眼科病歷模版

1、眼科病歷模版三江萬山醫(yī)院眼科住院病歷病房號： 床號： 身份證號: 住院號：姓名性別年齡籍貫 省 市縣 街/鄉(xiāng) 號/村職業(yè)婚配民族入院日期 年 月 日工作單位病史采集日期 年 月 日現(xiàn)在住址病史敘述者聯(lián)系人 與患者關(guān)系可靠程度聯(lián)系人住址 電話藥物過敏史主訴: 現(xiàn)病史:既往史：平素全身健康狀況：良好 一般 較差 高血壓病史：無 有（ 年） 糖尿病史：無 有（ 年) 外傷史:無 有( ）傳染病史:無 有（ ) 手術(shù)史：無 有（ ) 藥物過敏史:無 有( ）預(yù)防接種史： 無 隨社會進(jìn)行個人史:文化程度（ ) 外地長期居住史：無 有( 年 ）疫區(qū)或疫水接觸史:無 有( ）嗜煙（無 有 時間 量 支日)嗜

2、酒(無 有 時間 量 ml/日)婚姻史：無 有 配偶身體狀況(體健 較差 疾病: ）月經(jīng)及生育史:月經(jīng)（ ）生育（ ） 無此項家族史：父母健康狀況:（ ）兄弟姐妹健康狀況（ ）子女健康狀況（ ）家族性遺傳疾病史:無 有 ( ）同類病史 無 有 體 格 檢查一般情況：體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmh 體重 kg 發(fā)育：正常 不良 超常 營養(yǎng)：良好 中等 不良 惡病質(zhì) 面容: 無病容 急性病容 慢性病容 表情:自然 痛苦 憂慮 恐懼 淡漠 興奮 體位：自動 被動 強(qiáng)迫 神志:清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 譫妄 配合檢查：合作 不合作皮膚粘膜:正常 潮紅 蒼白 紫紺 黃染 色素沉著 皮疹 皮

3、下出血 水腫 部位及特點： 淋巴結(jié): 全身淺表淋巴結(jié)無腫大 腫大（部位及特點： ）頭面頸部：頭顱：正常 畸形(部位及特點： ) 鼻:正常 異常(部位及特點: ) 扁桃體：無腫大 腫大 ( 側(cè)) 膿性分泌物：無 有 咽充血：無 有 口腔: 正常 異常甲狀腺：正常腫大 （ 側(cè)）胸部:胸廓：正常 異常 (桶胸 扁平胸) 肺：扣診：正常 異常（過清音 濁音 部位: ） 聽診：呼吸音正常 異常（干羅音 濕羅音 部位： ) 心：心率 次分 心律(齊 不齊） 雜音 無 有(性質(zhì) ）腹部： 外形:正常 異常（膨隆 舟狀） 腹肌緊張:無 有 包塊：無 有(部位及特點: ) 肝臟：未捫及 肋下 c 劍突下 cm

4、脾臟：未捫及 肋下 cm 腎區(qū)叩痛:無 有（ 側(cè))脊柱四肢:正常 畸形神經(jīng)系統(tǒng):生理反射：存在 消失 病理反射：未引出 引出專 科 檢 查眼別右眼左眼視力遠(yuǎn)光定位色覺紅（ )綠()藍(lán)( ）遠(yuǎn)光定位色覺紅（ ）綠（ ）藍(lán)( )近近矯矯眼瞼正常 紅腫 氣腫 皮下淤血 充血水腫 硬結(jié) 壓痛 下垂其它:正常 紅腫 氣腫 皮下淤血 充血水腫 硬結(jié) 壓痛 下垂其它:淚器淚點： 開放 狹窄閉塞 外翻 內(nèi)翻溢膿淚囊區(qū)： 正常皮膚壓痛 充血水腫瘺管 破裂 淚腺： 正常腫大(約 m質(zhì)軟、硬）其他:淚點： 開放 狹窄 閉塞外翻 內(nèi)翻 溢膿淚囊區(qū): 正常 皮膚壓痛 充血水腫 瘺管 破裂 淚腺:正常 腫大（約 mm質(zhì)軟

5、、硬)其他:結(jié)膜正常 充血（淺 深 混合)水腫 分泌物 出血：無 有（部位: ）其他：正常 充血(淺 深 混合)水腫 分泌物 出血:無 有（部位: )其他:鞏膜正常 黃染 充血 壓痛 隆起 結(jié)節(jié)其他:正常 黃染 充血 壓痛隆起 結(jié)節(jié)其他：角膜大小 知覺減退 消失 透明 混濁 浸潤 著色新生血管 穿孔 瘺 裂傷 mm異物 p：無 有（i ii ii)大小 知覺減退 消失 透明 混濁 浸潤 著色新生血管 穿孔 瘺 裂傷 異物 p:無 有(i ii iii）前房深度正常 深 淺 消失 閃光 （) 積血 積膿 異物 mm 部位 : 其他:深度正常 深 淺 消失閃光 ( ) 積血 積膿 異物 mm 部位

6、 ： 其他:虹膜紋理:清晰 不清晰萎縮：無 有(部位: ）色澤:正常 異常新生血管：無 有前粘連 后粘連 虹膜根部膨隆/離斷異物 mm紋理：清晰 不清晰萎縮：無 有(部位: )色澤:正常 異常新生血管:無 有前粘連 后粘連 虹膜根部膨隆離斷異物 m瞳孔mm 大小 圓形 梨形 d形 不規(guī)則 居中 移位 瞳孔緣缺痕 色素外翻殘膜 瞳孔反應(yīng) 正常 遲鈍 消失 大小 圓形 梨形 d形 不規(guī)則 居中 移位瞳孔緣缺痕 色素外翻 殘膜 瞳孔反應(yīng) 正常 遲鈍 消失 晶體透明 前囊著色 混濁部位：核 皮質(zhì)囊 混濁形態(tài)：點片 楔形 冠狀 膜狀全混 )脫位:全脫半脫 虹膜投影存在 消失 無晶體皮質(zhì)涌入前房 晶體嵌頓

7、 異物 透明 前囊著色 混濁部位: 核 皮質(zhì) 囊混濁形態(tài):點片楔形 冠狀 膜狀 全混 ）脫位：全脫 半脫 虹膜投影存在 消失 無晶體皮質(zhì)涌入前房 晶體嵌頓 異物 玻璃體透明 積血 積膿 混濁：（塵狀 絮狀 膜狀 液化 度混濁 積血 積膿 脫離 ）vr 無 有（ )透明 積血 積膿 混濁:（塵狀 絮狀 膜狀 液化 度混濁 積血 積膿 脫離 ）vr 無 有（ ）眼底視乳頭：正常 異常( )血管:正常 異常( ）黃斑:正常 異常（ ）視網(wǎng)膜:正常 水腫 出血 滲出 脫離 裂孔圖示：視乳頭:正常異常( ）血管:正常 異常（ ）黃斑:正常 異常( )視網(wǎng)膜：正常 水腫 出血 滲出 脫離 裂孔圖示:眼球位置、運(yùn)動飽滿 突出 內(nèi)陷 萎縮 隱眼缺如 震顫 內(nèi)斜 外斜垂直斜運(yùn)動自如 運(yùn)動障礙：向上