診斷相關(guān)分組或診斷-治療打包支付方式下急性腦梗死診斷與治療中國專家建議2023年要點(diǎn)

診斷相關(guān)分組或診斷-治療打包支付方式下急性腦梗死診斷與治療中國專

家建議（2023）要點(diǎn)

【摘要】診斷相關(guān)分組（DRG）和診斷-治療打包（DIP）支付方式是落

實(shí)我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重要舉措。缺血性卒中是我國成人致死致

殘的最主要疾病，如何規(guī)范開展DRG/DIP支付方式下的急性腦梗死的診

斷與治療，國內(nèi)目前尚無共識。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織國內(nèi)

相關(guān)專家成立編寫專家組，參照循證指南的制定方法步驟，調(diào)研、收集并

整理臨床醫(yī)師及醫(yī)院醫(yī)保管理者關(guān)注的問題并檢索相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國各

地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂本專家建議。本專家建議包括DRG和DIP支付

方式概況、急性腦梗死規(guī)范化診斷和治療建議、病案首頁規(guī)范化填寫、二

級預(yù)防和門診診斷與治療建議，以及診斷和治療面臨的新問題和對策等多

個(gè)方面內(nèi)容，旨在推進(jìn)指導(dǎo)臨床醫(yī)生在DRG和DIP支付方式下，進(jìn)一步

規(guī)范腦梗死的管理，并推進(jìn)落實(shí)醫(yī)保支付方式改革，最終達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)提

質(zhì)控費(fèi)增效、參?；颊咦再M(fèi)負(fù)擔(dān)降低和醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘哪康?。

醫(yī)保支付方式改革是我國深化醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保障制度改革、規(guī)范診

療行為、降低人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和保障醫(yī)?；痦樌\(yùn)行的重要舉措。

實(shí)行診斷相關(guān)分組（DRG）和診斷-治療打包（DIP）支付是落實(shí)國務(wù)院辦

公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》川和中共

中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中強(qiáng)調(diào)"全面推行按病

種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”的制度安排。

卒中是我國成人致死致殘的最主要疾病，其中缺血性卒中占78%~84%,

在神經(jīng)科住院患者中所占比例最高,部分醫(yī)院可高達(dá)80%以上。但如何在

DRG/DIP支付方式下，規(guī)范缺血性卒中的診斷與治療，目前國內(nèi)缺乏相

關(guān)共識和指引。

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織國內(nèi)腦血管病相關(guān)專家成立專家

建議編寫組，按照循證指南制定的方法和步驟，通過調(diào)研臨床一線神經(jīng)科

醫(yī)師、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)者和醫(yī)保政策制定者，收集并整理臨床醫(yī)師及醫(yī)院醫(yī)

保管理者關(guān)注的問題，檢索國內(nèi)外相關(guān)研究證據(jù)，組織專家反復(fù)討論，制

訂出《診斷相關(guān)分組或診斷-治療打包支付方式下急性腦梗死診斷與治療中

國專家建議》。旨在幫助臨床醫(yī)師在DRG/DIP支付下，嚴(yán)格急性腦梗死的

臨床診斷和治療，規(guī)范病歷首頁和醫(yī)保結(jié)算清單的填寫,配合醫(yī)保管理部

門推進(jìn)并落實(shí)醫(yī)保支付方式改革。

1DRG和DIP支付方式概況

1.1DRG和DIP基本概念

DRG是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重

程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組。

1.2DRG/DIP支付方式要點(diǎn)

1.2.1以病種為支付基礎(chǔ)DRG/DIP支付的依據(jù)是病種，即為疾病診斷

和治療方式的組合。因此臨床醫(yī)生除了關(guān)注收治疾病的診斷，還應(yīng)考慮該

疾病擬采取的治療方式，以及疾病嚴(yán)重程度和個(gè)體特征等因素導(dǎo)致的醫(yī)療

資源消耗差異。

1.2.2以醫(yī)保結(jié)算清單為支付依據(jù)DRG/DIP支付方式以《醫(yī)療保障基

金結(jié)算清單》中的疾病診斷和手術(shù)操作編碼為支付依據(jù)。編碼版本為《醫(yī)

療保障疾病診斷分類與代碼》及《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》。

1.2.3以醫(yī)療總費(fèi)用為管控目標(biāo)DRG/DIP支付方式是以病種為導(dǎo)向

的預(yù)付制，在臨床診療前已經(jīng)確定了醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，其確定取決于權(quán)重

/分值和費(fèi)率/分值點(diǎn)值，而費(fèi)率/分值點(diǎn)值到年底才公布，目的是模糊費(fèi)用

概念，讓臨床醫(yī)生主動(dòng)控制成本。

1.2.4堅(jiān)持支付-監(jiān)管一體化醫(yī)療保障基金是人民群眾的"救命錢"，黨

和政府高度重視其使用監(jiān)督管理工作，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保

行為。

專家建議：

腦梗死診療過程中，應(yīng)熟悉DRG/DIP支付方式的基本概念和要點(diǎn)。

臨床醫(yī)生應(yīng)重視樹立成本意識，在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，合理診

療，杜絕違規(guī)行為。

2急性腦梗死規(guī)范化診斷和治療建議

2.1急性腦梗死綠色通道診斷和治療建議

在急性腦梗死的救治過程中，綠色通道是院內(nèi)救治的第一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。綠色

通道建設(shè)可參考《中國急性缺血性?卒中診治指南2018》。目前DGR/DIP

支付管理僅在住院患者中實(shí)施，急診和門診的覆蓋政策仍在完善中，但仍

應(yīng)重視急診綠色通道腦梗死患者診斷分類與特殊治療操作項(xiàng)目的記錄。

2.2急性腦梗死住院診斷建議

在DRG/DIP支付方式下，為更好地契合醫(yī)保系統(tǒng)的差異化付費(fèi)，急性腦

梗死主要診斷和并發(fā)癥或合并癥診斷格式應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范。

2.2.1DRG/DIP支付方式下診斷相關(guān)概念和命名原則主要診斷是指

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。

其他診斷是指患者住院期間影響所接受的治療和/或住院時(shí)間長短的疾病。

2.2.2DRG/DIP支付方式下急性腦梗死主要診斷原則

主要診斷排序原則：

主要診斷分類原則：

診斷時(shí)避免"高編高靠"：

及時(shí)與病案編碼部門溝通：

2.2.3DRG/DIP支付方式下急性腦梗死并發(fā)癥和合并癥診斷

2.2.3.1并發(fā)癥或合并癥的界定

2.2.32并發(fā)癥或合并癥診斷原則

2.3急性腦梗死住院治療建議

DRG/DIP支付方式倡導(dǎo)醫(yī)療資源合理使用，限制過度診療。因此,急性

腦梗死診療面臨的首要問題是如何平衡提高診療質(zhì)量的同時(shí)，合理控制醫(yī)

療費(fèi)用的矛盾。目前，嚴(yán)格遵循臨床指南和實(shí)施臨床路徑被認(rèn)為是平衡這

項(xiàng)矛盾的重要手段。

2.3.1嚴(yán)格遵循指南，認(rèn)真實(shí)施臨床路徑

2.3.2治療措施及依據(jù)具體治療措施可參考《中國急性缺血性腦卒中診

治指南2018》，流程如下。

一般處理:

特異性處理:

調(diào)脂治療:

神經(jīng)保護(hù)劑：

其他治療:

傳統(tǒng)醫(yī)藥:

急性期并發(fā)癥及其他情況處理：

早期康復(fù)治療：急性期病情穩(wěn)定時(shí)可行早期康復(fù)訓(xùn)練，隨后可視情況轉(zhuǎn)康

復(fù)科或相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)治療。

加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

根據(jù)個(gè)體情況啟動(dòng)二級預(yù)防措施。

2.3.3退出臨床路徑

2.3.4出院標(biāo)準(zhǔn)

專家建議：

急性腦梗死的主要診斷直接決定患者的核心疾病診斷相關(guān)分組，應(yīng)盡量

精準(zhǔn)細(xì)化。

急性腦梗死的并發(fā)癥或合并癥，應(yīng)該按照嚴(yán)重程度由重到輕和消耗醫(yī)療

資源由多到少的原則，依次填寫。臨床醫(yī)生應(yīng)與病案編碼部門密切溝通,

以保證急性腦梗死主要診斷和并發(fā)癥或合并癥填寫的準(zhǔn)確性。

雖然DGR/DIP支付方式尚未在急診和門診實(shí)施，仍建議在急診綠色通道

規(guī)范填寫急性腦梗死的診斷和相關(guān)操作，有利于未來支付管理的完善。

急性腦梗死的住院管理應(yīng)遵循國家指南，實(shí)施臨床路徑，規(guī)范用藥，嚴(yán)格

把握退出臨床路徑指征和出院標(biāo)準(zhǔn)。

3急性腦梗死病案首頁規(guī)范化填寫

3.1病案首頁填寫的分工與原則

3.2準(zhǔn)確規(guī)范填寫腦梗死病案首頁

3.2.1有關(guān)腦梗死責(zé)任血管的填寫

3.2.2腦梗死病因診斷的填寫

3.2.3特殊類型或部位腦梗死的診斷填寫

3.2.4無法明確責(zé)任血管或病因的腦梗死診斷填寫

3.2.5并發(fā)癥和合并癥的填寫

3.2.6特殊治療操作項(xiàng)目的填寫

專家建議：

臨床醫(yī)生和病案編碼員應(yīng)熟悉急性腦梗死ICD-10診斷編碼，病案首頁填

寫和編碼應(yīng)由臨床醫(yī)師和編碼員共同完成。

病案首頁的診斷填寫應(yīng)優(yōu)先基于責(zé)任血管和病因分析。不能明確責(zé)任血管

和病因的腦梗死，可根據(jù)腦梗死灶部位給予診斷，或?qū)⑻厥忸愋偷哪X梗死

作為主要診斷。

病案首頁中應(yīng)完整填寫特殊治療、操作和手術(shù)。

4急性腦梗死二級預(yù)防和門診診斷與治療建議

4.1出院后及門診二級預(yù)防中腦梗死的規(guī)范化診斷

4.2腦梗死二級預(yù)防和門診建議

專家建議：

DRG/DIP支付方式下，應(yīng)根據(jù)出院小結(jié)和病案首頁，規(guī)范門診二級預(yù)

防中腦梗死的相關(guān)診斷。

應(yīng)結(jié)合國家指南和患者病情，規(guī)范門診和二級預(yù)防用藥和影像學(xué)評估及隨

訪，不推薦無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物及評估。

5急性腦梗死診斷與治療面臨的新問題和對策

專家建議：

正確對待DRG/DIP支付方式下面臨的新問題，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營進(jìn)行

精細(xì)化管理。

應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)工具，對醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)療行為等進(jìn)行監(jiān)測分析，適

時(shí)解決DRG/DIP支付方式下對創(chuàng)新技術(shù)臨床應(yīng)用受抑、疾病結(jié)局重心偏

移、患者主觀感受醫(yī)療質(zhì)量降低等問題。

6總結(jié)與展望

本專家建議為處在醫(yī)保政策改革關(guān)鍵時(shí)期的臨床醫(yī)生、醫(yī)保管理人員和藥

物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家在急性腦梗死的臨床診療、醫(yī)保結(jié)算和推進(jìn)醫(yī)保支付方式改

革提供了參考。盡管DRG/DIP支付方式對患者診治、醫(yī)院和?？瓢l(fā)展以

及國家控制醫(yī)療費(fèi)用均具有重要意義，但同時(shí)也帶來巨大的挑戰(zhàn)。目前醫(yī)

療機(jī)構(gòu)的管理和專業(yè)技術(shù)人員開始關(guān)注DRG/DIP支付方式下臨床工作面

臨的諸多問題，都有待進(jìn)一步完善：臨床醫(yī)生對DRG/DIP支付方式依然

認(rèn)識不足；病案首頁填寫不規(guī)范，導(dǎo)致入組困難或不能正確入組，醫(yī)保支

付出現(xiàn)偏差；各地區(qū)同一組別的疾病醫(yī)療費(fèi)用支付差別較大；在急性腦梗

死診療方式日新月異的環(huán)境下,沒有及時(shí)