有機(jī)氟中毒課件

職業(yè)性有機(jī)氟中毒

的預(yù)防及應(yīng)急處置1基本概念職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒是指工人在生產(chǎn)環(huán)境中（有機(jī)氟材料生產(chǎn)、加工和使用），短時(shí)吸入過(guò)量有機(jī)氟單體裂解氣、殘液氣或熱解氣引起的呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。包括四氟乙烯、六氟丙烯等單體；二氟一氯甲烷等裂解氣、殘夜氣；聚四氟乙烯、聚全氟乙丙烯、聚三氟氯乙烯等聚合物熱解氣。聚四氟乙烯塑料本身無(wú)毒，是耐高溫耐腐蝕材料，但聚四氟乙烯熱解產(chǎn)物對(duì)人體有獨(dú)特毒性作用。當(dāng)人接觸到聚四氟乙烯熱解產(chǎn)物時(shí)，可以發(fā)生急性中毒。起病初類似上呼吸道感染，經(jīng)過(guò)一段潛伏期（24-72小時(shí)），發(fā)展為急性肺水腫、ARDS及間質(zhì)纖維化。吸入有機(jī)氟聚合物單體還可以發(fā)生“聚合體煙霧熱”(polymerfamefever)，通常發(fā)生在聚四氟乙烯、聚全氟乙丙烯熱加工成型時(shí)（燒結(jié)溫度350-3800C）感冒癥狀，似金屬煙熱，給予解熱鎮(zhèn)痛處理。聚合體煙霧熱是短期的，無(wú)永久性后遺癥，但反復(fù)發(fā)病者可致肺纖維化。2有機(jī)氟聚合物的制造過(guò)程中，管道溢流，殘液處理不當(dāng)，加工時(shí)自控失靈，電焊、高溫切割、管道檢修或更換閥門、墊圈等時(shí)均可接觸其熱裂解物而引起中毒。接觸機(jī)會(huì)3案例（1）2001年浙江衢州某化工廠因民工清理污水池致急性有機(jī)氟中毒事故。該廠有一污水池，7m×4m×6m，露天狀態(tài)．廠里各種廢水均摔往該池，殘液氣經(jīng)焚燒爐焚燒碳化后也排入該池。池內(nèi)廢水定期向污水處理站排放。池內(nèi)污泥每年清理一次。2000年11月底至12月初有8名民工與1名職工參與污池的清理與修理．含污泥搬運(yùn)工3名，防腐工3名，‘泥工2名，監(jiān)工1名．其中3名搬運(yùn)工及2名防腐工發(fā)生急性中毒。在池底工作時(shí)始終戴活性碳過(guò)濾式面具的僅3人(搬運(yùn)工)：偶戴面具的也有3人(防腐工)；未戴面具的有3人(泥工，監(jiān)工)．他們均第一次在該廠污水池處工作，未接受上崗前培訓(xùn)。在污水池底工作時(shí)間大于5小時(shí)（工作時(shí)間5-15小時(shí)）的民工分別于接觸毒物后3～5d來(lái)院就診并入院治療．中毒者出現(xiàn)癥狀時(shí)以為感冒或勞動(dòng)后疲勞，癥狀加重后來(lái)醫(yī)院就診。4倒患者救治無(wú)效分別于病程26、30，31，55d死于呼吸衰竭．多臟器功能衰竭，1例存活．1例于死亡后做肺臟病理檢查，病理報(bào)告：肺纖維化，肺泡內(nèi)充血。42004年6月．浙江東陽(yáng)市某防腐設(shè)備有限公司開發(fā)防腐三道管內(nèi)襯焊接新工藝時(shí)，協(xié)助焊接工接觸聚四氟乙烯熱解產(chǎn)物3h，引起職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒(聚四氟乙烯熱解氣體)。2004年6月16日13：00時(shí)，患者協(xié)助2名焊接工焊接直徑50cm三通管內(nèi)壁墊襯聚四氟乙烯塑料(該材料在400℃以上可產(chǎn)生熱解產(chǎn)物)，作業(yè)3h至16：00時(shí)結(jié)束。17：00時(shí)，患者自感胸悶、胸痛、氣促、頭痛、頭暈、咽痛、惡心、乏力，伴有呼吸困難，18：30分急送醫(yī)院。該企業(yè)以往生產(chǎn)加工產(chǎn)品均為直臂，經(jīng)高溫壓鑄成型套管即可。本次試制生產(chǎn)加工的產(chǎn)品為防腐三通管內(nèi)襯，須進(jìn)行內(nèi)襯焊接，其工藝為將聚四氟乙烯高溫熔化．用聚四氟乙烯焊條進(jìn)行焊接。所用焊槍可自動(dòng)調(diào)節(jié)控制溫度。但溫控裝置失靈。高溫下焊接聚四氟乙烯塑料會(huì)熱解產(chǎn)生氟光氣、氟化氫等劇毒產(chǎn)物。加工生產(chǎn)場(chǎng)所是倉(cāng)庫(kù)，面積約60平米，層高6m，環(huán)境通風(fēng)不良。有3人距離大門2米處作業(yè)，自然風(fēng)由大門吹進(jìn)，患者蹲位處于風(fēng)流的下方。職工上崗前未進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，不知道有其危害，作業(yè)場(chǎng)所沒有通風(fēng)設(shè)施和個(gè)體防護(hù)措施。患者住院87d，痊愈出院。事故案例（2）5案例（3）2006年10月11日，泰州某集團(tuán)有限公司在給新安裝的冷凍脫水器積液罐排廢水時(shí)排出大量的油狀液化物料含有機(jī)氟化物引起中毒事故發(fā)生2006年10月11日8時(shí)，工作人員給新安裝的冷凍脫水器積液罐排廢水，8點(diǎn)10分某工人在距冷凍脫水器積液罐廢水排放口3米處如廁時(shí)聞到了一股強(qiáng)烈的物料味道后劇烈咳嗽，離開事故地點(diǎn)，15時(shí)許該工人仍有咳嗽，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所以感冒癥狀進(jìn)行治療。晚上，患者自感胸悶、氣急、劇烈咳嗽、咳痰，痰呈白色泡沫狀，于晚22時(shí)許入院治療。該公司為大型化工企業(yè)，事故地點(diǎn)在其下屬氟材料公司的六氟丙烯工段，該工段生產(chǎn)裝置為框架結(jié)構(gòu)，四面通風(fēng)。原料為四氟乙烯，經(jīng)過(guò)裂解、冷卻、減洗、壓縮、冷凍等過(guò)程。得到各種有機(jī)氟化物。在生產(chǎn)裝置的一層新改造了冷凍脫水器，冷凍脫水器積液罐中的廢水直接對(duì)外排放。由于還未安裝有機(jī)氟回收設(shè)備，工作人員在給積液罐排廢水的同時(shí)也排出了大量含有機(jī)氟的物料，在自然風(fēng)的作用下大量有機(jī)氟氣體飄向了下風(fēng)向處的廁所內(nèi)，從而引起了當(dāng)時(shí)如廁的工人急性中毒。6事故原因分析小心變化加強(qiáng)防護(hù)重視培訓(xùn)三愛富常熟分公司事件原材料剩余物產(chǎn)品廢棄物同時(shí)處理偶然？必然？下水道排放空調(diào)系統(tǒng)7中毒臨床表現(xiàn)職業(yè)中毒主要經(jīng)呼吸道吸入潛伏期0.5-72小時(shí)不等，觀察時(shí)間至少72小時(shí)發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、咽痛，惡心、胸悶、乏力等癥狀為早期臨床表現(xiàn)。繼而可出現(xiàn)支氣管周圍炎及化學(xué)性肺炎、肺水腫等這些化合物主要引起呼吸系統(tǒng)損害，也可并發(fā)中毒性心肌病變及腎臟病變。少數(shù)重癥病例可發(fā)生肺功能障礙，超聲心動(dòng)圖和心阻抗圖輕度異常。8124例急性有機(jī)氟聚合物中毒呼吸系統(tǒng)臨床分析1．一般資料：本組124例，男9例，女115例；年齡19—56歲，平均25歲；均為工業(yè)生產(chǎn)中吸入有機(jī)氟聚合物氣霧劑，吸入時(shí)間8～20h。2．臨床表現(xiàn)：①癥狀：咽癢、咳嗽、發(fā)熱、全身酸痛124例(100％)；胸悶、氣喘121例(97％)；呼吸困難、胸痛82例(66％)，活動(dòng)后急促53例(42．7％)；端坐呼吸、呼吸急促3例(2．4％)；②體征：發(fā)熱、喉部充血、呼吸音粗124例(100％)；可聞及干l羅音3例(18．6％)，兩肺呼吸音低18例(14．5％)；兩肺呼吸音低，可聞及濕l羅音3例(2．4％)。9診斷原則一、短期高濃度有機(jī)氟聚合物單體或熱烈解物吸入的職業(yè)史；二、相應(yīng)的癥狀、體征和胸片異常，心電圖、腎功能等檢查異常；三、排除其他類似疾??；10診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）聚合物煙熱

吸入有機(jī)氟聚合物熱解氣后，出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，肌肉酸痛等金屬煙熱樣癥狀，可伴有咳嗽，胸部緊束感，并有頭痛，惡心，嘔吐等癥狀，一般癥狀在24-48小時(shí)內(nèi)消退。聚合體煙霧熱是短期的，無(wú)永久性后遺癥，但反復(fù)發(fā)病者可致肺纖維化。（二）觀察對(duì)象吸入有機(jī)氟氣體后，出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，觀察72小時(shí)癥狀逐漸減輕，無(wú)心肺損傷者。（三）急性中毒

輕度中毒吸入毒物一般在72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭痛、頭暈、咳嗽、咽痛、胸悶、乏力及等癥狀；咽部充血、體溫升高，呼吸音粗糙或散在干羅音或少量濕啰音等體征；X線胸片示兩肺中、下肺野肺紋理增多，增粗或紊亂，邊緣模糊，符合急性支氣管炎、支氣管周圍炎的征象。11診斷分級(jí)中度中毒凡有下列情況之一者，可診斷為中度中毒

a)輕度中毒臨床表現(xiàn)加重，胸部緊束感、胸痛、心悸、呼吸困難、煩躁及輕度發(fā)紺，兩肺有較多的干羅音或濕羅音，局限性呼吸音降低；X線胸片示除上述肺紋理改變外，局部尚可見點(diǎn)片狀陰影，界限不清，密度較低。有時(shí)肺紋理呈網(wǎng)狀，扉頁(yè)透亮度降低，符合間質(zhì)性肺水腫的征象。

b)癥狀體征如上，兩中、下肺野紋理增多，斑片狀陰影沿肺紋理分布，可融合成片，符合支氣管肺炎的表現(xiàn)。（四）重度中毒凡具有下列情況之一者，可診斷為重度中毒：A)急性肺泡性肺水腫B)急性呼吸窘迫綜合征C)中毒性心肌炎D)并發(fā)縱膈氣腫，皮下氣腫、氣胸。12處理原則院前急救，自救是基礎(chǔ)化學(xué)事故應(yīng)急救援應(yīng)有三方面組成：即組織救援；現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)：院前自救互救。凡生產(chǎn)和使用有機(jī)氟的單位均要做好上崗前培訓(xùn)及上崗后繼續(xù)健康教育。當(dāng)職工在生產(chǎn)崗位上意外吸入有機(jī)氟氣體后，不論癥狀輕重，均應(yīng)接受嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)觀察24～72小時(shí)，盡可能咆減少氧耗，防止病情加重。單位安全部門應(yīng)制訂有機(jī)氟應(yīng)急救援預(yù)案，一旦發(fā)生事故．立即發(fā)揮搶救指揮領(lǐng)導(dǎo)小組作用，組織運(yùn)送受累人員至?？漆t(yī)院觀察、救治；組織現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境監(jiān)測(cè)和調(diào)查，堵住毒源防止繼續(xù)污染。13院內(nèi)有機(jī)氟中毒急救的特點(diǎn)及時(shí)診斷對(duì)送到醫(yī)院可能接觸有機(jī)氟的有癥狀者應(yīng)囑其立即臥床休息，仔細(xì)詢問(wèn)病史，既往史，職業(yè)史。同時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?未吸氧情況下)或血氧飽和度檢測(cè)，血常規(guī)．血氟，尿氟、胸片等檢查。血氟、尿氟檢查作為參考指標(biāo)，若榆查值大于正常參考值范圍并呈逐漸下降趨勢(shì)的，支持有機(jī)氟接觸，此時(shí)要重點(diǎn)與無(wú)機(jī)氟中毒進(jìn)行鑒別診斷。若血氟、尿氟檢查值正常，不能作為排除氟接觸的指標(biāo)．上述其他檢查若均正常的，則作為觀察對(duì)象。重點(diǎn)觀察生命體征和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查。上述檢查若有一項(xiàng)異常的，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境檢測(cè)尚未報(bào)告時(shí)，要高度懷疑有機(jī)氟中毒；若有兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上異常的，傾向診斷有機(jī)氟中毒。凡有確切有機(jī)氟氣體吸入史，不論有無(wú)癥狀，必須立即離開現(xiàn)場(chǎng)，絕對(duì)臥床休息，病進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和預(yù)防性治療，觀察72小時(shí)14有機(jī)氟中毒程度的分級(jí)以血?dú)夥治觯准?xì)胞總數(shù)，胸片等檢查為主。第1次血?dú)夥治觯ú晃鯐r(shí)）測(cè)出的氧分壓等對(duì)早期診斷中毒的程度更有價(jià)值．氧分壓，氧飽和度、血白細(xì)胞總數(shù)的異常變化往往早于胸片的異常改變。氧分壓60～70mmHg，氧飽和度在80％一90％之間。白細(xì)胞、胸片檢查中有項(xiàng)以上異常，診斷考慮為中度有機(jī)氟中毒。氧分壓<60minHg，氧飽和度<80％，白細(xì)胞總數(shù)>10．0x109／L，中性粒細(xì)胞>85％，提示有較重的吸入性肺損傷，診斷應(yīng)考慮重度有機(jī)氟中毒；15合理氧療一旦確診或高度懷疑有機(jī)氟中毒，立即吸入經(jīng)50％酒精濕化的氧氣0．5h，以后改為經(jīng)水濕化的氧氣吸入。氧流量開始設(shè)為2～3L／min，同時(shí)進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)．根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，使血氧飽和度達(dá)95％左右。若吸入氧流量>7～8L／min．氧飽和度還不能大于80％達(dá)12h者，可試用加壓給氧．若加壓給氧后。氧分壓<50mmHg．患者呼吸困難，呼吸頻率>30次／min．應(yīng)視為機(jī)械通氣的指征。早期給氧，氧濃度50%-60%，慎用純氧和高壓氧16合理使用腎上腺皮質(zhì)激素急性肺損傷的實(shí)驗(yàn)顯示．激素治療可減輕肺水腫和膠原形成。在對(duì)激素敏感的某些嚴(yán)重疾病，大劑量激素治療可獲得良好療效，而這療效并非僅是劑量增加的效果。根據(jù)糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制和目前尚無(wú)有機(jī)氟中毒解毒劑，糖皮質(zhì)激素應(yīng)作為治療的首選藥物。輕、中、重癥者，在1-5d使用地塞米松20～60mg／d或氫考400～1200mg／d；或兩者合用，可根據(jù)病情酌情增加或減少。觀察對(duì)象者，可預(yù)防性使用激素（地塞米松10mg/d）。根據(jù)醫(yī)學(xué)觀察結(jié)果再考慮是否繼續(xù)使用激素。早期、足量、短程17對(duì)癥支持治療要求患者絕對(duì)臥床休息，除不能活動(dòng)外，還要盡量減少大腦的思維。在血容量足夠、血壓穩(wěn)定的前提下，液體出入量輕度負(fù)平衡(-500～-1000ml)，輸液滴速不宜快，早期不宜用膠體。有白蛋白降低，可給予白蛋白或血漿等。根據(jù)激素的使用量．蛋白的丟失情況，于病程一開始即每天從飲食中補(bǔ)充高熱量，高蛋白、鮮奶、新鮮水果和蔬菜?？蓱?yīng)用抗氧自由基藥物。18個(gè)體敏感性有機(jī)氟聚合物中毒的時(shí)間與個(gè)體對(duì)毒物的敏感性、耐受性和體質(zhì)都與中毒程度有關(guān)。有機(jī)氟聚合物經(jīng)呼吸道吸入后損害肺部與其在肺泡的吸收率(即其脂溶性及分壓)有關(guān)，低分壓和低脂溶性的不易被肺泡吸收，可以從肺排出。一般說(shuō)來(lái)，有機(jī)氟聚合物單體脂溶性高，可通過(guò)肺泡的能力大，故對(duì)肺損害重。目前救治方法主要是應(yīng)用激素，改善缺氧，臥床，無(wú)特效解毒劑。動(dòng)態(tài)觀察x線胸片是治療、用藥的原則及預(yù)后的依據(jù)。生產(chǎn)環(huán)境應(yīng)特別注意通風(fēng)及呼吸道防護(hù)。19注意事項(xiàng)有機(jī)氟氣體不同于氯氣、氨氣等刺激性氣體，其物理性質(zhì)為無(wú)色、無(wú)味無(wú)臭，吸入后至出現(xiàn)明顯癥狀，有24～72小時(shí)的潛伏期，患者在該氣體暴露的環(huán)境中缺乏敏感性，當(dāng)出現(xiàn)胸悶、咳嗽等癥狀時(shí)，中毒程度往往已經(jīng)比較嚴(yán)重。因此，群體起病伴有相似的呼吸道癥狀是診斷的重要線索。常有多名工人上班時(shí)或下班后逐漸出現(xiàn)呼吸道