動(dòng)物病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案表

附件1吉林省動(dòng)物病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案表實(shí)驗(yàn)室名稱：生物安全防護(hù)等級(jí)：設(shè)立單位（蓋章）：聯(lián)系電話：申請(qǐng)備案日期：吉林省畜牧業(yè)管理局制

填表須知1．使用計(jì)算機(jī)打印，字跡清楚，不得涂改。2．本申報(bào)書使用A4紙打印，填寫一份，附電子版（PDF格式）。3．必須有實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位蓋章和法人簽名，上級(jí)主管部門要簽署意見(jiàn)并加蓋公章。4．表格填寫完整，內(nèi)容詳實(shí)，按各實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況填寫，開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)和涉及的動(dòng)物病原微生物要與此表所填內(nèi)容一致。5.請(qǐng)將“□”用“■”替換表示確認(rèn)，其他標(biāo)記或符號(hào)無(wú)效。一、實(shí)驗(yàn)室基本信息實(shí)驗(yàn)室名稱單位名稱上級(jí)主管部門機(jī)構(gòu)屬性□科研院所□大專院?！醌F用生物制品生產(chǎn)企業(yè)□第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)社會(huì)統(tǒng)一代碼法定代表人通信地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話郵箱實(shí)驗(yàn)室用途（可多選）□科研□教學(xué)□檢測(cè)□診斷□生產(chǎn)□其他（請(qǐng)注明）實(shí)驗(yàn)室生物安全級(jí)別□BSL-1□BSL-2建設(shè)情況□新建□改建□擴(kuò)建□已建投入使用時(shí)間實(shí)驗(yàn)室面積(㎡)實(shí)驗(yàn)室人員（人）技術(shù)人員（人）二、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人姓名性別職務(wù)/職稱學(xué)歷/學(xué)位專業(yè)聯(lián)系電話三、實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)證明填寫實(shí)驗(yàn)室生物安全認(rèn)可、計(jì)量認(rèn)證等情況（如通過(guò)，請(qǐng)?zhí)峁┳C書號(hào)及有效期）。請(qǐng)附資質(zhì)證書復(fù)印件。實(shí)驗(yàn)室始建于年，占地面積平方米，現(xiàn)有工作人員名，其中管理人員名，技術(shù)人員名，生物安全柜臺(tái)；高壓滅菌器臺(tái)；污水處理裝置套；其它。實(shí)驗(yàn)室從事領(lǐng)域?yàn)椋簩?shí)驗(yàn)室所從事工作的簡(jiǎn)要描述：五、附表附表1：實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表附表2：實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)設(shè)備配置情況表附表3：實(shí)驗(yàn)活動(dòng)基本情況表附表4：實(shí)驗(yàn)室保存及使用菌毒種目錄附表5：申請(qǐng)或接受高致病性動(dòng)物病原微生物科研項(xiàng)目情況表附表6：實(shí)驗(yàn)室生物安全管理體系文件/制度目錄附表1實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表序號(hào)姓名性別學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱從事工作崗位工作年限培訓(xùn)情況123…附表2序號(hào)名稱數(shù)量生產(chǎn)廠家規(guī)格型號(hào)檢定/校準(zhǔn)周期購(gòu)置日期設(shè)備狀態(tài)123…實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)設(shè)備配置情況表生物安全防護(hù)設(shè)備：包括生物安全柜、壓力蒸汽滅菌器和個(gè)人防護(hù)用品等。附表3實(shí)驗(yàn)活動(dòng)基本情況表（1）序號(hào)動(dòng)物病原微生物名稱危害程度分類實(shí)驗(yàn)活動(dòng)所需實(shí)驗(yàn)室生物安全級(jí)別實(shí)驗(yàn)室級(jí)別生物安全柜類型工作性質(zhì)病原分離培養(yǎng)動(dòng)物感染實(shí)驗(yàn)未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料實(shí)驗(yàn)滅活材料實(shí)驗(yàn)123…1.“動(dòng)物病原微生物名稱”、“危害程度分類”、“實(shí)驗(yàn)室級(jí)別”參照“動(dòng)物病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全要求細(xì)則”(農(nóng)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號(hào))中分類填寫；2.“病原分離培養(yǎng)”、“動(dòng)物感染實(shí)驗(yàn)”、“未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料的實(shí)驗(yàn)”、“滅活材料的實(shí)驗(yàn)”對(duì)應(yīng)項(xiàng)中，參照“動(dòng)物病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全要求細(xì)則”(農(nóng)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號(hào))中分類。如是此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)就填“是”，否就填“否”；3.“生物安全柜類型：指生物安全柜分類編號(hào)，為I級(jí)、II級(jí)(A1、A2、B1、B2)和III級(jí)，如不使用生物安全柜填寫“不使用”；4.“工作性質(zhì)”按科研、教學(xué)、檢測(cè)、診斷、生產(chǎn)等分類填寫。實(shí)驗(yàn)活動(dòng)基本情況表（2）序號(hào)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)項(xiàng)目樣本類型試驗(yàn)方法檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）個(gè)人防護(hù)方式生物安全柜類型1布魯氏菌病抗體檢測(cè)血清平板凝集《動(dòng)物布魯氏菌病診斷技術(shù)》（GB/T18646-2018）帽子、口罩、手套、防護(hù)服23…1.“實(shí)驗(yàn)活動(dòng)項(xiàng)目”涉及動(dòng)物疫病病種的，參照“一、二、三類動(dòng)物疫病病種名錄”（農(nóng)業(yè)部公告第1125號(hào)）分類填寫；2.“樣本類型”血清、組織等；3.“個(gè)人防護(hù)方式”指實(shí)驗(yàn)室人員從事相應(yīng)檢測(cè)時(shí)所采取的個(gè)人防護(hù)裝備，主要包括帽子、口罩、手套、工作服；4.“生物安全柜類型”指生物安全柜分類編號(hào)，為=1\*ROMANI級(jí)、=2\*ROMANII級(jí)(A1、A2、B1、B2)和III級(jí)，如不使用生物安全柜填寫“不使用”。附表4序號(hào)菌毒種名稱危害程度分類數(shù)量保存方式用途保管責(zé)任人123…實(shí)驗(yàn)室保存及使用菌毒種目錄填表說(shuō)明：1.“菌毒種名稱”參照“動(dòng)物病原微生物分類名錄”（農(nóng)業(yè)部令第53號(hào)），具體到菌毒種株型號(hào)；2.“危害程度分類”參照“動(dòng)物病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全要求細(xì)則”中分類填寫；3.“用途”按科研、教學(xué)、生產(chǎn)等分類填寫。4.“保管責(zé)任人”應(yīng)填寫2人。附表5序號(hào)科研項(xiàng)目名稱類別年限依托單位名稱批準(zhǔn)部門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人合作單位名稱123…申請(qǐng)或接受高致病性動(dòng)物病原微生物科研項(xiàng)目情況表附表6實(shí)驗(yàn)室生物安全管理體系文件/制度目錄有□無(wú)□文件總數(shù):序號(hào)文件名稱123…實(shí)驗(yàn)室生物安全管理體系文件包括實(shí)驗(yàn)室生物安全管理手冊(cè)、生物安全手冊(cè)和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作程序等完整的管理體系文件。真實(shí)性聲明1、本實(shí)驗(yàn)室已完全理解并遵守《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》（GB19489-2008）和《獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室生物安全要求通則》(NY/T1948-2010)相關(guān)政策的規(guī)定；2、對(duì)備案材料所填寫的內(nèi)容和附件材料的真實(shí)性進(jìn)行了認(rèn)真審核，備案表以及附件中所提供的信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽字：年月日單位設(shè)立單位審核意見(jiàn)（蓋章）