中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南課件

中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治

臨床指南鄔步云江蘇省人民醫(yī)院腎內(nèi)科2019-02-15中華糖尿病雜志,2019,11(1):15-28.1最新版整理ppt提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診五、總結(jié)2最新版整理ppt前言糖尿病腎臟疾?。╠iabetickidneydisease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾?。╟hronickidneydisease，CKD），是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。DKD是CKD的重要病因。國(guó)外研究資料顯示，糖尿病患者發(fā)展為終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD）的發(fā)生率約為10/1000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的發(fā)生率接近60/1000人年[1,2]。來(lái)自我國(guó)香港人群的研究顯示，ESRD在2型糖尿病中的比例約為0.5%，病程在15年以上者ESRD發(fā)病率超過(guò)20/1000人年[3]。3最新版整理ppt國(guó)外報(bào)道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[4,5]，目前我國(guó)尚缺乏全國(guó)性DKD流行病學(xué)調(diào)查資料。文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率為10%~40%[6,7,8,9]。DKD的風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、性別、種族、長(zhǎng)病程、高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高鹽飲食、血脂異常、腎毒物質(zhì)、急性腎損傷、蛋白攝入過(guò)多等[10,11,12,13]。與不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件導(dǎo)致[14]。早期診斷、預(yù)防與延緩DKD的發(fā)生發(fā)展，對(duì)降低大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善生活質(zhì)量具有重要意義。4最新版整理ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組于2014年制定了"糖尿病腎病防治專家共識(shí)"[15]，對(duì)規(guī)范我國(guó)DKD的診治發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，DKD的研究取得了重要進(jìn)展。隨著臨床證據(jù)的陸續(xù)發(fā)布及一些新藥的上市，有必要對(duì)2014版共識(shí)進(jìn)行修訂。本指南參照中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）[16]，增加了要點(diǎn)提示和證據(jù)級(jí)別，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量將證據(jù)級(jí)別分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。A級(jí)：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或Meta分析。B級(jí)：證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。C級(jí)：僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果。5最新版整理ppt提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診五、總結(jié)6最新版整理ppt（一）DKD定義DKD既往稱糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy，DN）。2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NationalKidneyFoundation，NKF）制定了腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQI），簡(jiǎn)稱NKF/KDOQI。該指南建議用DKD取代DN[17]。2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)與NKF達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate，GFR）低于60ml·min-1·1.73m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（urinaryalbumin/creatinineratio，UACR）高于30mg/g持續(xù)超過(guò)3個(gè)月[17,18]。7最新版整理pptDKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管等）。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）GFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD[19]。值得注意的是，糖尿病患者合并的腎臟損害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病腎病（nondiabetickidneydisease，NDKD）引起，因此糖尿病合并腎臟損害不一定都是DKD[20]。另外，也有部分DKD患者同時(shí)合并NDKD，應(yīng)注意臨床鑒別。8最新版整理ppt（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查（1）尿白蛋白推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR反映尿白蛋白的量。隨機(jī)尿UACR≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3~6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。24h尿白蛋白定量與UACR診斷價(jià)值相當(dāng)，但前者操作較為繁瑣。臨床上常將UACR30~300mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR>300mg/g稱為大量白蛋白尿。1．評(píng)估指標(biāo)9最新版整理pptUACR升高與預(yù)估GFR（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）下降、心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。UACR測(cè)定受多種因素影響，如感染、發(fā)熱、血糖過(guò)高、血壓過(guò)高、心力衰竭、24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)等，分析結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮這些影響因素。然而，白蛋白尿?qū)τ陬A(yù)測(cè)DKD進(jìn)展存在一定局限性。長(zhǎng)期觀察性研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿的患者在10年中僅有30%~45%轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?，?0%轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮?，該現(xiàn)象在2型糖尿病患者中更為顯著[21,22]。因此，白蛋白尿作為診斷依據(jù)時(shí)，需進(jìn)行綜合判斷，多次檢測(cè)并結(jié)合eGFR長(zhǎng)期隨訪，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。10最新版整理ppt（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查（2）eGFR腎功能改變是DKD的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標(biāo)是GFR。直接測(cè)定GFR對(duì)設(shè)備要求高、臨床推廣價(jià)值小，一般用eGFR代替。值得注意的是，并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，部分糖尿病患者無(wú)尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在eGFR下降[4,23]。1．評(píng)估指標(biāo)11最新版整理ppt計(jì)算eGFR采用的常見(jiàn)參數(shù)包括年齡、性別、血清肌酐濃度，推薦使用CKD-EPI公式（參考）或MDRD公式。當(dāng)患者eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時(shí)，可診斷為eGFR下降。但eGFR檢測(cè)值可能有波動(dòng)，當(dāng)出現(xiàn)下降時(shí)應(yīng)復(fù)查，以明確DKD分期。eGFR下降與心血管疾病、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。近期來(lái)自我國(guó)的研究顯示，輕度的eGFR下降即可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[24]。12最新版整理ppt（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查（3）其他除腎小球外，DKD還可累及腎小管和腎間質(zhì)。研究表明腎小管和腎間質(zhì)病變與DKD患者預(yù)后密切相關(guān)[25]。有條件時(shí)，可對(duì)DKD患者的腎小管受累情況進(jìn)行臨床評(píng)估，相關(guān)指標(biāo)包括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等。糖尿病患者常合并其他疾病，必要時(shí)行腎臟超聲等影像學(xué)檢查，以幫助排除尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄等其他疾病。1．評(píng)估指標(biāo)13最新版整理ppt（二）評(píng)估指標(biāo)及篩查2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有腎病，確診2型糖尿病后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、UACR和血肌酐（計(jì)算eGFR）；以后每年至少篩查一次。1型糖尿病患者可在糖尿病診斷5年后篩查腎病。研究顯示，我國(guó)DKD的知曉率不足20%，治療率不足50%[26]。定期篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)及診斷，延緩DKD進(jìn)展。成本效益分析顯示，在我國(guó)新診斷的2型糖尿病患者中進(jìn)行腎病篩查可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[27]。有研究顯示我國(guó)早發(fā)（即40歲之前診斷）2型糖尿病患者罹患腎病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于晚發(fā)2型糖尿病[28]。2．篩查14最新版整理ppt（三）DKD的診斷DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同時(shí)排除其他CKD而作出的臨床診斷。診斷DKD時(shí)應(yīng)注意以下方面。1．合并視網(wǎng)膜病變有助于DKD的診斷：確診為1型糖尿病的DKD患者常合并視網(wǎng)膜病變，但視網(wǎng)膜病變并非診斷2型糖尿病患者DKD的必備條件，部分2型糖尿病患者可在起病時(shí)即出現(xiàn)腎病，但不伴有視網(wǎng)膜病變[29]。研究顯示，對(duì)于尿白蛋白陰性的DKD患者，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)可能低于尿白蛋白陽(yáng)性的DKD患者[30]。15最新版整理ppt2．以下情況需考慮NDKD，應(yīng)注意鑒別診斷：（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣（紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型等）；（b6）合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceptorantagonist，ARB）治療后2~3個(gè)月內(nèi)eGFR下降大于30%；（8）腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常[19]。病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺病理檢查。腎穿刺病理檢查是診斷DKD的金標(biāo)準(zhǔn)，有助于鑒別DKD與NDKD，指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后。16最新版整理ppt3．確診DKD后，應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)一步判斷腎功能受損的嚴(yán)重程度[29]，見(jiàn)表1。*注：腎臟損害：主要指白蛋白尿，也包括血尿、其它尿沉渣異常、影像學(xué)或病理異常表1：糖尿病患者慢性腎臟病分期17最新版整理ppt對(duì)于CKD分期1~4期的患者，應(yīng)評(píng)估和干預(yù)使腎功能惡化的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、高血糖和白蛋白尿等。對(duì)于CKD分期3~5期的患者，則需評(píng)估和治療CKD并發(fā)癥。CKD并發(fā)癥包括血壓升高、容量負(fù)荷過(guò)重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等。CKD并發(fā)癥與eGFR水平有關(guān)，CKD3期及以上的腎病患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，隨著疾病的進(jìn)展，并發(fā)癥亦逐漸加重。CKD4~5期的患者，需準(zhǔn)備腎臟替代治療。18最新版整理pptKDIGO指南工作組建議，聯(lián)合CKD分期（G1~G5）和白蛋白尿分期，以描述和判定DKD的嚴(yán)重程度。A1期：UACR<30mg/gA2期：UACR30~300mg/gA3期：UACR>300mg/g例如，當(dāng)糖尿病患者eGFR為70ml·min-1·1.73m-2、UACR80mg/g，則為DKDG2A2[31]。對(duì)于應(yīng)用這個(gè)更為復(fù)雜的分期系統(tǒng)是否可以幫助臨床治療和改善預(yù)后結(jié)局，還需進(jìn)一步研究[21]。19最新版整理ppt4．心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：糖尿病患者合并DKD后，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。包括中國(guó)人群在內(nèi)的大量研究表明，隨著eGFR下降或UACR增加，糖尿病患者心血管事件、心血管相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[14,32,33,34]，而降低UACR可使心血管風(fēng)險(xiǎn)下降[30]。值得注意的是，多數(shù)糖尿病患者死于心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD），并非CKD[35]。心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可參考中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）相關(guān)章節(jié)[16]。20最新版整理ppt提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診五、總結(jié)21最新版整理ppt典型的DKD腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失；腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤(rùn)、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏；出入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，尤以出球小動(dòng)脈的玻璃樣變更具特征性[36]。病理活檢被認(rèn)為是DKD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時(shí)，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。22最新版整理ppt腎小球輕度缺血基底膜增厚（671nm）系膜區(qū)增寬，不超過(guò)毛細(xì)血管袢系膜區(qū)增寬，超過(guò)毛細(xì)血管袢23最新版整理pptKW結(jié)節(jié)可疑，歸為IIb期KW結(jié)節(jié)，歸為III期腎小球硬化，原因不明腎小球硬化，糖尿病腎病24最新版整理ppt2010年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)首次提出了DKD病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在1型和2型糖尿病患者中均適用。根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變對(duì)腎小球損害和腎小管/腎血管損傷分別進(jìn)行分級(jí)、分度和評(píng)分。腎小球損傷分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：腎小球基底膜增厚；Ⅱa級(jí)：輕度系膜增生；Ⅱb級(jí)：重度系膜增生；Ⅲ級(jí)：一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel-Wilsonnodule，K-W結(jié)節(jié)）；Ⅳ級(jí)：彌漫性腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分[37]。25最新版整理pptJAmSocNephrol.2010Apr;21(4):556-63.糖尿病腎病的病理分期流程圖26最新版整理ppt提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診五、總結(jié)27最新版整理pptDKD的防治DKD的防治分為三個(gè)階段。第一階段為預(yù)防DKD發(fā)生，包括早期篩查、改變生活方式、控制血糖和血壓等。第二階段為早期治療，出現(xiàn)白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以綜合治療（如優(yōu)化降糖、降壓，合理使用ACEI/ARB等），減少或延緩ESRD的發(fā)生。第三階段為針對(duì)晚期DKD的綜合治療，包括ESRD的腎臟替代治療、防治ESRD相關(guān)并發(fā)癥、減少心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。28最新版整理pptDKD的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預(yù)。2型糖尿病和1型糖尿?。ú〕坛^(guò)5年）患者應(yīng)每年至少檢查尿常規(guī)、UACR和血肌酐（計(jì)算eGFR）一次。重視對(duì)DKD危險(xiǎn)因素的干預(yù)，包括高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免腎毒性藥物及食物、急性腎損傷、蛋白攝入過(guò)多。研究表明，良好的生活方式、有效的血糖和血壓控制是防治DKD的關(guān)鍵[38]。來(lái)自我國(guó)香港的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，有效的綜合管理可以降低2型糖尿病患者的腎臟事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[39]。29最新版整理pptDKD的防治措施（一）一般治療（二）控制血糖（三）控制血壓（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂（五）其他防治措施30最新版整理ppt（一）一般治療飲食治療生活方式（運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、控制體重等）有利于減緩DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能。31最新版整理ppt1．醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（1）總熱量：每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持或接近理想體重，肥胖者可適當(dāng)減少熱量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。（2）蛋白質(zhì)攝入：對(duì)于非透析DKD患者，蛋白質(zhì)攝入大約應(yīng)為0.8g·kg-1·d-1。高蛋白攝入（超過(guò)總熱量20%或>1.3g·kg-1·d-1）與糖尿病患者腎功能下降、尿白蛋白的增加相關(guān)[21,40,41]。因此腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過(guò)總熱量的15%。不推薦每日蛋白質(zhì)攝入低于0.8g·kg-1·d-1，因低于此標(biāo)準(zhǔn)的蛋白攝入并未改善eGFR下降，也未減少心血管風(fēng)險(xiǎn)[42]。對(duì)透析患者，常伴有蛋白能量消耗增加，適當(dāng)增加蛋白攝入有利于保存肌肉容量及功能。由于蛋白質(zhì)的攝入減少，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚等動(dòng)物蛋白中獲得。32最新版整理ppt（3）鈉、鉀攝入：高鹽飲食是我國(guó)特有的飲食習(xí)慣。高鹽攝入可升高血壓及尿蛋白，增加ESRD、心腦血管疾病及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)[43]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，限制鹽攝入（≤6g/d）可降低血壓和尿蛋白，并可加強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem，RAS）抑制劑的腎臟保護(hù)作用[44]。然而，另有觀察性研究顯示，在1型糖尿病患者中，極低的鈉鹽攝入（尿鈉排泄≤50mmol/d）可增加ESRD及死亡風(fēng)險(xiǎn)[43]。因此，推薦DKD患者限制鹽的攝入少于6g/d，但不應(yīng)低于3g/d[45]。對(duì)于合并高鉀血癥的患者，還需要限制鉀鹽攝入。飲食中鈉、鉀的攝入需個(gè)體化，根據(jù)患者的合并癥情況、使用藥物、血壓及血生化檢查進(jìn)行調(diào)整。33最新版整理ppt2．生活方式體力活動(dòng)可使早期糖尿病患者的尿蛋白短暫輕度升高，但長(zhǎng)期規(guī)律的、合理的運(yùn)動(dòng)可減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，控制血糖、血壓，提高生活質(zhì)量，有助于DKD防治[46]。推薦患者每周進(jìn)行5次，每次30min與心肺功能相匹配的運(yùn)動(dòng)。對(duì)于肥胖或超重的2型糖尿病患者，建議通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)合理減輕體重。研究顯示減重（通過(guò)限制熱量、增加運(yùn)動(dòng)，使體重至少下降7%）可顯著降低肥胖或超重2型糖尿病DKD發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[47]。但對(duì)于CKD4~5期的糖尿病患者，減重是否有益，尚有爭(zhēng)議。吸煙是糖尿病患者白蛋白尿及腎功能進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制DKD進(jìn)展的重要措施。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者吸煙量越大，UACR越高，DKD患病率越高[48]。34最新版整理ppt（二）控制血糖1．血糖控制目標(biāo)及藥物選擇原則DKD患者的血糖控制應(yīng)遵循個(gè)體化原則。血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobin，HbA1c）不超過(guò)7%。eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的DKD患者HbA1c≤8%[49]。對(duì)老年患者，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8.5%。由于CKD患者的紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD4~5期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平[50]。35最新版整理ppt合理的血糖控制可延緩糖尿病患者蛋白尿、腎功能減退的發(fā)生和進(jìn)展。多個(gè)大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究已顯示，嚴(yán)格降糖治療無(wú)論在1型糖尿病還是2型糖尿病均能延緩腎病的發(fā)生和進(jìn)展[51,52]。近期的研究顯示，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucosecotransporter2，SGLT2）抑制劑具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用[53,54]。胰高糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide1，GLP-1）受體激動(dòng)劑亦有初步證據(jù)顯示可改善腎臟結(jié)局[55]。因此，對(duì)于合并CKD的2型糖尿病患者，可考慮優(yōu)選有腎臟額外保護(hù)的降糖藥物。36最新版整理ppt2018年美國(guó)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于2型糖尿病高血糖管理的共識(shí)推薦：合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲雙胍后血糖不達(dá)標(biāo)，且eGFR在合適水平，可優(yōu)選SGLT2抑制劑；如SGLT2抑制劑不耐受或有禁忌，宜選擇GLP-1受體激動(dòng)劑[29,56]。DKD常伴有視網(wǎng)膜病變，部分患者合并心力衰竭、骨骼疾病、糖尿病足等，在降糖藥的選擇中也需權(quán)衡利弊，選用有利于控制并發(fā)癥或不加重并發(fā)癥的抗高血糖藥物。37最新版整理ppt2．抗高血糖藥物抗高血糖藥物包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidaseⅣ，DPP-4）抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑以及胰島素。38最新版整理ppt（1）二甲雙胍二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄。作為2型糖尿病控制血糖的首選藥物，二甲雙胍本身不會(huì)對(duì)腎功能有影響，但在腎功能不全時(shí)，二甲雙胍可能在體內(nèi)蓄積，甚至引起乳酸性酸中毒。臨床上需根據(jù)患者eGFR水平?jīng)Q定二甲雙胍是否使用以及用藥劑量：eGFR45~59ml·min-1·1.73m-2減量，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用。美國(guó)/歐洲糖尿病學(xué)會(huì)聯(lián)合建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全2型糖尿病患者的限制，僅在eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者中禁用，eGFR在30~45ml·min-1·1.73m-2的患者依然安全，但應(yīng)減少藥物劑量。蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌。39最新版整理ppt二甲雙胍應(yīng)在患者應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如嚴(yán)重感染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特別是當(dāng)患者有急性腎損傷時(shí)[49]。碘化造影劑或全身麻醉術(shù)可能對(duì)二甲雙胍的腎臟排泄有一定影響。對(duì)于eGFR>60ml·min-1·1.73m-2的糖尿病患者，造影或全身麻醉術(shù)前不必停用二甲雙胍。對(duì)于eGFR在45~60ml·min-1·1.73m-2的DKD患者，使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，完成至少48h后復(fù)查腎功能無(wú)惡化可繼續(xù)用藥[57]。40最新版整理ppt（2）胰島素促分泌劑大部分磺脲類藥物（如格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等）由肝臟代謝，原形及代謝物主要經(jīng)腎臟排泄，因此在腎功能受損的患者中可能蓄積。由于磺脲類藥物促進(jìn)胰島素分泌，eGFR下降患者接受磺脲類藥物治療的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。一般情況下多數(shù)磺脲類藥物在CKD1~2期無(wú)需調(diào)整劑量，3期減量，4~5期禁用。格列喹酮通過(guò)膽汁在糞便中排出，僅有5%通過(guò)腎臟排出，用于CKD1~3期的2型糖尿病患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，4期需謹(jǐn)慎用藥，5期禁用。41最新版整理ppt瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟代謝，通過(guò)膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄，因此瑞格列奈可應(yīng)用于腎功能不全患者，但CKD4、5期或腎臟移植、透析者，建議減少劑量，以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。那格列奈主要在肝臟代謝，83%經(jīng)過(guò)尿液排泄，但在eGFR15~50ml·min-1·1.73m-2的糖尿病患者中生物利用度和半衰期與健康人相比差別不大；輕中度腎臟損害無(wú)需調(diào)整劑量，在CKD5期患者，其活性代謝產(chǎn)物水平蓄積，應(yīng)謹(jǐn)慎使用[58]。42最新版整理ppt（3）α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等）口服后被胃腸道吸收不到1%，故一般認(rèn)為對(duì)腎功能無(wú)影響。但隨著腎功能降低，α-糖苷酶抑制劑及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加，eGFR<25ml·min-1·1.73m-2患者應(yīng)禁用阿卡波糖，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者慎用伏格列波糖。43最新版整理ppt（4）噻唑烷二酮類（TZD）噻唑烷二酮類藥物（如吡格列酮和羅格列酮）主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，大部分吡格列酮經(jīng)膽汁由糞便清除。羅格列酮可被完全代謝，無(wú)原形藥物從尿中排出，其代謝產(chǎn)物從尿液（64%）、糞便（23%）排出，腎功能下降的患者無(wú)需調(diào)整劑量。嚴(yán)重腎功能障礙應(yīng)禁用吡格列酮。需要注意的是，TZD可增加水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于紐約心臟學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)的患者，不宜使用[59]。44最新版整理ppt（5）GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑包括利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽等。利拉魯肽代謝產(chǎn)物可通過(guò)尿液或糞便排泄；艾塞那肽經(jīng)蛋白水解酶降解后，主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)消除；利司那肽通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)清除，然后經(jīng)過(guò)腎小管重吸收及后續(xù)的代謝降解，產(chǎn)生更小的肽和氨基酸，再次進(jìn)入蛋白質(zhì)代謝過(guò)程。這類藥物均可應(yīng)用于CKD1~3期患者，ESRD患者不建議使用。45最新版整理ppt有隨機(jī)對(duì)照研究觀察了GLP-1受體激動(dòng)劑在心血管高風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者中的心血管安全性，其腎臟結(jié)局（次級(jí)終點(diǎn)）顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可降低腎病風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎臟疾病進(jìn)展[60]。LEADER研究顯示，與安慰劑相比，利拉魯肽使復(fù)合腎臟事件（新發(fā)持續(xù)性大量白蛋白尿、持續(xù)性血清肌酐水平加倍、ESRD或腎臟疾病死亡）的風(fēng)險(xiǎn)降低22%[55]。ELIXA研究也證實(shí)利司那肽可降低合并大量白蛋白尿的2型糖尿病患者蛋白尿的進(jìn)展，并使新發(fā)蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)降低19%（P=0.040）[61]。GLP-1受體激動(dòng)劑是否具有降糖之外的腎臟獲益，尚需等待以腎臟事件為主要終點(diǎn)的臨床研究證實(shí)。46最新版整理ppt（6）DPP-4抑制劑DDP-4抑制劑包括利格列汀、西格列汀、沙格列汀、維格列汀以及阿格列汀等。利格列汀主要以原形通過(guò)腸肝系統(tǒng)排泄，腎排泄低于給藥劑量的5%，因此用于CKD1~5期的患者均無(wú)需調(diào)整劑量。西格列汀主要以原形從尿中排泄，eGFR>50ml·min-1·1.73m-2不需要調(diào)整劑量，eGFR在30~50ml·min-1·1.73m-2之間劑量減半，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2減為1/4劑量。沙格列汀在肝臟代謝，通過(guò)腎和肝排泄，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2劑量減半。維格列汀代謝后約85%通過(guò)尿液排泄，中度或重度腎功能不全患者中劑量減半。阿格列汀主要以原形通過(guò)尿液排泄，中度腎功能受損患者劑量減半，重度患者使用1/4劑量。有研究顯示DPP-4抑制劑可能具有降低尿白蛋白的作用[62]，但能否減少ESRD等腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏證據(jù)。47最新版整理ppt（7）SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑包括達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。達(dá)格列凈及相關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時(shí)不推薦使用，但有研究顯示在45~60ml·min-1·1.73m-2時(shí)使用達(dá)格列凈是安全有效的[63]。恩格列凈經(jīng)糞便（41.2%）和尿液（54.4%）消除，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用。卡格列凈經(jīng)糞便（51.7%）和經(jīng)尿液（33%）排泄，eGFR在45~60ml·min-1·1.73m-2時(shí)限制使用劑量為每日100mg，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2的患者不建議使用。SGLT2抑制劑的降糖作用隨腎功能減退而下降，直至無(wú)明顯療效。應(yīng)注意的是，SGLT2抑制劑可能增加尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔，必要時(shí)給予監(jiān)測(cè)和治療。48最新版整理ppt此類藥物除通過(guò)抑制SGLT2降糖外，還具有降壓、減重、降低尿酸等額外獲益，上述作用可能與管球反饋、腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)改善以及某些代謝效應(yīng)有關(guān)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究觀察了SGLT2抑制劑在心血管高風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者中的心血管安全性，對(duì)腎臟次要終點(diǎn)進(jìn)行了分析。49最新版整理ppt在EMPA-REG預(yù)后試驗(yàn)中，相比安慰劑，恩格列凈使腎臟終點(diǎn)（包括進(jìn)展至大量蛋白尿，血清肌酐翻倍，開(kāi)始腎臟替代治療，或因腎臟疾病死亡）的風(fēng)險(xiǎn)下降39%，其中血清肌酐翻倍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低44%[54,64]。CANVAS研究結(jié)果表明，相比安慰劑，卡格列凈可使復(fù)合終點(diǎn)（持續(xù)肌酐翻倍、ESRD、因腎臟疾病死亡）的風(fēng)險(xiǎn)下降47%，其中白蛋白尿進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低27%[65,66]。在DECLARE研究中，相比安慰劑，達(dá)格列凈可使腎臟終點(diǎn)（eGFR下降40%至60ml·min-1·1.73m-2，新發(fā)ESRD，因腎臟疾病死亡）風(fēng)險(xiǎn)下降47%[67]。50最新版整理ppt以腎臟結(jié)局作為主要終點(diǎn)的CREDENCE研究納入了2型糖尿病合并CKD患者（eGFR30~90ml·min-1·1.73m-2），在中期分析時(shí)就已提前達(dá)到了預(yù)設(shè)的療效終點(diǎn)（即ESRD、血清肌酐翻倍、腎臟或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)），證實(shí)卡格列凈具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用。其他SGLT2抑制劑以腎臟結(jié)局為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)（如DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）還在進(jìn)行中。51最新版整理ppt（8）胰島素沒(méi)有確鑿證據(jù)表明胰島素治療有降糖之外的腎臟獲益，胰島素治療的目的是改善血糖控制。在DKD的早期階段，由于胰島素抵抗增加，胰島素需求可能增加。對(duì)于中晚期DKD患者，特別是CKD3b期及以下者，腎臟對(duì)胰島素的清除減少，胰島素需求量可能下降[49]。對(duì)于CKD3~5期患者在聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時(shí)應(yīng)小心，因?yàn)榈脱堑娘L(fēng)險(xiǎn)很高。對(duì)于老年患者應(yīng)盡量?jī)?yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，從而避免低血糖發(fā)生[29]。52最新版整理ppt（三）控制血壓血壓升高不僅是DKD發(fā)生發(fā)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。在糖尿病患者中，血壓對(duì)腎功能的影響亦很突出，收縮壓超過(guò)140mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者，腎功能下降速度為每年13.5%，而收縮壓<140mmHg者每年腎功能下降的速度是1%。UKPDS研究顯示，采用嚴(yán)格的血壓控制顯著減少了2型糖尿病患者微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床觀察也證實(shí)，嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少DKD的發(fā)生發(fā)展[68]。53最新版整理ppt1．血壓控制目標(biāo)對(duì)伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，但舒張壓不宜低于70mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60mmHg[29]。54最新版整理ppt2．降壓藥物選擇（1）ACEI/ARB對(duì)糖尿病伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的患者，強(qiáng)烈推薦ACEI或ARB類藥物治療，因其不僅減少心血管事件，而且延緩腎病進(jìn)展，包括ESRD的發(fā)生[69,70,71,72]。55最新版整理ppt對(duì)伴高血壓且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療，可延緩蛋白尿進(jìn)展和減少心血管事件，但減少ESRD風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足[73]。對(duì)不伴高血壓但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進(jìn)展，但尚無(wú)證據(jù)顯示ACEI/ARB可帶來(lái)腎臟終點(diǎn)事件（如ESRD）獲益[74]。有研究顯示雙倍劑量的ACEI/ARB類藥物治療可能獲益更多[75]。對(duì)不伴高血壓，無(wú)白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推薦使用ACEI或ARB類藥物進(jìn)行DKD的一級(jí)預(yù)防[29]。56最新版整理pptACEI/ARB治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水平，調(diào)整治療方案。ACEI/ARB禁用于伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者[58]。建議用藥初期兩個(gè)月，每1~2周應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀，如無(wú)異常變化，可以酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間；如果用藥2個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高幅度>30%常提示腎缺血，應(yīng)停用該類藥物；如出現(xiàn)高鉀血癥，也應(yīng)停用該類藥物并及時(shí)治療。臨床研究顯示血清肌酐≤265μmol/L（3.0mg/dl）的患者應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是安全的，但也應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐和血鉀。血清肌酐>265μmol/L時(shí)應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是否有腎臟獲益尚存爭(zhēng)議[58]。57最新版整理ppt多項(xiàng)臨床研究及Meta分析顯示聯(lián)合使用ACEI和ARB類與單用ACEI或ARB類藥物相比，并不改善腎臟終點(diǎn)結(jié)局及心血管事件發(fā)生率，反而會(huì)增加不良事件（高鉀血癥、急性腎損傷、刺激性干咳等）發(fā)生率[71,76]。因此，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物。58最新版整理ppt（2）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA）常用的MRA為螺內(nèi)酯和依普利酮。多項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示，MRA與ACEI或ARB聯(lián)用可有效控制難治性高血壓，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件發(fā)生率，但聯(lián)合MRA治療可能會(huì)增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)[77,78,79]。MRA治療DKD的有效性及安全性尚需更多證據(jù)。59最新版整理ppt（3）其他種類降壓藥物鈣離子拮抗劑是一類無(wú)絕對(duì)腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損時(shí)，長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑無(wú)需減低劑量。β受體阻滯劑常用藥包括美托洛爾和比索洛爾等，腎功能異常對(duì)美托洛爾的清除率無(wú)明顯影響，DKD患者無(wú)需調(diào)整劑量，但比索洛爾從腎臟和肝臟清除的比例相同，eGFR<20ml·min-1·1.73m-2時(shí)每日劑量不得超過(guò)10mg。氫氯噻嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的DKD患者應(yīng)慎用；呋塞米片在腎功能中重度受損時(shí)仍可使用，必要時(shí)加大劑量。α受體阻滯劑多在肝臟代謝，由糞便排出，少部分經(jīng)尿液排泄，故腎功能損傷患者大多無(wú)需改變劑量。DKD患者血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用不同機(jī)制降壓藥物[49,58]。60最新版整理ppt（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂CKD是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CVD又可增加CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)DKD患者死于CVD，并非ESRD。血脂是CVD的可控危險(xiǎn)因素，良好的血脂管理可改善DKD患者預(yù)后[29,80]。61最新版整理ppt1．血脂控制目標(biāo)值進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。目前尚無(wú)大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究對(duì)DKD患者LDL-C治療目標(biāo)進(jìn)行探索。研究表明eGFR下降（eGFR<60ml·min-1·1.73m-2）是冠心病的等危癥，因此推薦DKD患者血脂治療目標(biāo)為：有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2等極高?；颊週DL-C水平小于1.8mmol/L其他患者應(yīng)小于2.6mmol/L[16,81]。62最新版整理ppt2．降脂藥物（1）他汀類藥物研究顯示，他汀對(duì)腎功能無(wú)不良影響，在患者可耐受的前提下，推薦DKD患者接受他汀治療。中等強(qiáng)度他汀（可使LDL-C水平降低25%~50%）是可選的LDL-C治療藥物。常用的他汀類藥物包括阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀和普伐他汀等。63最新版整理ppt當(dāng)DKD患者處于CKD1~3期，他汀類藥物的使用無(wú)需減量；處于CKD4~5期，阿托伐他汀可無(wú)須減量，辛伐他汀應(yīng)減量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應(yīng)謹(jǐn)慎使用。不推薦未使用他汀的透析患者開(kāi)始他汀治療，但已開(kāi)始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用，除非出現(xiàn)副作用。DKD患者是他汀相關(guān)肌病的高危人群。在腎功能進(jìn)行性減退或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2時(shí)，他汀類藥物易導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生肌病，并且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用[82]。64最新版整理ppt（2）其他調(diào)脂藥物中等強(qiáng)度他汀治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素-9抑制劑等。因貝特類藥物會(huì)增加DKD患者肌炎、橫紋肌溶解或肝臟損害風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不改善心血管事件結(jié)局，故僅推薦于嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（甘油三酯>5.7mmol/L），目的是降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，但在eGFR<30ml·min-1·1.73m-2時(shí)禁用[83,84]。另有研究顯示，煙酸類藥物治療并不改善腎臟預(yù)后，因此不推薦煙酸類藥物聯(lián)合他汀類藥物治療DKD[85]。65最新版整理ppt（五）其他防治措施1．慎用或避免使用具有腎毒性的藥物對(duì)于eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的患者，盡量避免使用非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）；在eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的患者使用NSAID時(shí)需減量；使用RAS系統(tǒng)阻斷劑的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用NSAID。中藥的使用在臨床上較為普遍，應(yīng)避免使用具有潛在腎毒性的中藥如含馬兜鈴酸的中草藥或植物[86]。66最新版整理ppt2．急性腎損傷糖尿病患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者[87]。DKD患者短期內(nèi)血清肌酐快速增加、eGFR明顯下降應(yīng)警惕急性腎損傷。CKD是急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一些藥物如NSAID可能引起急性腎損傷，另一些影響腎血流動(dòng)力學(xué)的藥物如ACEI、ARB、利尿劑等，亦可能誘發(fā)急性腎損傷。其他導(dǎo)致急性腎損傷的原因包括感染、尿路梗阻、使用某些抗菌藥物、放射造影劑等[87,88,89]。如臨床高度懷疑急性腎損傷，應(yīng)停用上述藥物、干預(yù)原發(fā)疾病，根據(jù)患者病情適當(dāng)給予補(bǔ)液、改善循環(huán)等支持治療，必要時(shí)可考慮透析。67最新版整理ppt3．造影劑腎病（contrast-inducednephropathy，CIN）CIN指注射碘造影劑后72h內(nèi)，血肌酐水平升高44.2μmol/L（0.5mg/dl）以上或較基礎(chǔ)值升高25%。DKD患者是CIN的高危人群。此外，女性、低血壓、心力衰竭、高齡（>75歲）、貧血等亦是CIN的高危因素。發(fā)生CIN的糖尿病患者預(yù)后更差，故預(yù)防CIN尤為重要。建議糖尿病患者在造影前接受專業(yè)醫(yī)師的仔細(xì)評(píng)估，盡量糾正CIN高危因素。推薦在造影前，使用足量生理鹽水對(duì)CIN高?；颊哌M(jìn)行靜脈水化（1ml·kg-1·h-1，于造影前6~12h輸注）。推薦給予DKD患者能滿足檢查要求的最小劑量造影劑，盡量使用低滲非離子型造影劑，并注意監(jiān)測(cè)腎功能變化。發(fā)生CIN后，患者如出現(xiàn)少尿，可考慮腎臟替代治療[90]。68最新版整理ppt4．預(yù)防感染糖尿病患者感染風(fēng)險(xiǎn)較高，常可合并細(xì)菌、真菌、病毒感染。研究顯示，幽門螺桿菌與糖尿病患者白蛋白尿及DKD發(fā)生密切相關(guān)[91,92]。我國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)回顧性研究顯示，流感疫苗不僅可以降低DKD風(fēng)險(xiǎn)，還與住院、入住ICU以及死亡風(fēng)險(xiǎn)下降有關(guān)；此外注射流感疫苗的患者，糖尿病相關(guān)費(fèi)用下降[93]；建議糖尿病患者定期注射流感疫苗、肺炎疫苗。69最新版整理ppt提要前言一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷二、DKD的病理三、DKD的防治四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診五、總結(jié)70最新版整理ppt（一）監(jiān)測(cè)糖尿病患者需定期監(jiān)測(cè)白蛋白尿和eGFR以早期診斷DKD，診斷DKD的患者還需監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展，識(shí)別使腎功能進(jìn)展的合并因素，評(píng)價(jià)急性腎功能不全、心血管病變風(fēng)險(xiǎn)和CKD并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整藥物及使用劑量、決定轉(zhuǎn)診腎科時(shí)機(jī)。應(yīng)重視CKD并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，如血壓升高、容量負(fù)荷過(guò)重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等；監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括并發(fā)癥相關(guān)癥狀、血壓、體重、血電解質(zhì)、血紅蛋白（貧血者測(cè)定鐵代謝指標(biāo)）、血清鈣、磷、甲狀旁腺激素和25-羥維生素D等。71最新版整理pptCKD3期患者每6~12個(gè)月，4期患者每3~5個(gè)月，5期患者每1~3個(gè)月，有新的癥狀體征出現(xiàn)或需要改變治療時(shí)需監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)[29]。4~5期患者應(yīng)積極準(zhǔn)備腎臟替代治療。對(duì)于使用ACEI、ARB及利尿劑的患者，血鉀的監(jiān)測(cè)尤為重要，因?yàn)楦哜浹Y和低鉀血癥均增加心血管風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡[49,58]。72最新版整理ppt（二）會(huì)診或轉(zhuǎn)診出現(xiàn)下述情況的糖尿病患者應(yīng)咨詢腎臟?？疲海?）DKD進(jìn)展至CKD4~5期，考慮腎臟替代治療；（2）出現(xiàn)CKD3~5期相關(guān)的代謝紊亂，如貧血、難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、難治性高血壓等；（3）臨床考慮NDKD，如eGFR短期內(nèi)迅速下降、蛋白尿短期內(nèi)迅速增加、腎臟影像學(xué)異常、合并難治性高血壓等。有研究顯示CKD3期即開(kāi)始咨詢腎臟?？瓶梢燥@著降低診療費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量、延緩?fù)肝鰰r(shí)間[2