多重耐藥菌管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院李素英一、前言多重耐藥菌(Multidrugresistantbacteria，MDRB)在全世界廣泛流傳，細(xì)菌耐藥受到世界性關(guān)注。多重耐藥菌的產(chǎn)生與流行已構(gòu)成社會(huì)性危害，也是醫(yī)院感染經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的主要因素，了解醫(yī)院感染菌譜及其MDRB的流行及變化趨勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)合理使用抗菌藥物具有重要意義。2011年4月7日的世界衛(wèi)生日主題定為，抵御抗藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用。全球每天有140萬(wàn)人發(fā)生耐藥。由于全球貿(mào)易和旅行的發(fā)展，使耐藥性生物可在數(shù)小時(shí)內(nèi)傳播到全世界。面對(duì)嚴(yán)峻的形勢(shì)，為加強(qiáng)耐藥菌的管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，近年來(lái)，衛(wèi)生部采取了一系列措施推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。2011年1月又頒布了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，這些規(guī)范性文件的頒布，對(duì)抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)象必將得到有效遏制。二、定義和概念（一）耐藥細(xì)菌什么是耐藥細(xì)菌？抗菌藥物通過(guò)殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染的作用，細(xì)菌作為一類(lèi)廣泛存在的生物體，也可以通過(guò)多種形式獲得對(duì)抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險(xiǎn)，這種抵抗作用被稱(chēng)為“細(xì)菌耐藥”，獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱(chēng)為“耐藥細(xì)菌”。（二）多重耐藥菌什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。（三）泛耐藥（PDR）目前泛耐藥菌在臨床上不斷被發(fā)現(xiàn)，什么叫泛耐藥？指的是對(duì)現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物幾乎都耐藥，稱(chēng)為泛耐藥。如泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌和泛耐藥的結(jié)核桿菌等。（四）臨床常見(jiàn)多重耐藥菌和泛耐藥細(xì)菌臨床常見(jiàn)的多重耐藥菌，球菌類(lèi)包括：耐甲氧西林或耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）；耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌（MRCNS）；耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）；耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE），臨床上比較多見(jiàn)的有糞腸球菌和屎腸球菌。桿菌類(lèi)包括：產(chǎn)超廣譜

-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs）如肺炎克雷伯氏菌、大腸桿菌等；染色體介導(dǎo)I型

-內(nèi)酰胺酶（AmpC）如陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等；耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌。多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB）。常見(jiàn)的泛耐藥細(xì)菌，泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）；泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA)；產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（NDM-1）。（五）耐藥菌定植什么叫耐藥菌的定植？是指微生物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌，但沒(méi)有感染的臨床癥狀，稱(chēng)耐藥菌定植。如MRSA定植可以在鼻前庭、氣管、皮膚、開(kāi)放的傷口等部位發(fā)現(xiàn)。（六）耐藥菌感染什么是耐藥菌的感染？指由耐藥菌引起臨床感染癥狀者，如發(fā)熱，白細(xì)胞升高等。耐藥菌可引起表皮感染、亦可引起深部組織感染如肺炎；重癥感染者如血液感染可致死亡。（七）耐藥菌感染暴發(fā)耐藥菌感染的暴發(fā)是指在短時(shí)間內(nèi)，耐藥菌引起的三例或以上的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且在流行病學(xué)上如時(shí)間、空間和病人間有相關(guān)性。（八）耐藥菌傳播耐藥菌的主要傳播方式，主要通過(guò)接觸傳播，可以從定植或感染者傳播給其他人。MRSA常常定植在鼻咽部，也可以通過(guò)咳嗽打噴嚏引起的飛沫傳播。三、多重耐藥菌流行現(xiàn)狀和趨勢(shì)（一）

細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀由于世界各國(guó)在抗菌藥物應(yīng)用管理上的差異，細(xì)菌耐藥在不同地區(qū)存在較大差異。亞洲國(guó)家、南美各國(guó)、東歐以及部分西歐國(guó)家細(xì)菌耐藥較為突出，形勢(shì)也嚴(yán)峻；美國(guó)、加拿大等北歐國(guó)家耐藥情況控制較好。（二）耐藥菌的流行趨勢(shì)2009年以來(lái)被媒體稱(chēng)之為“超級(jí)細(xì)菌NDM-1”，對(duì)除替加環(huán)素及多粘菌素外幾乎所有的抗菌藥物耐藥。NDM-1為質(zhì)粒介導(dǎo)型耐藥，意味著該耐藥基因很容易在菌株間傳播，尤其是在接受抗菌藥物治療的患者中傳播。細(xì)菌耐藥是全人類(lèi)所面臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家能夠幸免，只是耐藥形式在不同地區(qū)有所差異。1．MRSA-中國(guó)流行MRSA在中國(guó)的流行情況。近年來(lái)多重耐藥菌流行形勢(shì)嚴(yán)峻，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，且逐漸向社區(qū)擴(kuò)散。我國(guó)MRSA臨床分離率呈顯著上升趨勢(shì)（如下圖表所示）。分析抗生素不合理使用的根源，一，從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，多年的處方習(xí)慣已經(jīng)形成，雖然意識(shí)到可能產(chǎn)生耐藥性，但是改變習(xí)慣難。憑經(jīng)驗(yàn)用藥，藥敏指導(dǎo)用藥率非常低。所以臨床的有效性如何沒(méi)有人進(jìn)行考證，后果肯定是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，對(duì)多種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性。二，缺乏對(duì)患者有效的宣傳教育，有很多患者認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，一些自限性疾病，癥狀消除與治療過(guò)程偶然性有關(guān)，但是認(rèn)為這與用抗生素效果好有關(guān)系。還有的病人“久病成良醫(yī)”，盲目使用抗菌藥物。三，不合實(shí)際的期望，認(rèn)為患者期望使用，否則影響醫(yī)患關(guān)系。但是大部分患者不會(huì)意識(shí)到耐藥性，所以醫(yī)生處方行為受到病人或家屬的影響。四，經(jīng)濟(jì)的因素，不恰當(dāng)?shù)耐其N(xiāo)導(dǎo)致不合理的處方出現(xiàn)；過(guò)度的醫(yī)療保健支出；耐藥菌造成的美國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)每年花費(fèi)超過(guò)200億美元。在歐洲五種耐藥細(xì)菌導(dǎo)致的感染造成每年大約增加250萬(wàn)個(gè)住院日。關(guān)于抗生素不合理使用的原因的說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）A.缺乏對(duì)患者有效的宣傳教育B.部分醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力有待提高C.部分藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)行為不規(guī)范D.公眾合理使用抗菌藥物意識(shí)薄弱正確答案：A解析：缺乏對(duì)患者有效的宣傳教育，是抗生素不合理使用的根源之一。濫用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌的根本原因，試簡(jiǎn)