處方點評指南：糖皮質激素類藥物

糖皮質激素類藥物處方點評指南一、概述糖皮質激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？?。應用糖皮質激素要非常謹慎，正確、合理應用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質激素是由腎上腺皮質最中層束狀帶分泌的一種代謝調節(jié)激素。體內糖皮質激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質軸調節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotropinreleasinghormone,CRH)進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)的分泌，ACTH則可以促進皮質醇的分泌。反過來糖皮質激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對CRH和ACTH的分泌從而減少糖皮質激素的分泌，ACTH含量的增加也會抑制下丘腦分泌CRH，這是一個負反饋的過程，保證了體內糖皮質激素含量的平衡。內源性糖皮質激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時含量最低，清晨時含量最高。此外機體在應激狀態(tài)下，內源性糖皮質激素的分泌量會激增到平時的10倍左右。1.糖皮質激素的藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮作用、其他：（1）促進胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌；（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉化。2.糖皮質激素的適應證內分泌系統(tǒng)疾病、風濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病、嚴重感染或炎性反應、重癥患者（休克）、異體器官移植、過敏性疾病、神經系統(tǒng)損傷或病變、慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、點評依據《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《國家基本藥物目錄2009年版基層部分》中華人民共和國衛(wèi)生部三、實施方案1.抽樣標準：含有靜脈用或口服給予糖皮質激素類藥物的門診處方、住院醫(yī)囑2.抽樣頻率：1次/月3.抽樣時間：每月1日到月末4.抽樣方法：（1）住院醫(yī)囑由各科室指定一名醫(yī)師對本科室住院病人使用糖皮質激素的病歷進行全樣本專項點評（2）藥房調劑人員對不合理使用激素類藥物的門診處方進行干預、記錄，并匯總上報（3）各科室及藥房將當月點評結果于次月5日前交質控辦，質控辦據上報情況抽查核實點評的合理及準確性，并將結果上報至職能科室和反饋至各臨床科室5.點評方法：點評所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，參照《激素類藥物臨床使用指南》，按《糖皮質激素類藥物處方點評指南》要求內容點評。四、點評要點【點評標準】適應證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；重復給藥的；醫(yī)師超權限使用糖皮質激素的；其他用藥不適宜情況的?！军c評細則】適應證不適宜的；【點評細則】聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；【點評要點】同類藥物，相同作用機制的藥物合用；不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況；藥物配伍使用時，能發(fā)生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象等理化反應的；藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應；藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等；藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。不可與糖皮質激素類藥物聯(lián)用的藥物：⑴排鉀利尿藥：這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用，可導致嚴重的低血鉀，并且糖皮質激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應。⑵抗真菌藥：

兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質激素類藥物合用，會導致或加重低血鉀，使真菌病灶擴散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質激素在體內的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質激素在肝臟中的代謝，還有可能使內源性腎上腺皮質功能受到抑制，出現不良反應。⑶抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導劑，可促使糖皮質激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質激素類藥物藥效降低。⑷抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質激素合用，同樣會導致糖皮質激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導劑，也可使糖皮質激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質激素效力增強，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質激素可使甲硝唑從體內排泄加快，與肝藥酶有關。⑸解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮(zhèn)痛與糖皮質激素聯(lián)用，易導致消化性潰瘍等并發(fā)癥。糖皮質激素可使水楊酸鹽的消除加快，療效也降低，與對氨基乙芬合用，可增加對肝臟的毒性。⑹降糖藥：糖皮質激素可促進糖異生，減少外周組織對葡萄糖的攝取與利用，從而使血糖升高，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。⑺強心苷：糖皮質激素與強心苷聯(lián)用，能增加洋地黃毒性及心律失常的發(fā)生，其原因是糖皮質激素的水鈉潴留和排鉀作用而致。⑻蛋白質同化激素：如甲睪酮、比唑甲氫龍、達那唑、丙酸睪酮等，蛋白質同化激素與糖皮質激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，誘發(fā)或加重痤瘡?！军c評細則】重復給藥的；【點評要點】同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；含有相同主要成分的復方制劑聯(lián)用；藥理作用相同的藥物重復使用。【點評細則】醫(yī)師超權限使用糖皮質激素的；【點評要點】沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定；長程糖皮質激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調整可由內分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定；緊急情況下臨床醫(yī)