中國高血壓防治指課件

中國高血壓防治指南

2009年基層版基層指南要點(diǎn)

1.高血壓的檢出（1）血壓測(cè)量規(guī)范化。（2）建議正常成人每2年測(cè)量血壓1次。（3）利用各種機(jī)會(huì)篩查、測(cè)量血壓，收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，需進(jìn)一步檢查。2.高血壓的診斷與評(píng)估（1）非同日三次測(cè)量血壓，收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，初步診斷為高血壓。（2）根據(jù)心血管疾病總體危險(xiǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危。（3）按危險(xiǎn)分層和患者實(shí)際情況決定治療措施，對(duì)高危患者立即進(jìn)行藥物治療。3.高血壓的治療

（1）堅(jiān)持長期非藥物治療，主要是改變不良生活方式。（2）堅(jiān)持長期規(guī)范化藥物治療，常用5大類降壓藥及固定復(fù)方制劑均可選用。（3）高血壓治療的目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)；根本目的是最大限度地減少心腦血管疾病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)。（4）聯(lián)合治療是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，對(duì)血壓≥160/100mmHg或高?；颊呖沙跏夹┝?jī)煞N藥聯(lián)合治療。4.高血壓的預(yù)防及教育

（1）通過危險(xiǎn)因素的干預(yù)，減少高血壓的發(fā)生。（2）倡導(dǎo)“合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡”的健康生活方式。（3）開展各種形式的健康教育，提高對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，減少高血壓的危險(xiǎn)因素。（4）重點(diǎn)干預(yù)35歲以上的正常高值血壓、超重/肥胖人群，以推遲或預(yù)防高血壓的發(fā)生。5.高血壓的管理和考核（1）高血壓患者根據(jù)危險(xiǎn)分層實(shí)行分級(jí)管理：一、二、三級(jí)管理分別每3個(gè)月、2個(gè)月、1個(gè)月各常規(guī)隨訪一次。（2）管理隨訪主要指標(biāo)是血壓，基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)。（3）考核重點(diǎn)是提高高血壓的管理率、治療率及血壓控制率。高血壓的檢出一、血壓測(cè)量要點(diǎn)

1.應(yīng)使用合格的水銀柱血壓計(jì)或符合國際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)。

2.規(guī)范血壓測(cè)量操作程序，如實(shí)記錄血壓數(shù)值。

3.測(cè)壓前被測(cè)者至少安靜休息5分鐘，被測(cè)者取坐位，測(cè)壓時(shí)安靜、不講話、肢體放松。

4.袖帶大小合適，緊縛上臂，袖帶與心臟處同一水平。

5.聽診以柯氏音第一音為收縮壓，以柯氏音第五音（消失音）為舒張壓。

6.兩次血壓測(cè)量間隔時(shí)間1-2分鐘。

7.使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量，則血壓讀數(shù)取偶數(shù)，讀數(shù)精確到2mmHg,避免尾數(shù)“0”偏好；使用上臂式電子血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，以顯示的血壓讀數(shù)為準(zhǔn)。

8.提倡高血壓患者在家庭自測(cè)血壓，如血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定，一般每周自測(cè)血壓1次；血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定，則增加自測(cè)血壓次數(shù)。二、有計(jì)劃地測(cè)量成人血壓有計(jì)劃地測(cè)量轄區(qū)內(nèi)全部成年人的血壓，建議正常成人至少每2年測(cè)量血壓1次。三、重點(diǎn)人群篩查1.在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)35歲以上的首診患者應(yīng)測(cè)量血壓。2.高血壓易患人群（如血壓130-139/85-89mmHg、肥胖等）篩查，建議每半年測(cè)量血壓1次。四、初次發(fā)現(xiàn)血壓增高的評(píng)估

對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者應(yīng)進(jìn)行評(píng)估處理，如收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg者，立即考慮小劑量藥物治療并建議加強(qiáng)隨訪檢測(cè)血壓，應(yīng)在2周內(nèi)多次測(cè)量血壓；如懷疑高血壓急癥，即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。如收縮壓140-179mmHg和（或）舒張壓90-109mmHg者，建議隨訪觀察，至少4周內(nèi)隔周測(cè)量血壓2次。高血壓的診斷與評(píng)估一、高血壓的定義

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg而舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓；收縮壓<140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。

二、血壓水平分級(jí)注：1.若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高級(jí)別為準(zhǔn)；2.單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。級(jí)別收縮壓(mmHg)/舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90三、按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層

對(duì)初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素。

基本要求：測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí)；肥胖：體重指數(shù)≥28kg/m2或腰圍男≥90cm，女≥85cm；年齡>55歲；正在吸煙；已知血脂異常；缺乏體力活動(dòng)；早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，50歲以前發(fā)?。荒X血管?。X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）病史；心臟病（冠心?。盒慕g痛、心肌梗死、冠脈重建，心衰）病史；周圍血管??；腎臟病；糖尿病。

常規(guī)要求：除以上病史及體檢項(xiàng)目外，加實(shí)驗(yàn)室檢查，空腹血糖≥7.0mmol/L；心電圖（左室肥厚）；空腹血脂：TC≥5.7mmol/L,LDL-C

≥3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L,TG≥1.7mmol/L；血肌酐：男≥115umol/L,女≥107umol/L；尿蛋白；尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比：男≥22mg/g,女≥31mg/g；眼底（視乳頭水腫、眼底出血）；X線胸片（左室擴(kuò)大）；超聲（頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚）；動(dòng)脈僵硬度（PWV>12m/s）；其他必要檢查。

根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表：

危險(xiǎn)因素指：高血壓、年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家屬史、肥胖、缺乏體力活動(dòng)。

靶器官損害指：左室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功能受損。

臨床疾患指：腦血管??；心臟??；腎臟?。恢車懿?；視網(wǎng)膜病變；糖尿病。

其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓疾病史無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害高危高危高危并存的臨床疾患

四、排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓有：腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。以下情況需警惕繼發(fā)性高血壓，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診：1.發(fā)病年齡小于30歲2.重度高血壓（高血壓3級(jí)以上）3.血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀4.夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史5.陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及7.夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停8.長期口服避孕藥者9.降壓效果差，不易控制高血壓的治療

一、治療目標(biāo)1.高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。2.目標(biāo)血壓普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。3.在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床疾患。4.高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間一般情況下，1-2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在4-12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長期達(dá)標(biāo)；若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長。5.根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療措施。二、初診高血壓病人的評(píng)估及干預(yù)流程

注：家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg（即家庭135/85mmHg相當(dāng)于診室的140/90mmHg）三、高血壓非藥物治療（生活方式干預(yù)）每人每日食鹽量逐步降至6克減少膳食脂肪規(guī)律運(yùn)動(dòng)中等量：每周3-5次，每次持續(xù)30分鐘控制體重BMI（kg/m2）<24，腰圍：男性<85cm,女性<80cm堅(jiān)決放棄吸煙，提倡科學(xué)戒煙不飲酒，如飲酒，則少量：白酒<50ml/d,葡萄酒<100ml/d啤酒<250ml/d減輕精神壓力、保持平衡心理四、高血壓的藥物治療1.治療原則（1）采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長效藥物。若使用中效或短效藥，則每天需用藥2-3次。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級(jí)以上高血壓或高危患者要達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。（4）個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況先用更適合該項(xiàng)患者的降壓藥。

2.主要降壓藥

種類選用參考

3.降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用推薦以下前4種組合方案，必要時(shí)或慎用后兩種組合方案：

（1）鈣拮抗劑和ACEI或ARB（2）ACEI或ARB和小劑量利尿劑（3）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯劑（4）鈣拮抗劑和小劑量利尿劑（5）小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑（6）α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（心功能不全者慎用α受體阻滯劑）建議血壓水平<160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煂?duì)血壓水平≥160/100mmHg，或高危患者初始用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥初始小劑量是指常規(guī)劑量的1/4-1/2降壓藥組合是不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的組合

我國常用的傳統(tǒng)復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯喋啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等。盡管我國的固定復(fù)方制劑組成成分的合理性有些爭(zhēng)議，但其有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，仍可作為基層（尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇。

使用固定復(fù)方制劑時(shí)，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。4.高血壓的相關(guān)治療（1）高血壓的調(diào)脂治療

A.高血壓伴血總膽固醇（TC）水平持續(xù)升高（TC≥6.2mmol/L），考慮予以他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)是TC<5.2mmol/L

B.高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病，血TC≥5.2mmol/L，即開始他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)是TC<4.1mmol/L

C.高血壓伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血TC≥4.1mmol/L，即開始他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)是TC<3.1mmol/L4.高血壓的相關(guān)治療（2）高血壓的抗血小板治療

高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟?、缺血性卒中）、糖尿病患者，建議用阿司匹林每日75-100mg治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍（血壓<160/100mmHg）后方可使用抗血小板治療，并注意出血等不良反應(yīng)。4.高血壓的相關(guān)治療（3）高血壓的降糖治療

高血壓伴2型糖尿病患者，建議加強(qiáng)生活方式的干預(yù)；嚴(yán)格控制血壓，血壓目標(biāo)<130/80mmHg。合理使用降糖藥，血糖控制目標(biāo)：空腹血糖一般目標(biāo)為≤7.0mmol/L；糖化血紅蛋白6.5-7.5%。5.特殊人群高血壓處理對(duì)>65歲的單純性收縮期高血壓患者應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)<150mmHg心力衰竭首選ACEI/ARB、利尿劑、β受體阻滯劑；糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓<130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要平穩(wěn)控制血糖腦血管病