾病2、***

2、本科次要疾病3、***

3、他科疾病醫(yī)師簽名：***

住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名**年**月**日2024/1/3021臨床思維77819入院記錄

Admissionnotes姓名籍貫性別部職別年齡入院日期婚否病歷采取時(shí)間民族病歷完成時(shí)間病情陳述者地址：永久臨時(shí)2024/1/3022臨床思維77819主訴*****

現(xiàn)病史******

過去史******個(gè)人史******家族史******體溫**，脈搏**，呼吸**，血壓**（一般狀況、皮膚、淋巴結(jié)、頭顱、頸部、胸部、腹部、脊柱與四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。連續(xù)書寫）2024/1/3023臨床思維77819?？魄闆r：*****檢驗(yàn)及其它檢查****

初步診斷

1、****

2、****

3、****軍醫(yī)簽名***修正診斷或最后診斷（用紅筆書寫）

1、***

2、***

3、***簽名：日期2024/1/3024臨床思維77819（三）再次住院病歷（四）表格式/電子病歷[優(yōu)點(diǎn)]書寫簡便、省時(shí)；便于微機(jī)管理，格式規(guī)范化。[缺點(diǎn)]簡單的模式制成軟件，尚難符合臨床要求；不利于培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄病情。2024/1/3025臨床思維77819病程記錄內(nèi)容（1）自覺癥狀、病情變化（2）各項(xiàng)檢查分析、判斷（3）診療操作記錄（4）病情分析、診療計(jì)劃（5）上級醫(yī)師查房意見（6）治療結(jié)果、醫(yī)囑更改理由（7）各科會診意見（8）家屬、有關(guān)人員反映意見（9）階段小結(jié)2024/1/3026臨床思維77819轉(zhuǎn)科記錄

Referednotes患者**(*)性，**歲(籍貫)(民族)*婚，(職業(yè))(主訴、現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科室有關(guān)病史、重要的過去史)****(重要的體檢發(fā)現(xiàn))***(輔助診斷檢查結(jié)果、初步診斷)***(病情演變和本科進(jìn)行治療及結(jié)果)***(轉(zhuǎn)出時(shí)情況和會診意見)***(轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng))***

轉(zhuǎn)科診斷醫(yī)師簽名2024/1/3027臨床思維77819術(shù)前討論/小結(jié)一、診斷依據(jù)：手術(shù)適應(yīng)癥二、術(shù)前準(zhǔn)備情況三、手術(shù)目的、麻醉選擇、手術(shù)方式步驟、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后處理四、患者思想情況、家屬對手術(shù)意見2024/1/3028臨床思維77819死亡記錄2000-9-10，17:25患者***(*)性(*)歲，于*年*月*日入院，于*年*月*日*分死亡。（入院時(shí)的主要病史、體征、檢驗(yàn)主要發(fā)現(xiàn)）***入院后主要診療措施、病情演變及臨危搶救主要經(jīng)過，死亡時(shí)間***死亡原因：1、***

2、***最后診斷：1、***

2、***醫(yī)師簽名2024/1/3029臨床思維77819出院記錄

患者***，性別*，于*年*月*日入院，于*年*月*日出院，共住院*天。入院時(shí)情況***********************診療經(jīng)過*************************出院時(shí)情況***********************出院診斷（1）（2）（3）出院后醫(yī)囑注意事項(xiàng)（1）（2