丙類傳染病流行病學(xué)個案調(diào)查

PAGEPAGE30流行性感冒流行病學(xué)個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1姓名：，若為14歲以下兒童，家長姓名：。1.2性別（1）男（2）女口l.3年齡（歲）：1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他：（18）不詳口口1.5文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳口1.6現(xiàn)住址：1.7戶口地：1.8工作（學(xué)習(xí)）單位：1.9聯(lián)系人：聯(lián)系電話：2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期：年月日口口口口口口口口2.2發(fā)病地點：2.3初診時間：年月日口口口口口口口口2.4確診時間：年月日口口口口口口口口2.5診斷醫(yī)院：2.6住院時間：年月日口口口口口口口口2.7出院時間：年月日口口口口口口口口2.8轉(zhuǎn)歸情況（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.臨床資料3.1發(fā)熱持續(xù)天口口3.2最高體溫℃口口.口3.3有無如下癥狀3.3.1發(fā)熱（1）有（2）無 口3.3.2畏寒（1）有（2）無 口3.3.3乏力（1）有（2）無 口3.3.4咳嗽（1）有（2）無 口3.3.5頭痛（1）有（2）無 口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）無 口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）無 口3.3.8咽痛（1）有（2）無 口3.3.9鼻塞（1）有（2）無 3.3.10流鼻涕（1）有（2）無 口3.3.n打噴嚏（1）有（2）無 口3.3.12惡心（1）有（2）無 口3.3.13嘔吐（1）有（2）無 口3.3.14腹瀉（1）有（2）無 口如有腹瀉，每日大便次 口口3.4有無下列并發(fā)癥3.4.1肺炎（1）有（2）無 口3.4.2哮喘（1）有（2）無 口3.4.3血小板減少性紫癜（1）有（2）無口3.4.4流產(chǎn)（1）有（2）無 口3.4.5死胎（1）有（2）無 口4.疫苗接種情況4.1有無接種（1）有（2）無 口4.2最后一次接種日期：年月日口口口口口口口口5.流行病學(xué)調(diào)查5.1病前7日內(nèi)接觸流感樣病人（1）有（2）無口接觸方式（1）家庭內(nèi)（2）辦公室（3）公共場所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日內(nèi)禽、畜接觸史（1）有（2）無口5.2.1接觸地點：5.2.2接觸動物名稱：5.2.3接觸方式（1）屠宰（2）飼養(yǎng)（3）玩要（4）經(jīng)營銷售（5）其他口5.2.4動物健康狀況（1）健康（2）患?。?）病死口5.3住宅情況（1）居民樓（2）獨立房屋（3）集體宿舍口5.3.1人均居住面積：m2口口口.口5.3.2開窗情況（1）經(jīng)常（2）偶爾（3）不開口6.小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時間：年月日腮腺炎流行病學(xué)個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.病例基本情況1.1病人姓名：1.2病人性別（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4發(fā)病日期：年月日1.5家長姓名：1.6病例戶口類型（1）本縣（區(qū)）（2）本?。ㄊ校灾螀^(qū)）（3）外省口1.7病例戶口所在地：省縣1.8現(xiàn)家庭住址：省縣鄉(xiāng)村1.9病例就診醫(yī)院（1）省級（2）市級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村級（6）未就診口1.10病例報告單位：1.11病例報告日期：年月日2.臨床癥狀和體征2.1發(fā)熱（1）體溫℃（2）無（3）不清楚口2.2腮腺非化膿性腫脹（1）有（2）無（3）不清楚口2.3其他唾液腺非化膿性腫脹（1）有（2）無（3）不清楚口2.4含酸性食物脹痛加?。?）有（2）無（3）不清楚口2.5腦膜刺激征（1）有（2）無（3）不清楚口2.6睪丸脹痛（1）有，為單側(cè)（2）有，為雙側(cè)（3）無（4）不清楚口3.實驗室資料3.1病人血標(biāo)本采集（1）是（2）否口3.2采集日期：年月日3.3腮腺炎特異性IgM抗體（1）陽性（2）陰性口4.流行病學(xué)資料（調(diào)查生病前7天內(nèi)情況）4.1當(dāng)?shù)赜袩o同樣病例發(fā)生（1）有（2）無口4.2發(fā)病前2-3周與同樣病例有無接觸（1）有（2）無口4.3如有接觸，接觸方式（1）同?。?）陪護(hù)（3）同校（4）同班級（5）其他口4.4家庭內(nèi)有無同樣的病人（1）有（2）無（3）不詳口4.5如家庭內(nèi)有同樣的病人，填寫下表患者姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況4.6是否接種過腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接種過口4.7如果接種過，最后一次接種時間：年月日4.8接種依據(jù)（1）接種卡（2）接種證（3）詢問口4.9發(fā)病前3周或病后去過何地（1）學(xué)校（2）幼兒園（3）串門（4）公共場所（5）其他：口4.10病人隔離（1）是（2）否口4.11如隔離，隔離地點（1）醫(yī)院（2）在家（3）其他：口4.12隔離開始時間：年月日口口口口口口口口4.13隔離結(jié)束時間：年月日口口口口口口口口4.14與患者密切接觸者的人數(shù)：人4.15根據(jù)密切接觸者的情況，填寫下表姓名性別年齡與患者關(guān)系接觸方式接觸時間醫(yī)學(xué)觀察結(jié)果5.小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時間：年月日風(fēng)疹流行病個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.病例調(diào)查情況1.1報告日期：年月日口口口口口口口口1.2調(diào)查日期：年月日口口口口口口口口1.3病例姓名：1.4聯(lián)系人姓名：1.5性別（1）男（2）女口1.6發(fā)病地址：1.7居住地址：1.8是否流動人口（1）是（2）否（3）不詳口如果是，來自哪個?。嚎诳诳诳诳诳?.9出生日期：年月日（或年齡歲或月齡）口口口口口口口口1.10出疹日期：年月日口口口口口口口口l.11發(fā)熱日期：年月日口口口口口口口口1.12咳嗽（1）有（2）無（3）不詳口1.13卡他癥狀（1）有（2）無（3）不詳口1.14眼結(jié)膜炎（1）有（2）無（3）不詳口1.15淋巴結(jié)腫大（1）有（注明部位：耳后，枕后，頸部）（2）無（3）未檢查口1.16是否死亡（1）是（2）否（3）不詳口1.17是否接種過風(fēng)疹疫苗（1）是（2）否（3）不詳口如果接種過，則：1.17.1免疫史來源（1）接種證（2）接種卡（3）家長回憶（4）其他口1.17.2接種劑次（1）1劑（2）2劑（3）2劑以上（4）不詳口1.17.3最后一劑接種時間：年月日口口口口口口口口1.18與確診的風(fēng)疹病人在14-21天接觸史（1）有（2）無（3）不詳口1.19是否暴發(fā)（1）是（2）否（3）不詳口1.20驗是室否檢采標(biāo)本（1）是（填寫實驗室檢測部分）（2）否（轉(zhuǎn)到分類部分口2.1采集血清標(biāo)本（1）是（2）否口2.2實驗室級別（1）省級（2）地市級口2.3收到標(biāo)本日期：年月日口口口口口口口口2.4標(biāo)本狀況（1）合格（2）不合格（3）不詳口2.5實驗室結(jié)果：風(fēng)疹I(lǐng)gM（1）陽性（2）陰性（3）待定口2.6實驗室結(jié)果：麻疹I(lǐng)gM（1）陽性（2）陰性（3）待定口2.7實驗室報告結(jié)果日期：年月日口口口口口口口口3.分類3.1病例分類結(jié)果（1）確診（2）排除（3）待定（4）不詳口3.2如果是確診病例，依據(jù)（1）實室確診（2）臨床確診（3）臨床診斷口3.3如果是排除病例，依據(jù)（l）風(fēng)疹（2）其他（3）不詳口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時間：年月日急性出血性結(jié)膜炎流行病學(xué)個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1姓名：1.2性別（1）男（2）女口1.3年齡（歲）（1）童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲服務(wù)業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）干部職員（13）離退人員（14）家務(wù)及待業(yè)（15）其他（16）不詳口口1.5家庭住址：1.6工作單位（學(xué)校）：1.7聯(lián)系電話：1.8家庭人數(shù)：1.9患病人數(shù)：2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期：年月日2.2就診日期：年月日2.3就診單位：2.4診斷（1）臨床診斷（2）病原學(xué)診斷口2.5病程：（天）3.臨床資料病人有無下列癥狀（“1”表示有“0”表示無）3.1眼刺癉 口3.2眼瞼沉重 口3.3畏光流淚 口3.4灼熱 口3.5視物不清 口3.6腫脹 口3.7黏液分泌物 口3.8膿性分泌物 口3.9眼結(jié)膜充血 口3.10發(fā)熱（℃）口口.口3.11四肢酸痛 口3.12乏力 口4.流行因素調(diào)查（調(diào)查病前2天內(nèi)情況）4.1接觸紅眼病人（1）是（2）否口與患者關(guān)系：4.2家庭內(nèi)毛巾（1）分開（2）不分開口4.3家庭內(nèi)臉盆（1）分開（2）不分開口4.4游泳（1）有（2）無口4.5乘坐公交車（1）有（2）無口次數(shù)：，主要乘坐幾路車：4.6乘坐出租車（1）有（2）無口次數(shù)：4.7發(fā)病期間在家隔離（1）是（2）否口4.8回家是否洗手（1）是（2）否口4.9是否打電話（1）是（2）否口使用電話（1）公用（2）私用（3）兩種均有口4.10是否使用電腦（1）是（2）否口使用電腦（1）公用（2）私用（3）兩種均有口4.11公共場所乘坐電梯（1）是（2）否口大約次數(shù)：4.12飯店就餐（1）是（2）否口次數(shù)：4.13舞廳或街頭跳舞（1）是（2）否口次數(shù)：4.14去過網(wǎng)吧（1）是（2）否口次數(shù)：4.15打保齡球（1）是（2）否口：次數(shù)4.16去其他公共場所（1）是（2）否口次數(shù)：主要有哪些場所：5.調(diào)查小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時間：年月日麻風(fēng)病個案線素調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.病人姓名：2.性別（1）男（2）女口3.家庭住址：4.出生年月：年月5.遷入年月：年月6.民族：7.職業(yè)（1）農(nóng)民（2）工人（3）學(xué)生（4）學(xué)齡前兒童（5）技術(shù)人員（6）家務(wù)人員（7）個體人員（8）商務(wù)（9）其他口8.線索（1）皮膚紅斑不知痛（2）手足燙碰傷不知痛（3）面部紅腫、脫眉（4）口眼歪斜（5）足底無痛性潰瘍、長期不愈（6）手指彎曲或手掌扁平、無知覺（7）四肢劇烈的神經(jīng)痛（8）長期診斷不明的皮膚?。?）原有麻風(fēng)病人的家庭或村莊（10）治愈后復(fù)發(fā)口口9.流動人員（1）否（2）是口10.診斷日期：年月11.發(fā)病日期：年月12.傳染源（1）家內(nèi)（2）家外（3）不明口13.診斷單位（1）麻防專業(yè)單位（2）基層醫(yī)療單位（3）皮膚科（4）其他科口14.皮損（1）無皮損（2）1塊皮損（3）2-4塊皮損（4）≥5塊皮損（5）不詳口15.神經(jīng)損害（1）無損害（2）1-2條損害（3）≥3條以上（4）不詳口16.畸殘（1）無（2）I級（3）∏級口17.查菌（1）陰性（2）Bl口18.分型（1）I（2）TT（3）BT（4）BB（5）BL（6）LL（7）不詳口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時間：年月日填表說明1.細(xì)菌密度指數(shù)（Bl）計算法：Bl二各部位（涂膜）細(xì)菌密度“＋”數(shù)之和/查菌部位（涂膜）數(shù)。如：在面部采菌5個部位，每個部位查菌“＋”數(shù)是＋、＋＋、＋＋＋、＋、＋＋＋求Bl。Bl=（1十2＋3＋1＋3）／5＝22.畸殘分級0級：無感覺喪失，無可見畸形或外觀改變I級：有感覺喪失，但無可見畸形或損害Ⅱ級：有可見畸形或損害調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時間：年月日流行性和地方性斑疹傷寒流行病學(xué)個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1患者姓名1.2家長姓名1.3性別（1）男（2）女 口1.4年齡（歲）1.5患者職業(yè)（1）干部（2）工人（3）農(nóng)民（4）學(xué)生（5）教師（6）個體戶（7）醫(yī)護(hù)（8）獻(xiàn)血員（9）其他 口1.6單位1.7家庭住址1.8聯(lián)系電話1.9聯(lián)系人2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期 口口口口口口口口2.2就診日期 口口口口口口口口2.3初診日期 口口口口口口口口2.4確診日期 口口口口口口口口2.5住院日期 口口口口口口口口2.6出院日期 口口口口口口口口2.7死亡日期 口口口口口口口口2.8就診單位2.9報告單位2.10報告日期 口口口口口口口口2.11臨床表現(xiàn)2.11.1發(fā)熱（1）有體溫℃（2）無 口2.11.2皮疹（1）有（2）無 口2.11.3頭痛（1）有（2）無 口2.11.4頭暈（1）有（2）無 口2.11.5嗜睡（1）有（2）無 口2.11.6畏寒（1）有（2）無 口2.11.7納差（1）有（2）無 口2.11.8四肢痛（1）有（2）無 口2.11.9腓腸肌痛（1）有（2）無 口2.11.10惡心（1）有（2）無2.11.11嘔吐（1）有（2）無 口2.11.12眼結(jié)膜充血（1）有（2）無 口2.11.13耳鳴（1）有（2）無2.11.14咳嗽（1）有（2）無 口2.11.15肝大（1）有（2）無 口肋下cm2.11.16脾大（1）有（2）無 口肋下cm2.11.17其他癥狀（1）有（2）無 2.11.18并發(fā)癥（1）有（2）無 口2.12實驗室檢查2.12.1補體結(jié)合試驗（CF）效價2.12.2立克次體微量凝集試驗（MA）效價2.12.3微量間接免疫熒光試驗（micto-IE）效價2.12.4間接血凝試驗（IHA）效價2.12.5外斐試驗（WF）效價2.12.6動物實驗（1）陽性（2）陰性 口3.流行病調(diào)查3.1.1患者發(fā)病前20天內(nèi)外出史（1）有（2）無 口3.1.2去過何地3.1.3與同樣病人接觸（1）有（2）無 3.1.4病人姓名3.1.5接觸時間 口口口口口口口口3.1.6接觸地點3.1.7接觸方式3.1.8患者虱倩（1）有（2）無 口3.1.9疫源地鼠情（1）有（2）無 口3.1.10鼠密度密切接觸者登記表姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病日期有虱否4.防疫措施4.1密切接觸者徹底滅虱并醫(yī)學(xué)觀察14天（1）是（2）否 口4.2疫區(qū)進(jìn)行滅虱、滅鼠、滅蚤（1）是（2）否 口4.3方法5.小結(jié)調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查時間年月日黑熱病個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1姓名家長姓名1.2性別（1）男（2）女 口1.3年齡（歲） 口口1.4家庭住址省市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道村或居委會1.5家中狗數(shù)只1.5.1患病狗數(shù)只1.5.2死亡狗數(shù)只1.6外出史1.6.1省市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道村或居委會1.6.2外出時間1.7發(fā)病日期年月日1.8突然發(fā)病（1）是（2）否 口2.主要癥狀2.1發(fā)熱（1）定期性（2）連續(xù)性（3）不規(guī)則性 口2.2寒戰(zhàn)（1）有（2）無 口2.3出汗（1）有（2）無 口2.4脾腫發(fā)現(xiàn)日期天2.5體重減輕（1）有（2）無 口2.6體力衰退（1）有（2）無 口2.7頭痛（1）有（2）無 口2.8夜盲（1）有（2）無 口2.9鼻出血（1）有（2）無 口2.10齒齦出血（1）有（2）無 口2.11氣喘（1）有（2）無 口2.12咳嗽（1）有（2）無 口2.13血痰（1）有（2）無 口2.14嘶?。?）有（2）無 口2.15心悸（1）有（2）無 口2.16腹痛（1）有（2）無 口2.17食欲不振（1）有（2）無 口2.18痢疾（1）有（2）無 口2.19月經(jīng)開始年齡2.20月經(jīng)閉止年齡3.主要體征3.1體溫℃3.2脈搏次／分鐘3.3呼吸次／分鐘3.4血壓/mmHg3.5營養(yǎng)（1）良（2）中（3）差（4）極差 口3.6體重kg3.7消瘦（1）有（2）無 口3.8貧血（1）有（2）無 口3.9發(fā)育遲緩（1）有（2）無 口3.10淤斑（1）有（2）無 口3.11皮膚色素沉著（1）有（2）無 口3.12皮膚?。?）有（2）無 口3.13黃疸（1）有（2）無 口3.14水腫（1）有（2）無 口3.15淋巴結(jié)胂大（1）有（2）無 口3.16扁桃腺腫大（1）有（2）無 口3.17舌苔（1）有（2）無 口3.18口腔潰瘍（1）有（2）無 口3.19走馬疳（1）有（2）無 口3.20心率次／分鐘3.21心律（1）齊（2）不齊 口3.22心臟雜音（1）有（2）無 口3.23肺（1）雜音（2）正常 口3.24腹圍cm3.25腹水（1）有（2）無 口3.26脾肋下cm3.27肝肋下cm4.實驗室檢查4.1紅細(xì)胞計數(shù)×1012／L4.2白細(xì)胞計數(shù)×109／L4.3血白細(xì)胞及分類4.3.1中性粒細(xì)胞4.3.2嗜酸性粒細(xì)胞4.3.3嗜堿性粒細(xì)胞4.3.4淋巴細(xì)胞4.4血紅蛋白g／L4.5白蛋白/球蛋白（1）正常（2）倒置 口4.6球蛋白沉淀試驗（1）陽性（2）陰性 口4.7醛凝試驗（1）陽性（2）陰性 口4.8間接血凝試驗4.9IFAT4.10ELISA4.11骨髓穿剌（1）陽性（2）陰性 口4.12淋巴結(jié)穿刺（1）陽性（2）陰性 口4.13脾穿刺（1）陽性（2）陰性 口4.14肝穿刺（1）陌性（2）陰性 口4.15培蕎陽性（1）尿（2）糞便（3）痰 口4.16治療藥物（1）葡萄糖酸銻鈉（2）芳香雙脒劑 口5.流行病學(xué)調(diào)查5.1外出史（1）有（2）無 口去過何地在該地有無下列活動5.1.1野外作業(yè)（1）有（2）無 口5.1.2野外捕獵（1）有（2）無5.2野生動物接觸史（1）有（2）無 口接觸過何種動物5.3是否輸過血（1）有（2）無 口6.小結(jié)調(diào)查者單位調(diào)查者審耷者調(diào)查時間年月日包蟲病個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1姓名：1.2身份證號碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.3性別（1）男（2）女口1.4年齡（歲）：口口1.5體重（kg）：口口1.6民族（1）漢族（2）滿族（3）壯族（4）蒙古族（5）維吾爾族（6）藏族（7）其他口1.7職業(yè)（1）農(nóng)民（2）牧民（3）學(xué)生（4）干部（5）工人（6）屠宰場工作人員（7）其他口1.8家庭住址：1.9居住地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)村2.臨床癥狀與體征2.1肝區(qū)腫痛（1）有（2）無（3）不清楚口2.2咳嗽（1）有（2）無（3）不清楚口2.3咳血（1）有（2）無（3）不清楚口2.4頭痛（1）有（2）無（3）不清楚口2.5癲癇發(fā)作（1）有（2）無（3）不清楚口3.實驗室檢查3.1血常規(guī)3.1.1白細(xì)胞計數(shù)（l）正常（2）升高口3.1.2嗜酸性粒細(xì)胞（1）正常（2）升高口3.2免疫學(xué)檢查3.2.1皮內(nèi)試驗（1）正常（2）陽性口3.2.2IHA（1）正常（2）陽性口3.2.3ELISA（1）正常（2）陽性口4.影像學(xué)檢查4.lB超4.1.1肝臟囊胂樣病變（1）無（2）有口4.1.2脾臟囊腫樣病變（1）無（2）有口4.1.3腎臟囊腫樣病變（1）無（2）有口4.2X線4.2.1肺部圓（橢圓）形陰影（1）無（2）有口4.2.2其他部位陰影（1）腦（2）脾（3）腎口4.3CT4.3.1顱腦囊腫陰影（1）無（2）有口4.3.2肺部囊腫陰影（1）無（2）有口4.3.3肝臟囊腫陰影（1）無（2）有口5.流行病學(xué)資料5.1在牧區(qū)工作、生活（1）是（2）否口5.2到過牧區(qū)（1）是（2）否口5.3與牧區(qū)狗接觸（1）無（2）偶爾（3）密切口5.4在牧區(qū)吃生菜、喝生水（1）無（2）有口6.既往治療史6.1囊腫摘除手術(shù)（1）無（2）有口6.2藥物治療史（1）無（2）有口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時間：年月日絲蟲病患者流行病學(xué)個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1患者姓名：1.2戶主姓名：1.3性別（l）男（2）女口1.4出生：年月日l.5本村居住年數(shù)年1.6家庭住址縣鄉(xiāng)（區(qū)）行政村居民組2.診斷結(jié)果2.1血檢時間：年月日2.2微絲蚴（1）陽性（2）陰性口2.3密度：（條/120ul）2.4蟲種（1）班氏（2）馬來口2.5免疫診斷2.5.lICT（1）陽性（2）陰性口2.5.2IFAT滴度1／10為0、1／20及以上為1口2.6治療情況2.6.1時間：年月日2.6.2藥物（1）海群生（2）其他口2.6.3劑量（g）口口2.7病案分析（1）原陽性，轉(zhuǎn)陰后復(fù)陽（2）原陽性，漏檢（3）歷次血檢漏查，本次檢出（4）外地輸入（5）本地新感染（6）外地新感染口3.慢性絲蟲病體征3.1尿（1）乳糜陽性（2）乳糜陰性口3.2鞘膜積液（1）有（2）無口3.3淋巴水腫3.3.1下肢（1）單側(cè)（2）雙側(cè)口3.3.2上肢（1）單側(cè)（2）雙側(cè)口3.3.3陰囊（1）單側(cè)（2）雙側(cè)口3.3.4乳房（1）單側(cè)（2）雙側(cè)口3.3.5其他口3.3.6流火（1）單側(cè)下肢（2）雙側(cè)下肢（3）無口4.小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時間：年月日感染性腹瀉病流行病學(xué)個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1姓名：，若為14歲以下兒童，家長姓名：1.2性別（1）男（2）女口1.3年齡（歲、月）：口口1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他：（18）不詳口口1.5文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳口1.6現(xiàn)住址：1.7戶口地：1.8工作（學(xué)習(xí)）單位：1.9聯(lián)系人：，聯(lián)系電話（辦公室）：（住宅）：（手機(jī)）：2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期：年月日口口口口口口口口2.2發(fā)病地點2.3首診時間：年月日口口口口口口口口2.4首診單位：2.5診斷醫(yī)院：2.6報告時間：年月日口口口口口口口口2.7住院時間：年月日口口口口口口口口2.8出院時間：年月日口口口口口口口口3.臨床資料3.1臨床癥狀3.1.1腹瀉（l）有（2）無口3.1.2每天最多腹瀉次數(shù)：口口3.1.2.1糞便性狀（1）水樣（2）米泔樣（3）洗肉水樣（4）大塊黏膜（5）膿血（6）其他口3.1.2.2腹瀉方式（1）里急后重（2）通暢（3）失禁（4）絞痛口3.1.2.3糞便量（1）多（2）少口3.1.2.4糞便氣味（1）惡臭（2）無惡臭口3.1.3嘔吐（1）有（2）無口嘔吐方式（1）噴射狀（2）先瀉后吐（3）先吐后瀉（4）其他口3.1.4全身中毒癥狀3.1.4.1發(fā)熱（1）有（2）無口3.4.2最高體溫℃口口3.1.4.3頭痛頭暈（1）有（2）無口3.1.4.4食欲不振（1）有（2）無口3.1.4.5乏力（1）有（2）無 口3.1.4.6腹脹（1）有（2）無 口3.1.4.7腹鳴（l）有（2）無 口3.1.5腓腸肌疼痛（1）有（2）無 口3.1.6失水情況（1）重度（2）中度（3）輕度 口3.1.7臨床類型（1）重（2）中（3）輕 口3.2診斷依據(jù)3.2.1感染者發(fā)現(xiàn)方式（1）疫源檢索（2）腹瀉病門診（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院（4）個體診所（5）其他：口3.2.2確診依據(jù)（1）臨床（2）病原學(xué)（3）血清學(xué)口采樣時間：標(biāo)本名稱：3.2.3病原學(xué)檢驗結(jié)果報告時間：年月日口口口口口口口口3.2.4糞便檢驗結(jié)果紅細(xì)胞：白細(xì)胞：膿細(xì)胞：3.2.5血清學(xué)檢驗結(jié)果：3.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡 口3.4死因：4.流行病學(xué)調(diào)查（病前5天內(nèi)）4.1接觸史4上1接觸過同樣病人（1）有（2）無 口4.1.2接觸時間：年月日口口口口口口口口4.1.3接觸地點：4.1.4接觸方式4.1.4.1同吃（1）有（2）無 口4.1.4.2同住（1）有（2）無 口4.1.4.3護(hù)理（1）有