病例書寫培訓(xùn)課件

PPT一起學(xué)習(xí)寫好病歷01020304主訴現(xiàn)病史診

斷范例目錄CONTENTS01主訴

患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。要簡明精練，不超過1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名。主訴主訴

1、癥狀不能太多，不要超過20個(gè)字，不必要的修飾詞應(yīng)省去。如：“發(fā)熱、腹瀉已2天”?！耙选笔强梢匀サ舻男揎椩~。

2、書寫時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯式。

統(tǒng)一選用阿拉伯式數(shù)字主要是由于國際數(shù)制的統(tǒng)一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。

3、詞語要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語

主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進(jìn)行性吞咽困難”。病人患急性細(xì)菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會(huì)又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

4、因兩組不同疾病的癥狀就診時(shí)分段書寫

不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其余疾病的癥狀和病史放在過去史寫。如果病人同時(shí)有兩種疾病都需要立即處理，兩組癥狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時(shí)誘發(fā)心絞痛發(fā)作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應(yīng)分兩段寫：高熱、咳嗽3天。發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年，加重3天。

5、要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)

好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。對(duì)于不善言談的病人，要經(jīng)過系統(tǒng)問診找出有價(jià)值的不適癥狀做主訴。不能僅僅依據(jù)病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫(yī)師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特征是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經(jīng)和其他癥狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部癥狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳后皰疹和耳痛，醫(yī)師認(rèn)真問診后應(yīng)將這一特征性的癥狀寫入主訴。有的主訴過于簡短，如“發(fā)熱2天”。發(fā)熱是眾多疾病共有的癥狀，要和相關(guān)的病癥連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點(diǎn)，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰2天或發(fā)熱、腹痛、腹瀉2天等。

6、描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致

主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體癥、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。在病歷檢查中，經(jīng)常看到主訴和現(xiàn)病史的部分內(nèi)容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現(xiàn)咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月?，F(xiàn)病史寫：半年前……。主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史不一致。

7、選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則

書寫主訴有很多原則，客觀和實(shí)事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀；體癥；診斷；異常檢查結(jié)果；醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)沒有癥狀，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月”。如果高血壓病確診后一直沒有癥狀，近期出現(xiàn)了頭暈，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月，經(jīng)常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經(jīng)常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經(jīng)手術(shù)切除后不做后續(xù)治療或后續(xù)治療已做完，出于保健需要，定期進(jìn)行住院復(fù)查，主訴寫明術(shù)式、時(shí)間、需求即可。如：“食管癌術(shù)后6月，要求住院復(fù)查”。8、其他關(guān)于主訴的書寫，還有一些基本要求，如標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，用詞用語，書寫技巧等。請(qǐng)教痔瘡的病歷主訴如何寫才最完美不能按內(nèi)\外\混合來寫主訴,這是醫(yī)生體查的結(jié)果,

應(yīng)按照病人的主要癥狀以脫出為主:反復(fù)便后肛門腫物脫出*年,加重*天.

出血為主:反復(fù)便后肛門出血*年,加重*天

脫出伴出血:反復(fù)便后肛門腫物脫出伴便血*年,加重*天.02現(xiàn)病史

①起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。

②主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。

③病情的發(fā)展與演變：起病后病情持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。

④伴隨癥狀：出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

⑤與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

⑥診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，藥物劑量及效果。

⑦一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。

⑧凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。

⑨若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。

⑩凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)?，F(xiàn)病史描述“無”的內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史。

消化系統(tǒng)：無納差、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血史。

內(nèi)分泌及代謝：無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變舉例案例一患者***，85歲，女性，因陣發(fā)性心悸16年，發(fā)作時(shí)伴胸痛，胸悶5年，加重伴悶喘1天入院。患者于1992年出現(xiàn)無明顯誘因的心慌，心跳有間歇感，心電圖示

“頻發(fā)房性早搏”，于2004年11月出現(xiàn)快速心房纖顫，本次發(fā)病持續(xù)20分鐘后伴明顯胸悶氣喘，煩躁不安。入院時(shí)：血壓81/50mmHg，心率158次/分，雙肺底可聞濕羅音，發(fā)作時(shí)心電圖為快速性房顫伴有V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST缺血性下移1.5mm，超聲心動(dòng)圖示左房52mm，EF40％。1．入院診斷冠心病穩(wěn)定性心絞痛心律失常心房纖顫心功能III級(jí)舉例案例二患者***，66歲，男性，因“發(fā)作性胸痛，胸悶30余天”入院?；颊哂谝粋€(gè)月前無明顯誘因每日清晨發(fā)作心前區(qū)痛，伴出汗，持續(xù)10～15分，口服硝酸甘油5分鐘左右可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體治療不詳。入院時(shí)血壓

150/90mmHg，心率70次/分。動(dòng)態(tài)心電圖顯示胸痛發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、

aVF導(dǎo)聯(lián)，ST明顯抬高，V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波高聳。既往無高血壓病，糖尿病病史，無家族性遺傳性病史。1．入院診斷：冠心病

不穩(wěn)定性心絞痛(變異性心絞痛）。舉例案例三患者***，76歲，男性，因“陣發(fā)性心慌，胸悶18月余，加重1天”入院?；颊?8月前因勞累而出現(xiàn)心慌，為心前區(qū)心跳雜亂不適感，并伴胸悶，無胸痛，頭痛，頭暈等癥狀，未治療，休息約2-3小時(shí)方緩解。之后心慌多次發(fā)作，多于勞累，情緒激動(dòng)后發(fā)作，每次持續(xù)半小時(shí)至1小時(shí)不等，休息一段時(shí)間可緩解。患者于2006年12月27日至2007年1月9日，曾診斷為“陳舊性前壁心肌梗死，快速房顫”在心內(nèi)科住院，給予抗凝抗栓、降壓、控制心室率、降低心肌耗氧和調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后堅(jiān)持服用藥物，一天前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心慌，并伴有胸悶，為心前區(qū)心跳雜亂感，無胸痛，頭痛，頭暈等，門診以“冠心病，陳舊性心肌梗死，持續(xù)性心房纖顫”收入院。患者既往有高血壓病史11年，最高190/115mmHg，服用藥物控制在130/70mmHg左右，于1988年和1996年兩次因“急性心肌梗死”入院，具體病變血管情況不詳。平時(shí)服用阿司匹林，單硝酸異山梨酯片，鹽酸曲美地嗪片，硝苯地平控釋片，酒石酸美托洛爾等藥物。前列腺增生病史7年，服用前列康治療，效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上，但未確診糖尿病。入院時(shí)血壓145/80mmHg,心室率90次/分。心電圖：心房纖顫。1．入院診斷：冠心病陳舊性前壁心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛心律失常持久性心房纖顫高血壓?。?級(jí)，極高危）前列腺增生2型糖尿病03診斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時(shí)既查不清病因、又難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名。

初步診斷

入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側(cè)。

入院診斷

住院后主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)。

修正診斷(包含入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷)

凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。（住院過程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對(duì)轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時(shí)于病程記錄中寫明其依據(jù)。）

醫(yī)師簽名或蓋章

在初步診斷的右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè),并以斜線相隔。04病例書寫規(guī)范2017年版第一章

基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。PPT模板下載：/moban/行業(yè)PPT模板：/hangye/節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/