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附件2 放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（公章）填寫單位名稱申請(qǐng)日期XXXX年XX月XX日安溪縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填寫說(shuō)明申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。

審核機(jī)關(guān)意見(jiàn)經(jīng)辦人(簽章)審核機(jī)關(guān)(蓋章)年月日衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查意見(jiàn)經(jīng)辦人(簽章)(蓋章)年月日發(fā)放許可證日期及編號(hào)日期：年月日

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