帕立骨化醇治療尿毒癥合并腎性骨病的臨床療效觀察

帕立骨化醇治療尿毒癥合并腎性骨病的臨床療效觀察

（定州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科河北定州073000）【摘要】目的：探討帕立骨化醇治療尿毒癥合并腎性骨病的臨床療效。方法：60例尿毒癥合并腎性骨病患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，分別采用帕立骨化醇和骨化三醇治療，在治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月期間記錄患者的血清Ca、血清P、全段甲狀腺激素（iPTH）的檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：治療3個(gè)月后兩組患者的血清Ca、血清P、iPTH結(jié)果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療6個(gè)月后兩組患者血清Ca、血清P、iPTH結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其與治療前相比，治療組患者血清Ca、血清P和iPTH檢測(cè)結(jié)果明顯降低。結(jié)論：從長(zhǎng)期療效來看，帕立骨化醇在治療尿毒癥合并腎性骨病中能夠明顯降低PTH水平，從而恢復(fù)鈣磷穩(wěn)態(tài)，值得臨床推廣。【關(guān)鍵詞】帕立骨化醇；臨床療效；尿毒癥；腎性骨病R692B1003-5028（2015）6-0587-02慢性腎臟病是當(dāng)今威脅人類健康的重要疾病之一，尿毒癥是慢性腎功能不全的晚期表現(xiàn)，尿毒癥的發(fā)病率逐年上升，美國(guó)目前每百萬(wàn)人口的透析人數(shù)800～1800人[1]。我國(guó)每百萬(wàn)人口透析患者高達(dá)446人，而目前尿毒癥患者的患病率正以每年10%的速度上升，我國(guó)的尿毒癥患者人數(shù)應(yīng)該在百萬(wàn)以上[2]。目前慢性腎臟病患者罹患人數(shù)多，病情緩慢進(jìn)展，無(wú)法徹底治愈，尤其是終末期腎臟病即尿毒癥患者，這已嚴(yán)重威脅到人類的健康問題，而總?cè)巳旱闹獣月蕛H為12.5%[3]，形勢(shì)非常嚴(yán)峻，不容樂觀。礦物質(zhì)及骨代謝紊亂是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥，可引起腎性骨病、軟組織及血管異位鈣化，增加心血管疾病的發(fā)病率及死亡率，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間[4-5]。帕立骨化醇作為新型維生素D類似物，是選擇性的維生素D受體（VDR）激活劑，可有效抑制PTH的合成和甲狀旁腺增生，故理論上可以用來治療慢性腎臟病患者引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，新近研究表明，帕立骨化醇在較大劑量時(shí)也不易引起高鈣血癥，在這一點(diǎn)上，較維生素D安全[6]。一系列基礎(chǔ)和臨床資料研究表明，帕立骨化醇可以拮抗RAS系統(tǒng)的活性，減少腎臟氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)等機(jī)制對(duì)腎臟起保護(hù)作用，但具體機(jī)制目前尚不明了[7]。因此結(jié)合我院2014.3-2014.9對(duì)收治的30例尿毒癥合并腎性骨病患者采用帕立骨化醇治療，現(xiàn)回顧性分析，結(jié)果如下。1資料與方法1.1一般資料收集2013-2014年尿毒癥患者的詳細(xì)臨床資料，參照KDIGO專家委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)選出腎性骨病患者60例。其中男42例，女18例；年齡26～78歲，平均年齡為(47.5±6.1)歲；原發(fā)病其中原發(fā)性腎小球疾病者19例，糖尿病腎病者15例，高血壓腎病者10例，馬兜鈴酸腎病者11例，其他慢性腎臟病者5例。排除患有晚發(fā)性營(yíng)養(yǎng)性佝僂病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)原因等引起的代謝性骨?。涸l(fā)性骨質(zhì)疏松患者；合并有嚴(yán)重心腦血管病者。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和治療組各30例，兩組的一般資料（年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成等）無(wú)明顯差異，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（P<0.05）。1.2方法對(duì)照組和治療組采用不同的治療方法。對(duì)照組采用常規(guī)的西醫(yī)治療，如糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、清除尿毒癥毒素、糾正心力衰竭、血液透析等綜合治療，同時(shí)口服骨化三醇治療。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用帕立骨化醇治療。兩組患者在治療期間遵循以下幾點(diǎn)：均要嚴(yán)格控制患者飲食；服藥時(shí)間及要求固定；超聲由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成；化驗(yàn)均采用同一生化儀器。1.3指標(biāo)觀察標(biāo)準(zhǔn)兩組患者分別在治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月期間均監(jiān)測(cè)血清鈣（Ca）、磷（P）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）等指標(biāo)，記錄患者的Ca、P、iPTH的檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±ｓ）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1經(jīng)過3個(gè)月治療后，治療組與對(duì)照組患者Ca、P、iPTH結(jié)果都有改變。從表中可以看出，治療前兩組，患者的Ca、P、iPTH，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后兩組患者的Ca、P、iPTH化驗(yàn)結(jié)果較前無(wú)明顯變化，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體情況如表13討論尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎衰竭進(jìn)入終末期階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。鈣磷代謝紊亂、腎性骨病、骨外鈣化等是慢性腎臟病特別是尿毒癥行腎臟替代治療患者的重要并發(fā)癥，參與心血管疾病及多臟器損害的形成，與患者的生存期、生活質(zhì)量及死亡率相關(guān)，這些并發(fā)癥到尿毒癥期進(jìn)入快速進(jìn)展階段，且目前缺乏行之有效的治療手段。1α-羥化酶主要存在于腎臟，隨著腎功能的進(jìn)展，其活性也逐漸降低，合成1,25(0H)D的能力降低，造成CKD患者1,25(0H)D的含量相對(duì)或絕對(duì)缺乏，而對(duì)于維持性血液透析患者，1,25(0H)D缺乏或不足(＜30μg/L)的發(fā)生率可高達(dá)70%～80%[8]，因此導(dǎo)致血鈣降低、并出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺夠功能亢進(jìn)、骨礦物質(zhì)代謝紊亂，增加心血管疾病和全因死亡率[7]。因此KDIGO指南建議對(duì)于CKD患者繼發(fā)性甲狀旁腺夠功能亢進(jìn)患者，應(yīng)該予以活性維生素D治療。尿毒癥患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂(即腎性骨病)相當(dāng)常見，骨生成不良的發(fā)生，主要與血PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足有關(guān)，因而不足以維持骨的再生；透析患者如長(zhǎng)期過量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對(duì)偏低，所以應(yīng)用藥物治療必須提高PTH濃度，降低鈣含量。而新近研究表明，PTH是心臟纖維化的重要因素。在人體的許多器官均為PTH的靶目標(biāo)，故PTH升高可導(dǎo)致體內(nèi)許多器官的功能紊亂和組織損傷，臨床表現(xiàn)為廣泛的軟組織鈣化、鈣化防御、血管鈣化、心肌鈣化和功能異常，腎性骨病等。甲狀旁腺激素降低心肌能量的產(chǎn)生和利用，心肌細(xì)胞增殖，并最終導(dǎo)致心肌的纖維化和舒張功能發(fā)生異常，可見尿毒癥患者PTH的異常對(duì)患者危害之大。本研究可以得知，治療3個(gè)月后兩組患者的Ca、p、iPTH結(jié)果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療6個(gè)月后兩組患者Ca、P、iPTH結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這充分說明了帕立骨化醇在治療尿毒癥合并腎性骨病中能夠明顯提高血清Ca并降低血清P和iPTH，療效優(yōu)于骨化三醇。相關(guān)研究表明，帕立骨化醇是一種人工合成的具有生物活性的維生素D類似物，對(duì)骨化醇側(cè)鏈的兩個(gè)基團(tuán)進(jìn)行了修飾，使其能夠選擇性激活VDR，帕立骨化醇選擇性上調(diào)甲狀腺內(nèi)的鈣敏感性受體（CaSR），能夠通過抑制甲狀腺增殖，減少PTH合成以及分泌而降低PTH水平，從而恢復(fù)鈣磷穩(wěn)態(tài)，因此，可預(yù)防或治療與慢性腎臟病有關(guān)的代謝性骨病。臨床工作中腎性骨病臨床治療主要為口服活性維生素D以及鈣磷結(jié)合劑，同時(shí)結(jié)合常規(guī)血液透析，但這些方法但難以達(dá)到比較理想的治療效果，病人仍經(jīng)常出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨骼畸形、疼痛病理性骨折、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。本研究除常規(guī)治療外，靜脈應(yīng)用帕立骨化醇注射液，其結(jié)果顯示治療6個(gè)月后，帕立骨化醇可以提高血清Ca并降低血清P和iPTH，對(duì)治療尿毒癥合并腎性骨病有很好的療效，但治療3個(gè)月時(shí)其結(jié)果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也從另一方面提示帕立骨化醇起效慢或者需要長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到有效的血藥濃度，這一點(diǎn)還需在以后的試驗(yàn)中進(jìn)一步證實(shí)。與骨化三醇相比，帕立骨化醇作為新型維生素D類似物，可有效抑制PTH的合成和甲狀旁腺增生，對(duì)腸道吸收鈣磷的作用較小，對(duì)骨鈣素、堿性磷酸酶無(wú)明顯作用，還可減少鈣外流，且不抑制成骨細(xì)胞的活性，既能有效控制CKD患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，又極少引發(fā)嚴(yán)重的高鈣血癥[15-18]。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，應(yīng)用帕立骨化醇可以顯著降低尿毒癥患者的甲狀旁腺激素水平，并且對(duì)鈣磷的影響較小，臨床效果較顯著，但是由于該藥上市時(shí)間短，該研究樣本數(shù)量有限，試驗(yàn)還需進(jìn)一步研究證實(shí)?？傊亮⒐腔荚谥委熌蚨景Y合并腎性骨病中能夠明顯降低PTH水平，從而恢復(fù)鈣磷穩(wěn)態(tài)，療效比較顯著，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)：[1]GoAS,ChertowGM,FanD,McCullochCE,HsuCY:Chronickidneydiseaseandtherisksofdeath,cardiovascularevents,andhospitalization.NEnglJMed2004;351:1296–1305.[2]侯凡凡，馬志剛.中國(guó)五省市自治區(qū)慢性腎臟病患者心血管疾病的患病率調(diào)查.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(11):753-759.[3]ZhangL,WangF,WangL,etal.Preva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